Umíme hodnotit a ocenit inovace v medicíně?

Aby diskuse zahrnovala různé úhly pohledu na využití inovativních farmaceutických přípravků a jejich přínosy pro pacienta a celý zdravotnický systém, pozvali organizátoři konference jako přednášející jak zástupce ministerstva zdravotnictví i práce a sociálních věcí, tak zdravotních pojišťoven. Zazněl také názor farmakoekonoma i zástupce lékařské a pacientské veřejnosti.

Podle Mgr. Jakuba Dvořáčka, výkonného ředitele AIFP, nepředstavují společnosti sdružené v asociaci pouze dodavatele inovativních léčivých prostředků, na které je nutné vynakládat určitou část zdravotnického rozpočtu. Zúžit nabídku těchto léků jen na problém vysokých výdajů by nebylo správné. Inovativní léky mají kromě svého léčebného efektu také potenciál k úsporám ve zdravotním i sociálním rozpočtu.

Přesto se tohoto potenciálu podle zástupců AIFP dostatečně nevyužívá, protože ČR je jednou z posledních zemí, kde jsou nové léky zaváděny a současné legislativní změny v oblasti lékové politiky naopak vedou paradoxně k tomu, že některé nové léky nebudou v ČR v následujících letech na trh uvedeny a jiné naopak z trhu staženy. „Jsem však velmi rád, že nás zástupci státní správy začínají vnímat jako partnera, s nímž diskutují nové legislativní normy a který může předkládat své vlastní návrhy na řešení lékové politiky,“ uvedl Mgr. Dvořáček.

V souvislosti s úvahou o přínosech AIFP stojí za připomenutí, že členské společnosti asociace ročně investují více než 1,2 miliardy korun do klinického výzkumu na území České republiky. Vedle finančního přínosu pro participující zdravotnická zařízení to pro lékaře představuje možnost využívat nejmodernější možnosti farmakoterapie ve prospěch svých pacientů.

AIFP připravuje i další projekty v oblasti veřejného výzkumu na podporu nově vznikajících center excelence v oblasti life science (jedná se např. o spolupráci s brněnským vědecko‑výzkumným centrem FNUSA‑ICRC). Tuto finanční podporu neplánují jen česká zastoupení zahraničních firem. V závěru svého vystoupení Mgr. Dvořáček upozornil, že spolupráci farmaceutického průmyslu v oblasti finanční podpory veřejných vědeckých institucí zastřešuje i na úrovni EFPIA projekt Inovative Medicine Initiative (IMI).

MZ: inovace ano, ale až po zhodnocení jejich přínosu

Pohled ministerstva zdravotnictví na místo inovací v rámci chystané reformy zdravotnictví nastínil MUDr. Pavel Vepřek. Podle něj by mělo být cílem lékové politiky zajistit pro občany bezpečná, účinná a kvalitní léčiva za ekonomicky únosných podmínek jak pro veřejné fondy, tak pro jednotlivé občany platící doplatky a poplatky.

Inovace pak představuje podmínku pro nutný vývoj v medicíně, nicméně v ČR dlouhodobě chybí standardizované hodnocení jejich nákladů a přínosů. V tomto ohledu si MZ mnohé slibuje od zavedení prvků Health Technology Assessment a hodnocení nákladové efektivity zdravotnických prostředků a léků vstupujících na český trh.

Správnému vyhodnocení přínosů inovací v medicíně však mimo jiné brání bariéry vyplývající ze systému financování zdravotní a sociální péče. Bez vytvoření společného systému financování zdravotních a sociálních služeb budou i nadále inovace pro plátce zdravotní péče představovat převážně zvýšené náklady, zatímco podstatné nepřímé náklady bude šetřit převážně sociální systém.

Ne každá nová inovace však musí představovat přínos i pro systém jako celek, a proto je do budoucna cílem MZ standardizovat proces hodnocení a posuzování technologií ve vztahu k veřejnému zdravotnímu pojištění. Mělo by se jednat o dvoustupňový proces.

