Unikátní spolupráce urgentní a paliativní medicíny posouvá Česko na post světového leadera
Projekt, jehož cílem je, aby pacienti v terminálním stadiu onemocnění trávili poslední dny a hodiny života doma u svých blízkých namísto na akutním lůžku v nemocnici, vstupuje do další fáze. Té se kromě Zdravotnické záchranné služby hl. města Prahy (ZZS HMP), která participovala i na jeho první části, zúčastní i záchranáři z dalších krajů ČR.
I když terminální fáze onemocnění i konec života mívá předvídatelný průběh, výjezdy zdravotnické záchranné služby (ZZS) k terminálně nemocným jsou velmi časté. Vliv má nejen to, že blízcí pečující se na záchranáře obracejí o pomoc při náhlém zhoršení stavu, ale i to, že často nemají k dispozici jinou možnost, např. telefonické konzultace s praktickým lékařem, což je zapříčiněno především snižováním dostupnosti primární péče.
Jak ukazují dostupné údaje, 62 procentům očekávatelných nemocničních úmrtí v ČR z důvodu terminální progrese chronického onemocnění předchází výjezd ZZS. Z celkového počtu zemřelých na onkologickou diagnózu v ČR zasahuje ZZS v posledních týdnech jejich života u každého pátého a většina těchto zásahů je realizována v posledních třech dnech života pacienta. Jedná se tedy o nezanedbatelnou součást pacientů ZZS a urgentní péče.
Jen v Praze dojde ročně k asi 7 300 úmrtím z důvodu očekávatelného vývoje nevyléčitelného onemocnění, k polovině z těchto očekávatelných úmrtí dojde za hospitalizace. Dvěma třetinám těchto úmrtí v nemocnici předchází výjezd ZZS, což představuje na 2 300 pacientů za rok. Užitek z krátké hospitalizace na konci života je u nich však sporný a většina z nich by raději své poslední hodiny a dny strávila doma mezi svými blízkými.
Jak popisuje vedoucí projektu Paliativní péče v prostředí zdravotnické záchranné služby Mgr. Marek Uhlíř, v rámci realizační části projektu byla od července roku 2021 všechna volání na tísňovou linku 155 v Praze posuzována podle nástroje Rapid‑PCST (Palliative care screening tool), vytvořeného na základě screeningového nástroje PCST vyvinutého a validizovaného v USA pro použití lékařem k oskórování pacienta a jeho zdravotního stavu z hlediska toho, zda má větší benefit z akutní, nebo z paliativní péče. Americký systém byl českými odborníky upraven pro použití nelékařským zdravotnickým pracovníkem, konkrétně zdravotnickým záchranářem na operačním středisku tak, aby netrval 20 minut jako originální PCST, ale mohl proběhnout v průběhu tísňového hovoru v rámci několika minut.
„V případě, že je záchranná služba volána k pacientovi, který splnil kritéria pro zařazení do projektu, disponuje zdravotnické operační středisko zcela novými možnostmi, jak tuto tísňovou výzvu řešit jinak než prostým převozem do nemocnice. Velmi úspěšná je spolupráce s domácím hospicem Cesta domů, který nově umožňuje akutní příjmy pacientů z terénu přímo z rukou záchranné služby,“ popisuje Mgr. Uhlíř s tím, že byla ukončena první, pilotní fáze projektu, který je společným dílem Centra paliativní péče a ZZS HMP, jež trvala téměř tři roky. K hlavním cílům patřilo identifikovat, jak často se lidé při zhoršení známého nevyléčitelného onemocnění obracejí na ZZS, jaký je výsledek výjezdu ZZS a co by se dalo v praxi změnit. Jako vhodnější se pro identifikaci na úrovni zdravotnického operačního střediska (ZOS) jeví diagnostická kritéria a hospitalizační historie, k čemuž pilotním ověřením úspěšně prošel právě screeningový nástroj Rapid‑PCST.
V dosud publikované literatuře existují přesvědčivé důkazy, že k snížení počtu opakovaných výjezdů a rehospitalizací dochází zejména díky proškolení záchranářů v problematice komunikace a péče v závěru života. Stejně tak se doporučuje vzdělávání personálu urgentních příjmů a vytvoření doporučení pro management pacientů v terminálním stavu (pro kontrolu jednotlivých symptomů) a kursy zaměřené na sdělování nepříznivých zpráv. Je zřejmé, že personál urgentní péče by měl mít v této oblasti podporu a odborné vedení. Právě proto se Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP (ČSPM) a Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP (SUMMK) rozhodly společně garantovat vzdělávací programy pro lékaře i nelékaře, vhodné pro zdravotníky v urgentní medicíně, v technických i netechnických dovednostech v oblasti paliativní medicíny. Autoři vzdělávacího programu z Centra paliativní péče se nechali inspirovat britským a kanadským modelem, který upravili pro české prostředí. Seznam kursů Paliativní péče v urgentní medicíně, které se setkávají s velmi dobrým ohlasem a jsou vypsány na celý rok, je k dispozici online na webu obou odborných společností.
Unikátní databáze propojení urgentní a paliativní medicíny
Data monitorující použití Rapid‑PCST u prvních 290 pacientů jsou dobrou databází k vyhodnocení počáteční fáze projektu. Navíc se podle Mgr. Uhlíře jedná o celosvětově unikátní poznatky, protože tento problém v prostředí urgentní medicíny dosud zkoumán nebyl. Díky první fázi projektu mohli čeští odborníci jako první na světě provést rozsáhlou analýzu na téma paliativních pacientů v péči ZZS, kterou publikovali v prestižním časopise Journal of Pain and Symptom Management pod názvem „Approaching the End of Their Lives Under Blue Lights and Sirens – Scoping Review“.
„Zjistili jsme, že onkologické pacienty v terminální fázi onemocnění, které má podle databáze ÚZIS ZZS HMP dva denně, nyní umíme vždy rozpoznat. Zároveň má včasná identifikace zásadní pozitivní vliv na jejich osud. Při sledování opakovaných rehospitalizací prostřednictvím ZZS již víme, že pokud pacienta včas identifikujeme, jedná se o dramatický násobný pokles následných výjezdů. Daleko častěji jsou ponecháváni doma a mají zajištěn lepší přístup ke specializované paliativní péči, než je tomu ve standardní trajektorii, kdy je pacient odvezen do nemocnice, aniž by se pracovalo s tím, že v jeho případě je relevantní přemýšlet o paliativní péči a zkusit ho tam nasměrovat,“ popisuje závěry projektu Mgr. Uhlíř.
Výsledky výzkumné fáze umožnily jednak vyhodnotit, zda je používání screeningu Rapid‑PCST pro identifikaci paliativně relevantních pacientů vhodné a bezpečné, ale také zjistit, zda se nějak liší osudy pacientů v Praze, které ZZS takto identifikuje, oproti standardní trajektorii pacientů s nevyléčitelným onemocněním na konci života. Výsledky podle Mgr. Uhlíře překonaly očekávání. V období od července 2021 do zastavení sběru dat v únoru 2023 bylo na zdravotnickém operačním středisku pomocí Rapid‑PCST identifikováno celkem 290 pacientů, jejichž další osud byl posléze dohledán díky spolupráci s pražskými nemocnicemi a poskytovateli paliativní péče v Praze:
- 85 procent pacientů bylo identifikováno správně a splnili indikační kritéria pro to, aby jim kromě běžné péče byla poskytnuta i specializovaná paliativní péče;
- devět procent pacientů bylo identifikováno nesprávně a nesplnili indikační kritéria pro specializovanou paliativní péči;
- šest procent pacientů se nepodařilo dohledat.
Pro přípravu Záměru rozvoje paliativní péče na území HMP pro roky 2020–2025 zadalo hl. m. Praha Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) obsáhlou analýzu národních zdravotnických registrů s cílem zjistit, za jakých podmínek se v Praze umírá. Díky těmto datům bylo možné porovnat dvě skupiny pacientů, kdy první skupinou byli pacienti, které identifikovala ZZS jako paliativně relevantní v projektu. Druhou skupinu tvořili všichni pacienti ze souboru „očekávatelná úmrtí“ analyzovaného ÚZIS.
- U pacientů, kteří byli identifikováni pomocí Rapid‑PCST již v době tísňového volání, bylo méně časté úmrtí na lůžku akutní péče v nemocnici, než je obvyklé (32 % vs. 51 % v celé skupině očekávatelných úmrtí).
