Tři čtvrtiny žen na mateřské s příznaky duševní poruchy nevyhledají pomoc

I přes to, že je duševní zdraví žen v těhotenství a po porodu součástí inovativního Národního akčního plánu pro duševní zdraví 2020–2030 ministerstva zdravotnictví, v ČR zatím chybí přímá komunikace napříč různými obory, které o ženy v těhotenství a po porodu pečují, samotnými uživatelkami péče a odpovědnými osobami z ministerstva zdravotnictví.

Konferenci Duše mámy, která byla první svého druhu v České republice, pořádala organizace Úsměv mámy s hlavním cílem propojit odborníky z řad psychiatrie, porodnictví a psychologie se zástupci ministerstva zdravotnictví a s uživatelkami péče. Jedním z výstupů konference tak bylo vytvoření pracovní skupiny, která bude mít jednotný cíl: inovovat péči o duševní zdraví těhotných a žen po porodu v České republice v souladu s Akčním plánem Ministerstva zdravotnictví ČR.

Jak v úvodu konference poznamenal i primář Národního ústavu duševního zdraví (NUDZ) a předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D., problematiku perinatálního zdraví a zdraví žen obecně považuje za zásadní oblast péče, která však dosud není dostatečně prioritizována. Je proto nutné mimo jiné pracovat na zavedení screeningového programu na záchyt duševních poruch v těhotenství nebo bezprostředně po porodu, který pomůže v záchytu duševních poruch a jejich včasném léčení. Zásadní roli zde podle něho hraje prevence.

Až 30 000 žen ročně se potýká s příznaky

Neléčené duševní poruchy v těhotenství a po porodu mají silný negativní dopad nejen na ženu samotnou, ale i na její dítě a partnera. „Na základě výzkumu Národního ústavu duševního zdraví víme, že až 75 procent žen, které na mateřské či rodičovské dovolené zažívají příznaky duševní poruchy, nevyhledá odbornou péči. Je to i z důvodu toho, že duševní poruchy v těhotenství a po porodu jsou v České republice stále na okraji zájmu zdravotnických pracovníků, kteří se o tyto ženy starají. Mezi psychiatry, gynekology a porodníky, ale i porodními asistentkami a psychology je stále málo odborníků, kteří dokáží poskytnout odpovídající péči o duševní zdraví těhotným a ženám po porodu,“ říká Veronika Kubrichtová z organizace Úsměv mámy. .

Problematikou psychosociálního stresu a duševních poruch během těhotenství a po porodu v České republice se zabývá MUDr. Antonín Šebela, Ph.D., z Národního ústavu duševního zdraví v Klecanech, který patří k průkopníkům systematické péče o duševní zdraví matek v ČR. I díky němu již dnes probíhá v některých českých porodnicích screening psychosociálního rizika u těhotných a žen po porodu.

Dlouhodobý psychosociální stres vede k narušení duševního zdraví a následně ke vzniku duševních poruch. Ke zdrojům psychosociálních poruch v perinatálním období (z hlediska duševního zdraví jde o období od počátku těhotenství do jednoho roku dítěte) může přispět řada faktorů – od změny role, tělesného zdraví, stavu před těhotenstvím až po sociální aspekty, vztahové problémy a ekonomické aspekty. Faktory, které vedou k narušení duševního zdraví, jsou velmi rozlišné, a proto nebývá diagnostika snadná.

„Celkový odhadovaný výskyt určitě není zanedbatelný. Je nutné vidět, že jde o jednu kohortu žen, které každý rok v ČR rodí, a zároveň se jedná i o jejich děti, partnery a širší rodinu. Přitom dle našich odhadů potkají příznaky duševních poruch různé závažnosti až 30 000 žen, které v daném roce rodí. Další bariérou je stále přítomné společenské stigma, které s sebou duševní poruchy nesou, přičemž právě v období těhotenství a po porodu je stigmatizace žen s duševními obtížemi nejvyšší,“ popisuje MUDr. Šebela (viz tabulku).

Aktuální situaci v ČR přibližuje MUDr. Šebela na dvou recentních studiích. Tou první je studie Příznaky duševních poruch žen v těhotenství a po porodu a jejich postoje k léčbě, do níž bylo zapojeno 193 žen se zkušeností s duševní nepohodou v perinatálním období. Jak ukázaly výsledky, s depresí se potýkalo 70 procent žen, s úzkostí přes 60 procent (častá je kombinace obou), obavy o dítě mělo 40 procent žen a např. na problém nespavosti si jich stěžovalo 18 procent. K nejčastějším externím faktorům, které jejich stav podle nich způsobily, patřily sociální faktory (stěhování, sociální izolace, postoj rodiny). Varující ale je, že téměř polovina žen s problémy nevyhledala žádnou pomoc. Ty zbylé, i když měly možnost obrátit se na lékaře první linie, tedy na praktické lékaře nebo gynekology, kteří by je v případě potřeby navedli dále, se obrátily jako na první kontakt přímo na specialisty. Jako důvod, proč v době, kdy jim bylo nejhůře, nevyhledaly pomoc, jich 70 procent uvedlo, že z důvodů stigmatizace této problematiky a nedostupnosti péče.

Druhou prací je analýza dat Výskyt duševních poruch u žen na mateřské a rodičovské dovolené, kde bylo ze souboru 1 785 žen vybráno 119 žen na mateřské dovolené. Jakákoli duševní porucha byla nalezena u 21 ze 119 žen (17,6 %), z nich 16 (76 %) přitom nebylo vůbec léčeno.

Odpovědi také ukázaly, že:

• 40 procent žen by se stydělo, kdyby jejich rodina věděla, že vyhledaly profesionální pomoc kvůli duševním problémům,
• 53 procent žen by se stydělo, kdyby to věděli přátelé,
• 61 procent žen by se stydělo, kdyby to věděli jejich kolegové.

To vše jsou zásadní faktory, které limitují, aby se žena dostala k odpovídající péči. S problémy se pak potýká sama a její duševní porucha negativně působí na celou rodinu. I zde je zřejmý problém stigmatizace. Jako důvod, proč péči nevyhledaly, 42 procent žen uvedlo negativní pohled okolí a jich samotných na duševní poruchy a léčbu.

Zásadní jsou proto podle MUDr. Šebely destigmatizační osvětové akce mezi odbornou i laickou veřejností. Potřebný je i inovativní systém péče, která by neměla být, tak jako je tomu dosud, roztříštěná. „V současné době v ČR neexistuje systematická prevence perinatálních duševních poruch. Přitom se stačí inspirovat zeměmi na západ od nás nebo např. v Austrálii,“ uvádí s tím, že např. v porovnání s gestačním diabetem (40/1 000 těhotenství), kde funguje dvoufázový invazivní plošný screening, jsou v případě duševních poruch dopady na celkové zdraví minimálně stejné, často horší.

I proto se nyní buduje screeningový program psychosociálního rizika u těhotných a žen po porodu. Obdobně jako v zahraničí by do systému bylo třeba přidat složku, která vychází z peer konzultantské práce (např. Centrum Úsměv mámy) a následně po analýze rizik přecházet na specializovanou odbornou péči. Vrcholem pyramidy by mělo být zřízení specializovaných oddělení, kde by matka mohla být hospitalizována spolu se svým dítětem.

Inovovat péči je součástí reformy

Jak upozornila MUDr. Dita Protopopová, Ph.D., tajemnice Rady vlády pro duševní zdraví, ve svém příspěvku Mateřství a duševní zdraví z pohledu reformy, duševní onemocnění se v naší společnosti vyskytují ve všech formách a příznacích mnohem častěji, než si připouštíme. „Každý pátý člověk se ve svém životě setká s duševním onemocněním. To u nás potvrzují i data Národního ústavu pro duševní zdraví, podle nichž je duševní onemocnění přítomno u 21,7 procenta populace. Ještě závažnější je skutečnost, že asi polovina lidí se nedostane k léčbě nebo se k pomoci dostává pozdě. Důvodem je jednak nedostupnost některých služeb, ale hlavně stigmatizace.“

Zejména v této době je třeba připomenout, že výskyt duševních poruch v době rozšíření COVID‑19, kdy je zvýšená zátěž stresem a omezené služby, ještě stoupá, a to podle aktuálních údajů NÚDZ dvoj‑ až trojnásobně. Reforma psychiatrické péče probíhající od roku 2013 si klade za úkol zlepšit kvalitu péče, zlepšit včasnou diagnostiku nemocí, omezit stigmatizaci, rozvinout více služeb v komunitě atd. Projekty, které v rámci reformy probíhají od roku 2017, jsou podpořeny z evropských fondů a budou trvat do roku 2022. Přinášejí vznik center duševního zdraví, tedy vznik a rozvoj multidisciplinárních týmů, které jsou terénní, rozvoj ambulantní péče s terénní složkou a to, že se akutní péče dostává blíže pacientům. Multidisciplinarita a provázanost se zde stávají samozřejmostí na všech úrovních.

Již v počátku reformy si ale podle MUDr. Protopopové odborníci uvědomili, že nestačí řešit psychiku jen v rámci zdravotnictví, protože duševní zdraví je mnohem širší pojem. Duševní onemocnění na to, aby se člověk byl schopen uzdravit, nebo alespoň žít kvalitní život, vyžaduje mnohem více než zdravotnictví. Je třeba zajistit další služby, zaměstnání, bydlení atd., zapojit tedy mnohem širší portfolio partnerů. Zároveň jsou současné projekty reformy cíleny zejména na nejzávažnější duševní onemocnění, avšak potřeba je pokrýt celou škálu duševních potíží. Podle MUDr. Protopopové bychom se proto měli posunout od psychiatrické péče k péči o duševní zdraví a jako na samozřejmou součást se zaměřit na prevenci.