V první řadě bude úkolem HTA centra (v rámci Kanceláře zdravotního pojištění) administrovat proces hodnocení a posuzování nových technologií a inovativních léků. „Toto centrum bude zadávat oponentské posudky a vypracovávat hodnotící zprávu pro Komisi pro nové metody, která bude posuzovat novou technologii s ohledem na to, jaká je potřeba takové technologie, jakou přináší míru inovativnosti, jak je nákladově efektivní a jaký bude mít dopad na veřejné rozpočty. Výstupem této komise pak bude závěrečné stanovisko,“ vysvětluje MUDr. Vepřek.

Výdaje na léky jsou v ČR nízké

O největších problémech pro inovativní léky a možných řešeních současné situace hovořil MUDr. Tomáš Doležal z Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (iHETA). Podle něj je potřeba si uvědomit, že zdravotnictví bude mít vždy k dispozici jen omezené množství peněz, ale na druhé straně jsou tu určité společenské potřeby, které musí zajistit.

„Tyto potřeby bychom však měli nejprve zhodnotit a teprve poté uvažovat, jakým způsobem dané finanční prostředky utratíme. Místo toho však nyní peníze, jež máme v systému k dispozici, vydáváme do jisté míry naslepo,“ říká MUDr. Doležal.

Dlouhou dobu se představa úspor ve zdravotnictví přímo spojovala se snižováním cen a úhrady léků a klíč k finanční stabilitě systému se hledal převážně v této oblasti. Ze struktury výdajů zdravotních pojišťoven je však patrné, že léky z hlediska nárůstu nákladů nepředstavují žádný problém (křivka vývoje nákladů se začala oplošťovat kolem roku 2006 a od roku 2008 náklady na léky začaly stagnovat), zatímco náklady na nemocniční péči rostou v posledních letech téměř exponenciálně, v ambulantním sektoru je patrný růst lineární, avšak trvalý.

„Musíme se ovšem ptát, zda je růst nákladů na ambulantní a lůžkovou péči doprovázen také nějakým očekávaným zlepšením výstupů, něčím, co umíme změřit, a zda investování těchto nákladů je racionální. To nevíme a jsem přesvědčen, že nám na to v současné době nikdo není schopen odpovědět,“ upozorňuje MUDr. Doležal.

Naproti tomu, pokud srovnáváme výdaje na léky, ty jsou nízké dokonce i v mezinárodním srovnání, za Českou republikou jsou v Evropě už jen Estonsko a Polsko, většina ostatních zemí vydává při zohlednění HDP na obyvatele za léky mnohem více. Ani ze srovnání podílu léků na celkových výdajích na zdravotnictví nevychází Česká republika špatně, oproti 20 % v České republice je to v Maďarsku téměř 32 %, na Slovensku více než 27 %, v Polsku 22 % a Španělsko, Portugalsko, Estonsko oscilují těsně nad 20% hranicí.

„Naopak v jiných parametrech jsme šampioni. V počtu kontaktů s lékařem jsme spolu se Slovenskem na násobku evropského průměru, přední příčky v Evropě obsazujeme i v podílu nemocničních výdajů na celkových, tyto výdaje jsou enormně vyšší vůči srovnatelným zemím, ale i vůči evropskému průměru.

Český farmaceutický trh je přeregulovaný

Stagnace v oblasti výdajů na léky patrná v posledních letech není překvapivá. „Regulace v oblasti české lékové politiky jsou velice složité, obtížně pochopitelné, zahraničním kolegům prakticky nesdělitelné. Míra přeregulovanosti je sice velmi vysoká, přesto stále přicházejí nové a nové regulace, aniž bychom se ptali, jaký mají ty předchozí potenciál a zda by nebylo vhodné ze systému také nějaké vyřadit. Výsledkem je velká nepřehlednost celého systému,“ stěžuje si MUDr. Doležal.

