Přeskočit na obsah

Studie odhalila značné rozdíly v předepisování doporučených léků na HFrEF

A7 shutterstock_177026846
Foto: Shutterstock

Léčba srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) zlepšuje přežití, ale často je nedostatečně využívána anebo je poddávkována. Rozsáhlá studie REPORT‑HF ze 44 zemí ukazuje, že u žen a pacientů bez zdravotního pojištění nebo v zemích s nižším a středním příjmem bylo po hospitalizaci pro akutní srdeční selhání nejméně pravděpodobné, že dostanou doporučenou terapii nebo cílové dávky léků. Nedostatečné užívání léků a nedodržení cílové dávky bylo spojeno se zvýšenou jednoroční úmrtností bez ohledu na ekonomickou úroveň země. Tato analýza zdůrazňuje potřebu lepšího přístupu k lékům a lékařské péči, aby se snížily mezinárodní rozdíly ve výsledcích léčby.

Jak uvádějí autoři studie, srdeční selhání (SS) je globální výzvou, přičemž země s nižšími středními příjmy (LMIC) nesou velkou část zátěže. Léčba HFrEF zlepšuje přežití, ale je často nedostatečně využívána, přičemž významný vliv na užívání léčivých přípravků mohou mít právě ekonomické faktory. Navzdory pokroku v péči mají pacienti nedávno hospitalizovaní pro SS stále vysokou úmrtnost. Pokyny pro praxi založené na důkazech doporučují, aby pacienti s HFrEF byli léčeni inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI) nebo blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (ARB), betablokátory a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA). Včasné zahájení terapie těmito doporučenými léky po hospitalizaci pro SS zlepšuje výsledky. Jak se ale ukázalo, mnoho pacientů s HFrEF nedostává tyto život zachraňující léky vůbec nebo je dostávají pouze v nižších než doporučených cílových dávkách (GRTD).

„Již dříve jsme upozornili, že úmrtnost po propuštění byla podstatně horší u pacientů s HFrEF v zemích LMIC. Nebylo ale jasné, zda toto zjištění odráží rozdíly v charakteristikách pacienta, kvalitě propouštěcí péče, nebo přístupu k doporučené lékařské terapii. Zprávy ze západní Evropy a Spojených států naznačovaly, že méně než 20 procent pacientů s HFrEF je na doporučených dávkách ACEI/ARB, betablokátorů a MRA. Navíc v LMIC v Asii existuje značné nedostatečné využití doporučené lékařské terapie,“ uvádějí autoři analýzy.

Cílem této analýzy proto bylo posoudit:

  • vzorce předepisování doporučené léčby při propuštění a šestiměsíčním sledování u pacientů se SS;
  • faktory spojené s užíváním léčby v zemích na různých hospodářských úrovních;
  • souvislost předepisování léků s 12měsíční úmrtností.

Prospektivní studie REPORT‑HF hodnotila míru předepisování a dávky inhibitorů renin‑angiotensinového systému (RAS), betablokátorů a MRA při propuštění a šestiměsíčním sledování u 8 669 pacientů s HFrEF (1 458 ze zemí s nízkými, 3 363 ze středními a 3 848 ze zemí s vysokými příjmy) hospitalizovaných pro akutní SS ve 44 zemích. Zkoumány byly i determinanty doporučených léčebných postupů a jejich souvislost s roční mortalitou. Následné informace od účastníků studie byly shromážděny prostřednictvím telefonického rozhovoru v 6. a 12. měsíci, pokud nebyla plánována pravidelná následná návštěva v ordinaci rutinní péče. Data byla doplněna z národních databází, pokud byly k dispozici, kde místní vyšetřovatelé zjistili příčinu smrti a klasifikovali ji jako kardiovaskulární (KV), non‑KV nebo neznámou.

Během období studie mezi 23. červencem 2014 a 24. březnem 2017 bylo zařazeno 18 553 pacientů se SS, včetně 8 904 s HFrEF, z nichž 8 669 přežilo propuštění. Medián věku populace byl 64 let (25.–75. percentil 55–74 let) a 72 procent byli muži. Ve srovnání s pacienty ze zemí s vysokými příjmy byli pacienti ze zemí s nízkými příjmy mladší (medián věku 60 vs. 67 let), častěji nebělošského etnika a častěji měli nově vzniklé SS než pacienti ze zemí s vysokými příjmy. Celkem 12 procent pacientů ze zemí s nízkými příjmy bylo v třídě NYHA III/IV při propuštění ve srovnání s 15 procenty pacientů v zemích s vysokými příjmy. Pacienti ze zemí s nízkými příjmy měli nižší známou zátěž komorbidit, s výjimkou diabetu, který byl častější v zemích s nízkými příjmy (44 %) než v zemích s vysokými příjmy (37 %).

Důsledky nedodržování doporučení

Farmakologická léčba je základním kamenem léčby HFrEF. Přesto, jak se ukazuje, jsou účinné doporučené léky na SS celosvětově nedostatečně využívány a bývají poddávkovány. Jak výsledky studie upozorňují, celkem 1 819 (22 %) pacientů zemřelo během prvního roku. Míra úmrtnosti po roce byla vyšší u pacientů ze zemí s nízkými příjmy (25 %) ve srovnání se zeměmi s vysokými příjmy (19 %, p < 0,001). Pacienti, kteří při propuštění neužívali žádnou ze tří doporučených tříd léků, měli větší pravděpodobnost úmrtí (31 %) ve srovnání s pacienty užívajícími alespoň jeden lék (21 %).

Zjištění doplňují předchozí regionální studie, které vyhodnocují předepisování léků a uptitraci ve více regionech současně. Navzdory jasným přínosům pro přežití i tyto studie prokázaly neoptimální předepisování doporučených léků u pacientů se SS. „Naše výsledky rozšiřují tato dřívější zjištění několika důležitými způsoby, a to zahrnutím globálního současného zastoupení velkého počtu zemí, včetně mnoha kategorizovaných jako nízkopříjmové, a dále údaji o lécích a titraci v různých časových bodech terapie a konečně podrobnými údaji o pacientech, o plánovaných následných návštěvách a pojistném krytí,“ uvádějí autoři studie.

Podle registru CHAMP‑HF byla v západní Evropě pouze asi polovina pacientů s HFrEF na ≥ 50 % GRTD u ACEI/ARB a 40 procent u betablokátorů, ve Spojených státech bylo 23 procent pacientů na ≥ 50 % GRTD pro ACEI/ARB a 36 procent pro betablokátory. Podle aktuálních údajů z registru QUALIFY byla míra předepisování ACEI/ARB (87 %) a betablokátorů (87 %) vyšší než v předchozím výzkumu. Tato studie však zahrnovala převážně pacienty ze zemí s vysokými příjmy a vyloučeni byli pacienti s hospitalizací pro SS v předchozích šesti měsících.

Data ze studie REPORT‑HF ukazují, že např. použití a dávky MRA byly vyšší v mnoha regionech s nižšími příjmy, což bylo pravděpodobně způsobeno nízkými náklady na spironolakton a strategiemi podporujícími jeho používání. Například použití MRA v Číně bylo ve studii obzvláště vysoké, což lze připsat celostátnímu programu hodnocení kvality sledujícímu použití spironolaktonu během hospitalizace nebo léčby koexistující hypertenze. K dalším zjištěním patří, že návštěva praktického lékaře nebo kardiologa po propuštění byla nezávislým prediktorem užívání léků po šesti měsících po propuštění, což zdůraznilo zásadní roli, kterou mohou lékaři mimo kardiologii hrát při zahájení léčby SS.

Kromě úrovně příjmů země existovala značná geografická heterogenita. Například užívání léků a dávky většiny farmakoterapeutických tříd byly nižší v zemích jihovýchodní Asie a západního Pacifiku ve srovnání se zeměmi západní Evropy nebo Severní Ameriky. Atlas Asociace pro srdeční selhání ESC nedávno upozornil na významnou regionální heterogenitu užívání léků, a to i v rámci Evropy. Regiony s vyššími příjmy v Evropě měly více specializovaných center SS a úplnější úhradu lékařské terapie řízené pokyny (GDMT), zejména ARNI, než regiony se středními příjmy. Tyto předchozí údaje naznačovaly, že úhrada může být důležitým faktorem při určování využití GDMT.

Analýza REPORT‑HF zdůrazňuje potřebu lepší implementace léků založených na důkazech pro pacienty se SS po celém světě a je doplněna o tři hlavní zjištění:

  • V zemích s nízkými příjmy více dochází k nedostatečné léčbě pacientů se SS než u pacientů ze zemí s vysokými příjmy.
  • Nedostatečné využívání a dílčí cílové dávkování jsou obzvláště časté u žen a pacientů bez zdravotního pojištění. Šest měsíců po propuštění – což je vhodný časový rámec pro zajištění stability a zahájení a titraci ACEI/ARB/ARNI, betablokátorů a MRA na cílovou dávku nebo maximálně tolerovanou dávku – téměř devět procent pacientů nedostalo žádné doporučené farmakologické látky navzdory jasným doporučením.
  • Nedostatečné užívání léků a cílových dávek bylo spojeno se zvýšenou úmrtností. Podle dat z REPORT‑HF jedna pětina žen v zemích s nízkými příjmy neužívala po šesti měsících po propuštění žádný ze tří základních léků modifikujících onemocnění.

Jak autoři uvádějí, jedná se o první studii, která ukazuje na nedostatečné užívání a podcílové dávkování život zachraňujících léků na SS v zemích s nízkými příjmy v globálním registru s širokým zastoupením a která zdůrazňuje potřebu cílených intervencí v oblasti veřejného zdraví ke zvýšení kvality péče a předepisování doporučené léčby u SS.

REPORT‑HF však nebyl randomizovanou studií, a proto by výsledky měly být interpretovány s opatrností. „Například jsme nehodnotili přínos pro přežití u MRA. Pacienti s horší třídou NYHA a delší délkou pobytu měli větší pravděpodobnost, že jim bude předepsán MRA. Přínosy MRA pro pacienty s HFrEF jsou dobře prokázány v randomizovaných studiích. Analýzy REPORT‑HF by proto neměly být používány k určení rozhodnutí o léčbě pro jednotlivé pacienty. Observační údaje mohou být použity k posouzení výsledků spojených s léčbou, ale k určení odpovědi na léčbu jsou vyžadovány randomizované studie. Naše výsledky však zdůrazňují příležitost zahájit léčbu SS před propuštěním, upozorňují na důležitost odpovídajícího plánování propuštění a potřebu následného sledování někým s odpovídajícími odbornými znalostmi,“ zdůrazňují autoři.

Jak uzavírají, u pacientů s HFrEF v LMIC je méně pravděpodobné, že budou dostávat doporučené léky v cílových dávkách. Lepší přístup k lékům a lékařské péči by mohl snížit mezinárodní rozdíly ve výsledcích. Pouze 37 procent pacientů při propuštění a 34 procent přeživších po šesti měsících užívalo všechny tři skupiny léků, s nižším podílem v LMIC než v zemích s vysokými příjmy (19 vs. 41 % při propuštění a 15 vs. 37 % po 6 měsících). Ženy a pacienti bez zdravotního pojištění nebo z LMIC nebo bez plánovaného lékařského sledování do šesti měsíců od propuštění měli nejmenší pravděpodobnost, že budou na doporučené lékařské terapii v cílových dávkách. Navíc u pacientů ze zemí s nízkými příjmy byla nižší pravděpodobnost, že budou na minimálně 50procentním užívání doporučených dávek ACEI/ARB/ARNI (22 vs. 28 % v zemích s vysokými příjmy) a betablokátorů (7 vs. 32 % v zemích s vysokými příjmy), ale byli častěji na GRTD pro MRA (14 vs. 9 % u osob s vysokými příjmy). Přitom užívání ≥ 50 procent GRTD inhibitorů RAS a betablokátorů bylo nezávisle spojeno s lepším přežitím po dobu jednoho roku, bez ohledu na úroveň příjmů země.

Zdroj: European Heart Journal, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac103

Sdílejte článek

Doporučené

Kolibříci šíří osvětu o alopecii

24. 1. 2023

V České republice vznikla relativně nedávno organizace, která usiluje o osvětu široké veřejnosti o alopecii. Snaží se tak podpořit tisíce lidí, kteří…