Prvním z konkrétních opatření je právě zavedení screeningu a včasné intervence duševního onemocnění v gynekologických ambulancích a porodnicích, napojení screeningu na integrovaný krokový systém péče, využití peer podpory a realizace destigmatizačních a informačních aktivit. Dalším cílem je včasná identifikace dětí, které mohou být v psychosociálním riziku, a vytvoření metodiky koordinované včasné intervence, kde je důležitý přesun od penalizujícího k podpůrnému přístupu. V neposlední řadě jde o podporu rodičovských dovedností.

„Víme, že 50 procent chronických duševních nemocí vzniká před 14. rokem života, často ještě před narozením. Děti vystavené psychosociálnímu stresu matek mají vyšší riziko rozvoje deprese, úzkosti či poruchy osobnosti,“ zdůraznila MUDr. Protopopová s tím, že právě proto je ze strany MZ ČR a vlády podporováno duševní zdraví v období mateřství se snahou o podporu rozvoje služeb a potírání stigmatizace.

Důležitá role psychologa

V komplexní péči o těhotné a ženy po porodu mají své místo určitě i psychologové, kteří mimo jiné pečují o navázání/ posílení vazby mezi matkou a dítětem. Jak popsala Mgr. Jana Černá z Gynekologicko‑porodnické kliniky FN Plzeň, oblasti působení jsou široké. Na porodních sálech sem patří velmi náročná psychologická péče o pacientky s dg. foetus mortus, psychologové zde také často pracují s šokovými reakcemi na změny porodního plánu či vedení způsobu porodu nebo se potýkají s aktivací abstinenčních syndromů u žen s lékovou či drogovou závislostí. Na oddělení rizikových těhotenství pomáhají s poruchami přizpůsobení při adaptaci na dlouhodobou hospitalizaci, narůstajícím trendem je aktivace poruch příjmu potravy.

Stěžejní práce je na oddělení šestinedělí, kde pomáhají řešit šokové stavy po dramatických a komplikovaných porodech nebo např. rozvoj úzkostných stavů dva až pět dní po porodu. Prací psychologa je i pomoc při řešení problémů při rozvoji vztahu mezi matkou a dítětem. V neposlední řadě se podílejí na screeningu rozvoje úzkostně‑depresivních stavů prvozáchytu a relapsu předchozího chronického onemocnění. Do práce psychologů však, jak Mgr. Černá připomíná, patří i oblast onkogynekologie, kde poskytují komplexní psychologickou péči o ženy s onkogynekologickou diagnózou – tzv. kontinuální provázení, podpůrnou terapii při operaci, edukaci před chemoterapií, provázení chemoterapií, adaptaci na odstranění dělohy, vaječníků atd.

„Poskytujeme i ambulantní psychologickou péči pro ženy s psychickými problémy po porodu a v následném tříměsíčním adaptačním období. Častý je i problém při navazování vztahu s dítětem, který se častěji objevuje u žen po IVF,“ popisuje Mgr. Černá. Oblastmi, kde je stále co dohánět, je podle ní právě podpůrná péče o ženy podstupující IVF, problematika sexuality žen po porodu nebo komplexní psychologická péče o ženy s endometriózou.

Malá informovanost a stigmatizace

Jak připomněla Mgr. Vladislava Marciánová, Ph.D., vrchní sestra Porodnicko‑gynekologické kliniky FN Olomouc, kde začali se screeningem peripartální deprese od začátku roku 2020, péče zdaleka nekončí odchodem maminky z porodnice. Návazná péče je důležitou součástí komplexní péče a patří sem i péče o psychiku. Psychologické problémy mohou trápit matku víc než tělesné, a proto je třeba ženám nabídnout potřebnou pomoc.

Jak se ale ukazuje, zájem ze strany žen je zatím malý. Například dotazník, o jehož vyplnění byly matky při pobytu v porodnici požádány v rámci zlepšení péče a zkvalitnění služeb po propuštění z porodnice, vyplnilo jen sedm procent z nich. Podle Mgr. Marciánové může být příčinou zejména nedostatek času pro vyplnění. I v tomto roce se totiž opět zkrátila doba hospitalizace, a to již na 2,4 dne (loni 2,6). „V tak krátkém čase jsou maminky přehlceny informacemi, mají jiné priority, řeší to, co je právě teď, a upozaďují prevenci,“ dodává. Na vině může být také málo aktivní přístup personálu, kdy sestry nevědí, neumějí nebo to nepovažují za důležité. Dosud provedený screening ukazuje, že čtvrtina žen měla známky perinatální deprese, avšak jen polovina zachycených maminek je ochotna přijmout nějakou formu péče. Důvodem může být skutečnost, že později problémy odezní, ale i skutečnost, že nový systém neznají a nedůvěřují mu.

Právě zde je velký potenciál pro zlepšení. Potřeba je proto zlepšit informovanost personálu porodnice (motivovat, kontrolovat), poskytovat dotazníky, informovat těhotné, spolupracovat a podporovat následnou péči. „Screening perinatální deprese má rozhodně smysl. Porodnice usilují o komplexní péči, včetně péče o psychickou pohodu. Následná péče o psychickou pohodu maminek je nezbytná,“ uzavřela Mgr. Marciánová.

Zdroj: MT