Stárnutí populace a jeho dopad na zdravotnictví. Díl IV – Senior v ordinacích revmatologů, ortopedů a diabetologů

Mezioborová konference Stárnutí populace a jeho dopad na zdravotnictví, nad níž převzal záštitu ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch, se konala v listopadu 2019. Pořadatelem byl Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) a hlavním partnerem společnost Philips. V předchozích třech dílech jsme vás průběžně seznamovali s názory Ministerstva zdravotnictví ČR, ÚZIS, geriatrů, onkologů, nefrologů a urologů. Konferencí provázel ředitel IPVZ MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA.

Biologická léčba autoimunitních revmatických onemocnění ve stáří

Ve stáří dochází k výrazným imunologickým změnám: k poklesu funkcí buněčné imunity, ke snížení proliferace naivních T lymfocytů, k oligoklonální expanzi paměťových T lymfocytů se ztrátou CD8+ a CD4+ buněk. Navíc T lymfocyty pacientů s revmatoidní artritidou (RA) procházejí předčasným stárnutím. Stimulací TNFα CD 28/CD4+ T lymfocyty získávají autoreaktivní a cytolytické schopnosti. Je zjevná zvýšená sekrece TNFα a IL‑6.

Prevalence revmatoidní artritidy u seniorů nad 65 let činí dvě až tři procenta, jedna třetina pacientů s revmatoidní artritidou je starší 60 let. Ve věku nad 65 let má RA závažnější průběh než u mladších pacientů s pozitivitou RF. Podle dotazníku HAQ dochází ve vyšším věku k závažnějšímu funkčnímu postižení. Bývá přítomno též více komorbidit, což je spojeno s polypragmazií a na druhou stranu se zhoršenou compliance.

Za komorbidity RA se považují jiné nemoci než spondylartritida, která se u chronických zánětlivých revmatických onemocnění (CIRD) vyskytuje častěji než u běžné populace. Nejčastější komorbidity jsou kardiovaskulární onemocnění, onemocnění ledvin, onemocnění plic, infekce, malignity, osteoporóza, deprese.

Možnosti imunoterapie revmatoidní artritidy

Zaměřená na TNFα

Biologické léky registrované v ČR pro léčbu revmatických onemocnění: adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab, certolizumab, rituximab, abatacept, tocilizumab a sarilumab (viz tabulku 1). Svá biosimilars mají infliximab, etanercept, adalimumab a rituximab.

Nejdéle jsou používány přípravky zaměřené proti TNFα. Jsou dostupná pozorování, jak se liší perzistence v léčbě a účinnost v čase u nemocných mladších 65 let a u pacientů nad 65 let. Metaanalýza čtyř randomizovaných klinických studií s etanerceptem potvrdila, že u starších dochází k signifikantnímu zlepšení aktivity onemocnění a funkčních schopností, bez dodatečných závažnějších bezpečnostních ohrožení oproti mladším. Srovnání účinnosti anti‑TNF seniorů a mladších v registrech Hodnocena byla data z registrů LOHREN (1 114 pacientů; 311 z nich > 65 roků), DREAM (730 pacientů; z toho 196 > 65 roků), SQOM (1 571 pacientů; 344 z nich > 65 roků), RABBIT a DANBIO s následujícími závěry:

Fakta založená na důkazech podporujících použití anti‑TNFα u starších pacientů s RA

• Existují důkazy klinické účinnosti s trvalým zlepšením kloubních symptomů a funkční kapacity a omezením rentgenové progrese.
• Ve srovnání s konvenčním užíváním DMARD není mnoho důkazů o zvýšeném riziku závažných infekcí.
• Je pozorováno mírné zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků a závažných infekcí vyskytujících se ve stejné míře u starších i mladších pacientů ve srovnání s kontrolami odpovídajícími věku.
• Prokázán byl příznivý vliv na kardiovaskulární onemocnění, včetně infarktu myokardu a srdečního selhání.
• Jsou důkazy o zvýšené hustotě kostního minerálu kyčlí a páteře u pacientů s RA léčených anti‑TNFα.
• Použití anti‑TNFα podporuje silně zvýšené riziko infekce při léčbě kortikosteroidy, které jsou u starších pacientů předepisovány častěji než anti‑TNFα látky.
• Anti‑TNFα léčba by měla být upřednostňována oproti konvenčním DMARDs u starších pacientů.

Fakta založená na důkazech proti použití anti‑TNFα látek u starších pacientů s RA

• Účinek anti‑TNFα léčby je u starších osob méně robustní. U starších pacientů je ve srovnání s mladšími pacienty pozorováno méně dobře reagujících pacientů s ACR70 nebo EULAR dobré odpovědi a méně dosažení klinické remise.
• Některé důkazy hovoří o zvýšeném absolutním riziku závažných infekčních epizod u starších pacientů s RA, u nichž je vyšší pravděpodobnost imunologických změn ve stárnutí se sníženými obrannými mechanismy.
• Obecně je pozorováno vyšší procento přerušení léčby kvůli nežádoucím účinkům u pacientů ve věku nad 65 let ve srovnání s mladšími pacienty.
• Může dojít k zhoršení srdečního selhání jako výsledku anti‑TNFα terapie u pacientů ve věku nad 65 let, zejména u vysokých dávek infliximabu.

Odděleně byla zkoumána účinnost a bezpečnost tocilizumabu u starších pacientů s RA ve srovnání s mladšími pacienty v několika studiích se závěrem:

• Účinnost a bezpečnost tofacitinibu u pacientů ve věku nad 65 let je podobná jako u mladších pacientů.
• Riziko závažných nežádoucích účinků (NÚ) a přerušení pro NÚ bylo vyšší u starších pacientů nezávisle na léčbě (i v placebo skupině).
• Nejsou důkazy o případném riziku tofacitinibu u starších pacientů pro herpes zoster.
• Zvýšené riziko závažných infekcí u starších pacientů s tofacitinibem vs. mladších je v souladu se zvýšeným výskytem infekcí viry zoster i při léčbě csDMARDs a bDMARDs u pacientů nad 65 let.

(Curtis JR. Clinical and Experimental Rheumatology, 2017;35:390–400)

Zaměřená na inhibici Janusových kináz

Další terapeutickou skupinou jsou inhibitory JAK: tofacitinib, baricitinib a upadacitinib. Na schválení čekají filgotinib a peficitinib.

Z analýzy údajů z dvou klinických studií fáze III s baricitinibem u pacientů s RA po vysazení csDMARDs (RA‑BUILD, RA‑BEAM) vyplynula podobná účinnost pro obě skupiny (ACR20/50/70, remise, LDA podle CDAI a SDAI). Ve skupině starších pacientů byl vyšší výskyt NÚ, závažných NÚ, přerušení pro NÚ v porovnaní s mladšími (i v placebo skupině). Incidence závažných infekcí byla ve skupině mladších porovnatelná mezi baricitinibem a placebem, ve skupině nad 65 let byla vyšší s baricitinibem vs. placebo. Účinnost a bezpečnost baricitinibu u starších pacientů nad 65 let je porovnatelná s mladšími. Z toho vyplývá, že věk by neměl být limitujícím faktorem aplikace biologické léčby, ale je nutný individuální přístup k pacientovi a vyhodnocení poměru benefit/riziko.

Osteoporotické zlomeniny, možnosti prevence a léčení

Stárnutí je fyziologický proces, který je spojen s celkovou involucí organismu. Nejmarkantnější změny jsou podmíněny hormonálně a z toho vyplývají pro ortopedii a traumatologii dva závažné stavy – osteoporóza a osteoartróza.

Osteoporóza je metabolický kostní proces charakterizovaný snížením množství kostní hmoty a deteriorací mikroarchitektury kostní tkáně, která má za následek zvýšenou fragilitu kosti a z toho plynoucí zvýšené riziko zlomeniny. Osteoporóza rovnoměrně postihuje jak organickou matrix, tak i obsah anorganických látek. Mezi rizikové faktory patří:

• nízká tělesná hmotnost, což je méně než 85 procent ideální hmotnosti nebo v absolutních číslech méně než 60 kg,
• čerstvý pokles hmotnosti,
• osobní a rodinná anamnéza zlomenin,
• kouření, alkoholové excesy, kofeinismus,
• bělošské etnikum se štíhlou postavou, hypermobilními klouby a jemnými vlasy,
• malnutrice, nízký příjem kalcia, dieta s vysokým podílem vlákniny, fosfátu nebo proteinů,
• sedavý způsob života,
• užívání některých léků (například kortikosteroidů),
• časná menopauza.

Epidemiologická data

Udává se, že přibližně 12 procent populace v Německu a v České republice trpí osteoporózou, přičemž v 60 letech je postiženo 25 procent žen, v 65 již 50 procent, v 70 letech 70 procent a v 80 letech rovných 100 procent. Do 75 let utrpí asi 30 procent populace osteoporotickou zlomeninu, většinou k ní dojde u pacientů, kteří nebyli nikdy vyšetřováni ani léčeni pro osteoporózu. Na standardních snímcích při fraktuře je poprvé zjištěn úbytek kostní tkáně, ale ten se projeví až při chybění 30–50 procent kostního minerálu. U lidí černošské rasy nebo u pacientů obézních se osteoporóza vyskytuje mnohem vzácněji.

Ve čtvrtém decenniu obsahuje lidská kostra největší množství kostní hmoty. Po 40. roce začíná sukcesivní, na věku závislý pokles množství kostní hmoty, které u žen vede ke ztrátě 35–40 procent kortikální a 55–60 procent spongiózní kosti. Muži ztrácejí jen asi dvě třetiny tohoto množství. Úbytek kortikální i spongiózní kosti mají bifázický průběh. V pátém deceniu dochází postupně k pomalému úbytku v množství 0,3 procenta u mužů a 0,5 procenta u žen ročně, tato rychlost se stále zvyšuje až do 70. roku, po které se opět zpomaluje. Kostní ztráta se akceleruje po menopauze, dosahuje dvou až tří procent ročně po dobu šesti až deseti let.

Příčinou vysoké mortality u zlomenin proximálního konce stehenní kosti u seniorů není osteoporóza, ale pokročilé involuční změny organismu. Ten se nedokáže vyrovnat s nadprahovou zátěží celého patofyziologického řetězce změn, který nazýváme zlomeninovou nemocí.

Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR vzrůstá počet zlomenin proximálního konce femuru ročně zhruba o deset procent a ročně je s diagnózou fraktury krčku stehenní kosti hospitalizováno více než 17 000 pacientů, z toho téměř 12 000 nad 70 let.

Až do 60 let jsou úrazem proximálního konce femuru postiženi častěji muži, což je dáno jejich převahou ve statistikách dopravních a pracovních úrazů.

Přesné epidemiologické údaje asi není možno zjistit, ale USA udává roční incidenci 1,5 milionu osteoporotických fraktur, z čehož asi jedna třetina připadá na zlomeniny proximálního femuru. Ve světě se ročně eviduje 17 milionů zlomenin krčku, skutečný výskyt však bude násobně vyšší. Na Slovensku vzrostla podle dr. Wendlové za posledních 20 let incidence zlomenin krčku femuru o 353 procent a 20–30 procent poraněných umírá do jednoho roku po zlomenině.

Strategie léčení osteoporotických fraktur

Důležitou roli v taktice ošetřování těchto zlomenin hraje časový faktor, tedy interval mezi úrazem a operací. Na tyto zlomeniny bylo pohlíženo jako na akutní traumatologické příhody, ale časový faktor nehraje zásadní roli. Operovat je nutné co nejdříve, ale po důkladné předoperační přípravě. Vysoký věk pacienta spolu s celou řadou interních nemocí často operaci nedovolí. V souboru pacientů ortopedické kliniky IPVZ Bulovka bylo 83,1 procenta akutně operováno. Jsou‑li pacienti operováni do 24 hodin od úrazu, je dosaženo dobrého výsledku v 90 procentech případů, což může být dáno tím, že jde o pacienty, kteří jsou okamžité operace schopni bez interní přípravy. U operací mezi 1.–4. dnem od úrazu klesá podíl dobrých výsledků na 70 procent, nad pět dnů přežívá pouze 50 procent zraněných.