Můžeme se ptát, dá‑li se na lécích ještě více šetřit. „Někdo si myslí, že ano, ale já bych byl skeptičtější. V oblasti inovativních léčiv je regulace natolik přísná, že už dnes to oddaluje vstup některých léků na náš trh, navíc je často přísná i regulace ve smyslu preskripčních a indikačních omezení a po skončení revizí cen a úhrad se ani v oblasti generik nedá očekávat nějaký další potenciál k úsporám. Referenční skupiny spadnou na nejnižší evropskou cenu a pak je otázka, zda elektronické aukce, úhradové soutěže a pozitivní listy mají ještě šanci vysoutěžit výhodnější ceny léčiv. V úvahu přicházejí objemové slevy, ale ty určitě nebudou ve výši desítek procent,“ dodává MUDr. Doležal.

K tomu je dobré si uvědomit, že další tlak na snižování ceny léčivých přípravků ještě více zatraktivňuje náš trh pro paralelní obchod, jehož objem se už dnes odhaduje na cca 20 % z obchodovaných léků.

Oddalovat vstup inovací není v ničím zájmu

Podle MUDr. Doležala není v ničím zájmu, aby byl vstup inovativních léků na trh oddalován. Pacientovi přístup k takovým léčivým přípravkům zajistí vyšší kvalitu a délku života, plátcům přinese maximalizaci užitku z investovaných prostředků, vyšší kvalitu léčby pro své pojištěnce, a tudíž i spokojené pacienty.

Pro výrobce to představuje rychlejší a reálnější návratnost vložené investice a pro stát znamená zdravější populace vyšší pracovní produktivitu, zajišťující lepší ekonomickou bilanci. Existující regulace však vstup inovativních léčiv na trh zpomalují, redukují spektrum léčené populace formou indikačních a preskripčních limitací, což představuje pouze úspory bez ohledu na kvalitu a prospěch pro pacienta.

„Doba od registrace do zpřístupnění léku pacientovi činí v Evropě od tří měsíců do jednoho roku, v České republice nejsou vzácností případy, kdy posuzování léku trvalo několik let. Přitom jakékoli zpoždění má nevratné důsledky v podobě snížení kvality života pacientů nebo jeho délky, plátce před nasazením například biologické léčby ušetří na ceně těchto přípravků, nicméně často větší objem financí vydá za úhradu hospitalizací a další péči o pacienty, kteří tuto léčbu nedostali. Z pohledu celé společnosti pak zpoždění znamená snížení pracovní produktivity s ročními dopady v řádu miliard korun,“ dokresluje vážnost situace MUDr. Doležal.

Aby byl celý problém s úhradou a dostupností zdravotní péče, a tedy i inovativních léků ještě složitější, je třeba jako reálnou vnímat také hrozbu žalob pacientů, jimž nebyla poskytnuta léčba u nich indikovaná a hrazená z veřejného zdravotního pojištění jen na základě ekonomických limitaci. Každý pojištěnec má totiž podle zákona č. 48/1997 Sb. právo na úhradu takové zdravotní péče, která nebyla z úhrady zákonem či na základě zákona vyloučena, a také podle paragrafu 11 zákona č. 20/1966 Sb. na kvalitní, moderní a účinnou péči v souladu se současnými dostupnými poznatky medicínské vědy. Bohužel podle názoru právníků zmiňovaný paragraf nevytváří prostor pro ekonomickou limitaci za účelem udržitelnosti solidárního systému. K dosažení takové udržitelnosti bude nejspíš potřeba hledat jiné cesty.

Dnešní systém zdravotnictví bohužel nemotivuje zdravotní pojišťovny, aby důsledně kontrolovaly kvalitu poskytované péče, ale dává důraz jen na udržení vyrovnaného rozpočtu. „Ekonomicky se jedná o mylný koncept, který nebude možné dlouhodobě financovat za stávajících podmínek,“ míní farmakoekonom MUDr. Doležal.

A jaké řešení navrhuje?

Východisko vidí ve třech krocích. Nejprve je podle něj potřeba pojmenovat současné potřeby s vyhodnocením epidemiologických dat, údajů o nákladové efektivitě, přímých i nepřímých nákladů, a to z pohledu celospolečenské perspektivy. Následovat by měla predikce budoucích nákladů a přínosů nových a současných technologií a nakonec jejich ověření v reálné praxi.

------

ton

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune