Studie DELIVER zahání dlouholetou frustraci

Studie DELIVER byla asi nejsledovanějším sdělením letošního zasedání Evropské kardiologické společnosti v Barceloně. Redakce Medical Tribune bezprostředně po zveřejnění jejích závěrů hovořila přímo na kongresu ESC s jejím národním koordinátorem prof. MUDr. Janem Bělohlávkem, Ph.D., a s prof. MUDr. Filipem Málkem, Ph.D., předsedou České asociace pro srdeční selhání.

• Jedním z nejočekávanějších sdělení letošního kongresu ESC byla prezentace prvních závěrů studie DELIVER. Ta se zabývala účinností a bezpečností inhibitoru SGLT‑2 dapagliflozinu u nemocných se srdečním selháním s mírně sníženou nebo zachovanou ejekční frakcí. Vy jste byl národním koordinátorem studie. S jakými pocity jste si její výsledky vyslechl?

J. B.: Musím přiznat, že jsem tyto výsledky znal, i když jsem samozřejmě o nich nemohl mluvit dopředu. Podílel jsem na přípravě jejich publikace, která dnes simultánně vyšla v New England Journal of Medicine. Tyto závěry jsou očekávané, což je velmi dobře pro pacienty se srdečním selháním s mírně sníženou a zachovanou ejekční frakcí. Vyšly konzistentně jako předchozí studie s empagliflozinem, a sice tak, že došlo k téměř 20% snížení kombinovaného endpointu složeného z kardiovaskulárního úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání. Pozitivní efekt byl tažen opět tak, jak jsme očekávali, tedy snížením hospitalizací pro srdeční selhání. Nicméně trend byl naznačen i pro mortalitu, což je důležité. Rád bych zdůraznil, že studie zahrnula i skupiny pacientů, kteří v předchozích klinických hodnoceních nebyli, především pacienty, kteří měli zlepšenou ejekční frakci. Tato skupina byla dříve vyřazena. V tomto případě byli v hodnoceném souboru zařazeni nemocní v komplexním spektru zachované ejekční frakce. Ta studie vyšla velmi konzistentně ve všech předspecifikovaných skupinách pacientů, efekt inhibitoru SGLT‑2 byl jednoznačný a konzistentní. Jde o studii, která jasně změní léčbu pacientů se zachovanou ejekční frakcí. Umožní dostat do doporučení pro léčbu chronického srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí právě dapagliflozin jako druhý lék v této indikaci. Velmi brzy myslím uvidíme indikaci 1 A.

• Co na sekci Hot Lines věnované inhibitorům SGLT‑2 zaujalo vás jako předsedu České asociace pro srdeční selhání?

F. M.: Já bych asi pokračoval v tom, že kromě této studie DELIVER byly prezentovány výsledky společné analýzy DAPA‑HF a DELIVER, kde dapagliflozin ukázal velmi významný pokles jak primárního kombinovaného výsledku složeného z úmrtí z kardiovaskulárních příčin a hospitalizace pro srdeční selhání, a to bez ohledu na ejekční frakci, tak i mortalitní benefit. V sekci Hot Lines věnované inhibitorům SGLT‑2 byla zveřejněna metaanalýza studií DELIVER a EMPEROR‑Preserved, tedy pro pacienty s mírně sníženou a zachovanou ejekční frakcí. I tato práce prokazuje snížení primárního endpointu s hlavním dopadem na snížení rizika hospitalizací. Ty výsledky jsou velmi významné, protože pacientům s mírně sníženou nebo zachovanou ejekční frakcí jsme dosud neměli moc co nabídnout, přestože tato skupina představuje 50 procent pacientů se srdečním selháním. Vnímám to velmi pozitivně, tato data podle všeho změní guidelines pro léčbu srdečního selhání.

• Z léčby inhibitorem SGLT‑2 tedy profitují nemocní bez ohledu na ejekční frakci. Mění to něco na načasování této léčby? Nemohla by se podávat dříve?

J. B.: Myslím si, že ještě to takto úplně říct nelze. My v tuto chvíli máme jasnou evidenci pro to, že léčbu lze zahájit u ambulantních pacientů, kteří jsou ve stabilizovaném stavu. Je v plánu studie DAPA ACT HF‑TIMI 68, která bude hodnotit právě toto časné zahájení léčby u pacientů se srdečním selháním při hospitalizaci, takže pro akutní dekompenzace. Tato studie mimochodem také bude probíhat v České republice.

