Telemedicína a léčba diabetu: co již víme a co můžeme očekávat?
V tomto článku shrnujeme aktuální poznatky o využití telemedicíny v léčbě diabetu a diskutujeme perspektivy využití tohoto přístupu v podmínkách České republiky.
Diabetes 2. typu se v České republice vyskytuje u více než 8 % populace a jeho výskyt stále stoupá. Navíc se předpokládá, že v populaci existuje i významná část dosud nediagnostikovaných diabetiků. Spolu s rostoucí prevalencí diabetu se také zvyšuje výskyt jeho chronických komplikací, a to jak makroangiopatických (infarkt myokardu, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin), tak mikroangiopatických (diabetické onemocnění ledvin, diabetická neuropatie a retinopatie). S rostoucí prevalencí diabetu a jeho komplikací se také výrazně zvyšují celkové náklady na léčbu diabetiků. Rozložení nákladů na léčbu těchto pacientů dobře dokumentují čísla z USA (podobně přesné údaje bohužel v ČR nemáme k dispozici). V roce 2012 bylo v USA celkem 22,3 milionu diagnostikovaných diabetiků, což představuje asi 7 % populace. Celkové náklady na jejich léčbu představovaly 245 miliard dolarů, z toho 176 miliard přímých zdravotních nákladů a 69 miliard nepřímých nákladů plynoucích ze snížené produktivity. Největší část přímých nákladů připadala na léčbu za hospitalizace (43 % celkových přímých nákladů), předepsané léky na léčbu komplikací diabetu (18 %), antidiabetické léky a pomůcky (12 %), platby za návštěvy u lékaře (9 %) a platby za pobyty v domech s pečovatelskou službou a podobných zařízeních (8 %). Náklady na léčbu diabetiků byly v průměru 2,3krát vyšší než náklady na léčbu pacientů bez diabetu. Nepřímé náklady zahrnovaly nepřítomnost v práci (5 miliard), sníženou produktivitu práce (23,5 miliardy), nemožnost pracovat v důsledku komplikací a omezení způsobených diabetem (21,6 miliardy) a snížení produktivní kapacity v důsledku časné mortality (18,5 miliardy).
Z tohoto výčtu vyplývá, že hlavní část nákladů jde na vrub léčby chronických komplikací diabetu. Počet diabetických komplikací by mohl být podstatně snížen časnější diagnostikou diabetu a jeho lepší kompenzací již bezprostředně po diagnóze. Z dokončených studií zaměřených na vliv těsné kompenzace u pacientů s různou délkou trvání diabetu je zřejmé, že těsnou kompenzací časně po diagnóze můžeme zřejmě snížit výskyt jak makroangiopatických, tak i mikroangiopatických komplikací. Naopak u pacientů s delší anamnézou neuspokojivě kompenzovaného diabetu těsnou kompenzací snížíme zřejmě převážně výskyt a progresi mikroangiopatických komplikací, zatímco makroangiopatické komplikace již tímto přístupem zřejmě zásadněji neovlivníme. Naopak u pacientů s delší anamnézou diabetu a již přítomnými komplikacemi může příliš těsná kompenzace zvýšit riziko komplikací, a to především hypoglykémie. Jak ukázaly výsledky rozsáhlé americké studie ACCORD, snaha o těsnou kompenzaci „za každou cenu“ signifikantně zvýšila mortalitu diabetiků s delším trváním onemocnění a s přítomností komplikací. Přestože přímou souvislost zvýšené mortality s hypoglykémií se v rámci studie ACCORD nepodařilo prokázat, je velmi pravděpodobné, že zvýšený výskyt hypoglykémie byl přinejmenším za část úmrtí v intenzivně léčené skupině odpovědný. Zajímavým zjištěním studie ACCORD byl také fakt, že nejvyšší riziko mortality bylo mezi intenzivně léčenými pacienty s vysokým glykovaným hemoglobinem špatně reagujícími na léčbu. K celkovému snížení rizika je kromě uspokojivé kompenzace diabetu nezbytné též účinně léčit i další přidružená onemocnění, především arteriální hypertenzi a dyslipidémii. Výborným příkladem účinnosti takového přístupu je dánská studie STENO, kde intenzivní kombinovaná intervence všech rizikových faktorů vedla k významnému snížení mortality.