Mortalita významně souvisí s předúrazovou aktivitou. Pacienti aktivní až do okamžiku úrazu mají až 90% naději na uzdravení. U pacientů, kteří byli již před úrazem částečně nebo úplně neschopni chůze, klesá naděje na uzdravení pod 50 procent a u 90 procent pacientů této skupiny se mobilita po zlomenině podstatně zhorší.

Následky zlomeniny proximálního femuru:

• nárust mortality v prvním roce po úrazu až o 30 procent,
• ztráta soběstačnosti původně nezávislých pacientů po zlomenině proximálního femuru (1/2 částečně závislých, 1/3 zcela závislých).

Zlomeniny proximálního femuru u starších pacientů jsou přes svou četnost a časté fatální následky poměrně málo exaktně sledovány. Existuje řada mýtů, domněnek a nepřesností, které se neustále tradují.

V části o léčbě jednotlivých typů fraktur krčku femuru bylo podrobně diskutováno o výhodách a nevýhodách jednotlivých postupů. Tyto detailní informace již přesahují rámec obecnějšího sdělení.

Diabetes mellitus a jeho léčba u seniorů

S věkem výrazně narůstá podíl případů diabetes mellitus (DM) v populaci – ve věku nad 70 let se DM vyskytuje u více než 30 procent obyvatel ČR. Nejvyšší nárůst věkově specifické prevalence diabetes mellitus je mezi 60. a 79. rokem, kdy se výskyt DM téměř trojnásobně zvyšuje.

Doporučené postupy léčby DM u starších pacientů byly v roce 2019 novelizovány (https://www.svl.cz/files/ files/Doporucene‑postupy/2017/DM‑u‑starsich‑pac‑2019. pdf).

K faktorům ovlivňujícím péči o seniory s diabetem patří všeobecná způsobilost (míra soběstačnosti), mentální schopnosti, funkční stav (schopnost pohybu, vizus…), medicínské faktory (přítomnost jiného závažného onemocnění, polypragmazie, přítomnost mikroa makrovaskulárních komplikací) a sociální zázemí.

Diagnostika a léčba diabetu u seniorů

Screening se provádí jednou ročně, kromě toho glykémii stanovujeme při každém nově vzniklém onemocnění (infekce, systémová a celková onemocnění, změny medikace apod.). Při nálezu klinických symptomů svědčících pro DM je u seniorů pro diagnózu dostatečné zjištění náhodné glykémie z kapilární krve, která je vyšší nebo rovna 11,1 mmol/l.

Cíle léčby seniora s diabetem jsou individuální (viz tabulky 2, 3).

Především je nutno dbát na dobrou kvalitu života (bez hypoglykémií) s cíli snížení celkové mortality a morbidity, snížení kardiovaskulární mortality a morbidity (cave srdeční selhání), redukce výskytu nádorových onemocnění, demence a deprese.

Specifickým diabetologickým cílem je prevence a léčba mikrovaskulárních komplikací a zpomalení progrese selhání β buněk.

Léčba diabetu

Základ režimových opatření spočívá v pravidelné fyzické aktivitě (aerobní chůze 30–40 minut denně, anaerobní – silový trénink). V dietních doporučeních je také nutné postupovat individuálně, nad 65 let klesá bazální metabolismus (o 500–800 kcal/den), důležité je dbát na dostatek bílkovin a tekutin.

Farmakoterapie hyperglykémie – přehled:

• ovlivnění účinku inzulinu: biguanidy (metformin), thiazolidindiony (pioglitazon),
• vstřebávání sacharidů z GIT: akarbóza,
• ovlivnění sekreční poruchy: deriváty sulfonylurey, nesulfonylureová sekretagoga (repaglinid), léčiva ovlivňující inkretinový systém (inkretinová mimetika – agonisté GLP‑1R, inhibitory DPP‑4– gliptiny), inzulin a analoga inzulinu,
• blokáda reabsorpce glukózy v ledvinách: glifloziny,
• antiobezitika (orlistat, liraglutid, naltrexon/ bupropion).

Metformin (MET) je kontraindikován u chronické renální insuficience – CKD 4. st. (eGFR pod 0,5 ml/s/1,73 m²), u CKD 3. st. (eGFR 0,5 až 1 ml/s/1,73 m²) se léčba MET nově nezahajuje, u již léčených nemocných se sníží dávka MET na 50 procent. U eGFR nad 1 ml/s/1,73 m² se podává MET bez omezení dávky. Podmínkou je kontrola kreatininu v séru a kontrola renálních funkcí minimálně jednou za rok u osob s normální eGFR a čtyřikrát za rok u osob s poruchou renálních funkcí.

Inkretiny jsou hormony stimulující intestinální inzulin. Jsou inaktivovány dipeptidyl peptidázou (DPP‑4). Jde o GLP‑1 (glukagonu podobný peptid 1) a GIP (na glukóze závislý inzulinotropní polypeptid). Současné léčebné strategie se snaží zpomalit inaktivaci GLP‑1 (gliptiny, perorální léky nezpůsobující hypoglykémie s výbornou snášenlivostí) a stimulovat inkretinové receptory (inkretinová mimetika/agonisté receptorů GLP‑1, subkutánní podání, nezpůsobují hypoglykémie, redukují hmotnost). Po zklamání, které přinesl rosiglitazon, je požadováno prokázání kardiovaskulární bezpečnosti antidiabetik. Agonisté receptorů pro GLP‑1 jsou z tohoto pohledu buď neutrální, nebo dokonce kardiovaskulární riziko snižují.

Glifloziny (inhibitory SGLT‑2, blokují zpětné vstřebávání glukózy v proximálním tubulu). Jde o perorální léky, nezpůsobují hypoglykémie, snižují krevní tlak.

Průlomová studie EMPA‑REG OUTCOME potvrdila, že empagliflozin snižuje tříbodový MACE (KV úmrtí, nefatální IM a cévní mozková příhoda) o 14 procent, redukuje riziko KV úmrtí o 38 procent, riziko hospitalizace pro srdeční selhání o 35 procent, riziko úmrtí ze všech příčin o 32 procent, riziko progrese renálního onemocnění o 39 procent. K nežádoucím účinkům však patří genitální a močové infekce, dehydratace, diabetická ketoacidóza, vyšší riziko nízkých amputací, osteoporotických fraktur a Fourniérova gangréna – nekrotizující fasciitida perinea. Mnoha nežádoucím účinkům lze předejít výběrem správného pacienta s posouzením všech komorbidit a komedikací. Je nutné dbát na správnou hydrataci, osobní hygienu, hlídat první známky ischémie dolních končetin a poučit pacienta o nutnosti sledovat výskyt ketolátek.

Geriatrický nemocný s diabetem je obvykle polymorbidní pacient s vysokým kardiovaskulárním rizikem, vyžadující individuální přístup. Mezi pravidelná vyšetření je třeba zařadit screening kognitivních poruch a deprese. Cíle léčby hyperglykémie jsou individuální (bez hypoglykémií). Lékem volby pro léčbu hyperglykémie u diabetu 2. typu (DM2) je metformin. U DM2 s vysokým kardiovaskulárním rizikem by do kombinace měl být použit empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, liraglutid či semaglutid. U DM2 se srdečním selháním či CKD (G3a) by součástí léčby měl být gliflozin (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin). Při inzulinové léčbě preferujeme inzulinová analoga s nižším rizikem hypoglykémií a jednoduché inzulinové režimy.

Zdroj: MT