Také spíše opatrně je třeba se podívat na pacienty, kteří mají de novo srdeční selhání. Takže přece jenom ta data ještě potřebují doplnit. Ještě bych rád zmínil, že kromě publikované metaanalýzy dvou studií s empagliflozinem a s dapagliflozinem jsme se zde mohli seznámit s poolovanými analýzami všech studií dohromady, včetně studie se sotagliflozinem. V nich máme evidenci na více než 20 000 pacientů a všechno vychází velmi konzistentně. Myslím si tedy, že v tuto chvíli robustnost dat, která máme pro léčbu inhibitory SGLT‑2 u pacientů se srdečním selháním, je obrovská, což dokumentuje i fakt, že dnes bylo simultánně s kongresem ve významných časopisech publikováno jedenáct prací, které se týkají této problematiky. Těším se, až se na ně podíváme blíže.

• Jak hodnotíte dostupnost gliflozinů pro nemocné se srdečním selháním v reálné české praxi?

F. M.: V současné době máme schválenou jak indikaci, tak úhradu pro dapagliflozin a empagliflozin pro sníženou ejekční frakci, pro mírně sníženou a zachovanou frakci je zatím schválen jen empagliflozin. Očekáváme, že i na základě výsledků studie DELIVER bude schválena indikace – a doufáme, že i úhrada – pro dapagliflozin. Musíme samozřejmě počkat na další kroky.

• Víme už něco o tom, jak velký podíl českých pacientů se srdečním selháním je takto léčen? Ke kolika z nich se tato léčba skutečně dostává?

F. M.: To nedokážu odhadnout. My se samozřejmě snažíme zahájit léčbu u co největšího počtu pacientů, kteří mají indikaci u srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí, ale chce to čas. Data samozřejmě ukázala, že taková léčba by měla být zahájena co nejdříve, protože benefit inhibice SGLT‑2 nastupuje už v řádu prvního měsíce.

• V souvislosti s bezpečností léčby glifloziny se hovořilo o urogenitálních infekcích. Jak velký je to problém v běžném klinickém životě?

F. M.: Tyto infekce se vyskytnout můžou, ale pokud pacienty poučíme, jak správně léky používat, můžeme toto riziko významně snížit, a to až na úroveň placeba. To se ukázalo i ve studii DELIVER. U nediabetiků je tento problém spojený s navozenou glykosurií menší než u diabetických pacientů. Přestože mají navozenou glykosurii, mají menší frekvenci těchto infekcí, ale jde o to, poučit pacienty. Hlavně na začátku léčby je důležité si pacienty zvát častěji a zajistit, aby léčbu tolerovali.

• Předpokládáte tedy, že příští evropské guidelines pro srdeční selhání budou už toto rozšíření indikace inhibitorů SGLT‑2 obsahovat?

F. M.: Určitě. Já si myslím, že záhy bude i update aktuálních guidelines, protože ty vyšly v loňském roce. Nepředpokládám tedy, že by nové guidelines byly v tomto nebo příštím roce, ale určitě bude aktualizace, která nová data zohlední. V letošních amerických doporučených postupech se již inhibice SGLT‑2 v léčbě srdečního selhání s mírně sníženou ejekční frakcí objevila.

J. B.: Po léta jsme pociťovali frustraci z toho, že jsme neměli léčbu pro pacienty se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí. Tato frustrace teď pominula. Nyní už je k dispozici u inhibitorů SGLT‑2 opravdu robustní evidence, že konečně v této indikaci máme účinnou léčbu. Některé ze souběžných publikací velmi pravděpodobně ukáží i na dobrý efekt diuretik u těchto pacientů. To klinicky samozřejmě mnoho let víme, ale jasná randomizovaná evidence na to nebyla. Léčba srdečního selhání se tedy zásadním způsobem posunula a já jsem zvědav, jak rychle se tato léčba dostane do praxe. Ještě musíme vyčkat na nové guidelines a na regulační autority, ale doufáme, že to bude co nejrychleji.