Zatímco nutné předpoklady pro snížení nákladů na léčbu diabetiků jsou zjevné, v praxi tento přístup nejsme schopni dostatečně často uplatnit. Vzhledem k vysokému počtu diabetiků je značná část z těchto pacientů v časných stadiích léčena praktickými lékaři, kteří mnohdy nemají dostatek času ani optimální podmínky k edukaci těchto pacientů. Dalším významným omezením praktických lékařů ve vztahu k terapii diabetu je nemožnost předepisovat nejmodernější antidiabetika s nejvýhodnějším terapeutickým a bezpečnostním profilem (např. gliptiny či GLP‑1 agonisty). Péče u diabetologů je obecně více nákladná a zdravotní systémy (včetně českého) se snaží tuto péči zejména u pacientů v iniciálních stadiích onemocnění spíše omezovat. Kromě adekvátní farmakoterapie a její včasné intenzifikace je nesmírně důležitou součástí léčebného procesu také motivace a compliance pacienta nejen k pravidelnému užívání léků, ale i k dodržování dietních a režimových opatření. Compliance je typicky nejlepší v časných stadiích po diagnóze diabetu, zatímco s jeho delším trváním dochází postupně k jejímu snižování. Jednou ze zásadních výhod v rámci výše zmiňované studie STENO byl právě fakt, že kontakt nejen s diabetology, ale i s nutričními terapeuty a specialisty na fyzickou aktivitu byl podstatně častější než v podmínkách běžné klinické praxe.
Jaké možnosti ke zlepšení současného stavu se tedy při stále omezeném množství finančních prostředků nabízejí?
Vzhledem k omezeným prostředkům, které jsou na léčbu diabetu k dispozici, nabývají na důležitosti další možnosti, které by mohly zlepšit kompenzaci diabetu a motivaci pacientů. Právě telemedicína je jedním z přístupů, který by mohl ke zlepšení léčby diabetu významnou měrou přispět. V tomto článku shrnujeme aktuální poznatky o využití telemedicíny v léčbě diabetu a diskutujeme perspektivy využití tohoto přístupu v podmínkách České republiky.
Co je telemedicína?
Nové technologické možnosti postupně vedou ke zkracování délky hospitalizace diabetiků a v řadě případů umožňují i zvládnutí řady komplikovaných situací i v domácích podmínkách bez nutnosti hospitalizace. V těchto případech je využíváno především systémů poskytovatelů zdravotní péče v domácích podmínkách. Využití telemedicíny umožňuje poskytování zdravotní péče bez nutnosti nebo s omezením počtu fyzických návštěv poskytovatele zdravotní péče u pacienta pomocí vzdáleného propojení pacienta s poskytovatelem zdravotní péče. Primárním cílem telemedicíny není nahradit nutný osobní kontakt lékaře či zdravotní sestry s pacientem, ale spíše zvýšit a zlepšit kvalitu zdravotní péče.
Domácí telemedicínu můžeme rozdělit do dvou základních podtypů, které se v praxi mohou dosti často kombinovat: domácí telemonitoring a telefonická podpora.
Domácí telemonitoring je podle Americké asociace telemedicíny definován jako zdravotní péče, která probíhá mezi pacientovým bydlištěm a poskytovatelem zdravotní péče bez přímého osobního kontaktu. Telemonitoring může být dále rozdělen na synchronní (interakce v reálném čase) a asynchronní (neprobíhající v reálném čase). Synchronní přístup využívá ke kontaktu pacienta s poskytovatelem zdravotní péče telekomunikačních a informačních technologií (audiokonference, videokonference). V případě asynchronního přístupu má lékař nebo zdravotní sestra k dispozici retrospektivní data pacienta přenesená pomocí internetových či mobilních sítí, která pak může využívat k úpravě léčby. Telefonická podpora je přístup, kdy poskytovatel zdravotní péče dává pacientovi doporučení, případně upravuje jeho léčbu pomocí telefonického kontaktu.
Příklady využití telemedicíny při léčbě srdečního selhání a chronické obstrukční plicní nemoci
Jednou z oblastí, kde je telemedicína v poslední době stále více využívána, je léčba pacientů se srdečním selháním. Například ve studii DIAL2 bylo přes 1 500 pacientů se srdečním selháním (třídy II–III dle NYHA) randomizováno do skupiny, kde byla dávka diuretika upravována po telefonické konzultaci se sestrou, a kontrolní skupiny, kde byly dávky upravovány jen při kontrolách v ambulanci. V intervenované skupině došlo k signifikantnímu snížení počtu rehospitalizací. Pozitivní výsledky stran snížení mortality i počtu hospitalizací byly u pacientů se srdečním selháním potvrzeny i v nedávno publikované metaanalýze.
Podstatně rozpornější výsledky jsou ve využití telemonitoringu u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí, kde sice některé studie prokázaly přínos, ale například nedávno publikovaná britská randomizovaná studie a též recentní metaanalýza tento přínos nepotvrdily.
Studie s použitím telemedicíny u diabetiků 1. a 2. typu
Na téma využití telemedicíny u diabetiků byla publikována řada přehledných článků a metaanalýz. Lze konstatovat, že většina prací se přiklání k prospěšnosti využití tohoto přístupu u pacientů s diabetem. Studie se však často rozcházejí v míře pozitivního ovlivnění kompenzace diabetu či dalších parametrů. Lze také najít studie, které pozitivní vliv telemedicíny u diabetiků neprokázaly. Jednoznačné posouzení přínosu telemedicíny v diabetologii komplikuje také nízká kvalita některých studií (chybějící randomizace, malý počet pacientů atp.).
Kvalitně provedenou studií s využitím telemedicíny u diabetiků je francouzská studie TeleDiab 1, jejíž výsledky byly publikovány v časopise Diabetes Care. V této studii byli neuspokojivě kompenzovaní diabetici 1. typu randomizováni buď do kontrolní skupiny (s návštěvami u diabetologa každé tři měsíce), nebo k používání smartphonu se softwarem Diabeo doporučujícím dávky inzulinu, a to v kombinaci buď s pravidelnou telefonickou podporou ve dvoutýdenních intervalech, nebo s návštěvami u diabetologa každé tři měsíce. Po šesti měsících byl glykovaný hemoglobin u skupiny s Diabeo s telefonickou podporou o 0,91 % nižší než u kontrolní skupiny, zatímco u skupiny s Diabeo s návštěvami u lékaře byl ve srovnání s kontrolní skupinou nižší o 0,67 %. Výskyt hypoglykémií nebo hospitalizací se mezi skupinami signifikantně nelišil. V navazující subanalýze této studie se autoři zaměřili na otázku, která z telemedicínských komponent (využívání softwaru k dávkování inzulinu či telefonická podpora) byla zásadní pro vliv na zlepšení kompenzace. Pacienti byli v rámci této analýzy rozděleni podle toho, zda software využívali často nebo méně často. Ukázalo se, že největšího zlepšení bylo dosaženo u pacientů s častým využíváním softwaru. Kompenzace se však zlepšila i u nemocných, kteří software využívali méně často. Z výsledků autoři vyvozují, že telefonická podpora je velmi důležitou součástí pozitivního efektu tohoto telemedicínského přístupu. V americké studii DiaTel a její extenzi byl studován vliv telefonické podpory, respektive telemonitoringu na kompenzaci diabetu. V obou případech došlo k významnému zlepšení kompenzace. V extenzi studie byli pacienti znova randomizováni do výše uvedených skupin (u řady z nich došlo tedy ke změně typu intervence). Po šesti měsících sledování pozitivní vliv na snížení glykovaného hemoglobinu přetrvával, jeho intenzita však byla nižší než v první fázi studie. V jiné americké studii na populaci diabetiků převážně 2. typu došlo u skupiny s využitím telemedicíny rovněž k výraznějšímu zlepšení kompenzace ve srovnání s kontrolní skupinou. Zde se však jednalo pouze o observační, nikoli o randomizovanou studii. V německé studii byl u obézních diabetiků 2. typu srovnáván vliv telemonitoringu a fyzické aktivity s nízkokalorickou dietou se změnami u kontrolní skupiny bez telemonitoringu. U skupiny s telemonitoringem došlo za šest měsíců studie ke snížení tělesné hmotnosti o 11 kg a glykovaného hemoglobinu o 0,8 %, zatímco v kontrolní skupině se tyto parametry významně nezměnily.
V přehledném článku zaměřeném na vliv telemedicíny na kompenzaci diabetu a adherenci k léčbě u diabetiků 2. typu autoři konstatují, že většina studií prokázala signifikantní zlepšení kompenzace diabetu, dietní adherence a adherence k medikaci (Cassimatis M, Kavanagh DJ. Effects of type 2 diabetes behavioural tele‑health interventions on glycaemic control and adherence: a systematic review. J. Telemed. Telecare. 2012;18:447–450). Podobně metaanalýza využití telemedicíny u diabetiků (zahrnuty studie s pacienty s oběma typy diabetu) konstatuje, že tento přístup má pozitivní vliv na kompenzaci diabetu a také na některé parametry kvality života (Polisena J, Tran K, Cimon K et al. Home telehealth for diabetes management: a systematic review and meta‑analysis. Diabetes, Obesity & Metabolism. 2009;11:913–930). Zároveň však připomíná, že počet publikovaných studií a jejich kvalita jsou nedostatečné k učinění definitivních závěrů.
Studie s použitím telemedicíny v České republice zatím ve větší míře neproběhly. Jednou z prvních vlaštovek byl projekt 6. rámcového programu EU OLDES (prováděný mimo jiné i na III. interní klinice 1. LF UK a VFN), v rámci kterého byl u starších pacientů s diabetem testován systém využívající interaktivní váhy jídel, tonometru a glukometru s přenosem dat přes mobilní sítě. Pilotní studie prokázaly užitečnost tohoto systému, zároveň však také poukázaly na určité obtíže s jeho používáním u této skupiny starších pacientů. Jeden z nemnoha systémů dostupných v České republice InspectLife Diabetes využívá automatického odesílání dat naměřených glukometrem do webové aplikace s následnou možností konzultace průběhu léčby a úprav medikace lékařem. Tento systém byl zatím bez konkrétnějších informací o vlivu jeho použití na kompenzaci diabetu představen na kongresu Technologie v diabetologii 2013 v Darové (bližší informace je možné nalézt na www.diabetes.inspectlife.cz). Ve stejné sekci byl pak představen i komplexní systém EVITO, který kombinuje použití glukometru s možností automatického přenosu dat s podobně interaktivním tonometrem, váhou a krokoměrem (bližší informace je možné nalézt na www.evito.cz). Tento systém je v současné době v rámci randomizované studie testován na naší klinice.
Je telemedicína vhodná pro všechny pacienty?
V některých studiích byl samotný pravidelný telefonický kontakt s pacientem schopen signifikantně zlepšit jeho kompenzaci diabetu. Na druhou stranu však pacienti s nízkou compliance nebyli do některých telemedicínských studií zařazováni. Přesto se však zdá, že tento přístup může zřejmě pomoci i u pacientů s relativně nižší compliance. K použití komplexnějších systémů domácího telemonitoringu je již nutný poměrně značný stupeň spolupráce pacienta. V extenzi francouzské studie TeleDiab 1 se ukázalo, že z využití telemedicíny nejvíce profitovali starší pacienti s vyšším stupněm vzdělání a s dostatkem času. Na druhou stranu však lze očekávat také dobrý přínos u mladších pacientů rutinně používajících informační technologie.
Závěr a další perspektivy
Telemedicína nepochybně představuje zajímavý směr vývoje současné medicíny ve vyspělých zemích světa. Na druhou stranu však musíme poznamenat, že rozvoj telemedicíny není zdaleka stimulován pouze snahou o technologický pokrok, ale také snahou snížit vysoké prostředky vynakládané na léčbu pacientů u specialistů a za hospitalizace. Podrobná a přesvědčivá analýza možného snížení celkových nákladů při použití telemedicíny v diabetologii zatím chybí, a i proto se plátci hradící zdravotní péči zatím spíše zdráhají hradit tento nový přístup. Je však nesporné, že přinejmenším u části pacientů může telemedicína zčásti nahradit, případně doplnit rutinně poskytovanou zdravotní péči s nutností osobních návštěv. Podobně jako u všech nových směrů v medicíně je i zde třeba provedení kvalitních studií, které by ukázaly, nakolik a u kterých pacientů je telemedicína nejvíce přínosná. V rámci současného individualizovaného přístupu v léčbě diabetu může i využití telemedicíny představovat velmi nadějný směr, jehož využitím můžeme potenciálně zlepšit kvalitu života i kompenzaci našich pacientů.
Úplný seznam literatury najdete v knize Diabetologie 2014 Podporováno RVO‑VFN64165
Zdroj: Medical Tribune