- Pacienti, kteří byli identifikováni pomocí Rapid‑PCST již v době tísňového volání, dožívali doma ve větší míře, než je obvyklé (35 % vs. 23 % v celé skupině očekávatelných úmrtí).
- Včasná identifikace těchto pacientů umožnila dramatické zlepšení přístupu těchto pacientů k péči specialistů v oboru paliativní medicína, ať už v podobě nemocničního konziliárního týmu paliativní péče, nebo ambulantního specialisty, nebo domácího či lůžkového hospice: jejich péči dostalo 39 procent pacientů referovaných ZZS, zatímco z celkového počtu Pražanů zemřelých na očekávatelnou progresi nevyléčitelného onemocnění mělo tuto možnost pouhých osm procent.
- Včasná identifikace paliativně relevantních pacientů má pravděpodobně potenciál snížit opakované výjezdy ZZS a rehospitalizace pacientů – k 73 procentům identifikovaných pacientů již ZZS nejela ani jednou, k 14 procentům ještě jednou a jen u zanedbatelné části zasahovala ZZS vícekrát. Proti tomu v populaci očekávatelných úmrtí byl obvyklý počet opakovaných výjezdů k jednomu pacientovi dva až čtyři. Plných 43 procent identifikovaných pacientů bylo po zaléčení ponecháno doma bez transportu do nemocnice.
Konsenzuální doporučení jako mezník pro zlepšení péče
Důležitým výstupem projektu je vznik Konsenzuálních doporučení SUMMK a ČSPM pro péči o pacienty v terminálním stavu. „Jde o dokument, který umožňuje záchranářům s pacienty zacházet jiným než standardním způsobem, aniž by vstupovali do individuální šedé zóny. Je to dokument, o který se v péči o pacienty v terminální progresi nevyléčitelného onemocnění v prostředí záchranné služby nebo na urgentním příjmu mohou opřít. Umožňuje podpořit praxi, dát záchranářům vyšší právní jistotu a sjednotit praxi napříč krajskými ZZS, pokud jde o zacházení s těmito pacienty,“ popisuje Marek Uhlíř s tím, že poznatky z jednotlivých regionů ukazují, že zatímco někde je spolupráce mezi lůžkovým nebo mobilním hospicem a ZZS na okresní úrovni skvělá, jinde vůbec neexistuje. Jak dodává, konsenzus je první vlaštovkou, která se snaží toto prostředí systematicky kultivovat. Dokument prošel připomínkovým řízením obou odborných společností, veřejnou oponenturou a nakonec byl vydán oběma odbornými společnostmi jako společné stanovisko. Jedná se o první společně vytvořený konsenzuální materiál tohoto typu, který je prvním slibným výsledkem nově navázané spolupráce. Na tento metodický pokyn bude navazovat doplňující dokument upřesňující organizaci péče u paliativně relevantních pediatrických pacientů.
Aktuálně je snaha identifikovat různé programy probíhající na jednotlivých ZZS a koordinovaně s metodickou podporou odborných společností a Centra paliativní péče toto téma dostat do všech regionů v ČR, které o to projeví zájem. Je zřejmé, že včasná identifikace paliativně relevantních pacientů v přednemocniční neodkladné péči má významný potenciál zvýšit kvalitu života pacientů, snížit čerpání intenzivní a resuscitační péče v závěru života a snížit frekvenci opakovaných výjezdů ZZS a rehospitalizací.
Pražská ZZS chce zvýšit kvalitu péče o terminálně nemocné
První fáze projektu se pražským záchranářům osvědčila, což dokazují i data uvedená v článku, a proto se rozhodli pokračovat s tím, že v další fázi se chtějí zaměřit především na zvýšení kvality života paliativních pacientů a na snížení počtu opakovaných výjezdů ZZS HMP k těmto nemocným.
„Nyní jsme na začátku další fáze projektu, kdy se scházíme s poskytovateli paliativní péče na území Prahy a snažíme se domluvit systematickou spolupráci. Zároveň připravujeme vzdělávání pro naše záchranáře, protože oproti první části projektu, kde jsme se zaměřovali především na lékaře, zacílíme tuto fázi spíše na nelékaře, tedy na zdravotnické záchranáře. Proto bychom chtěli připravit vzdělávání v podobě kursů a stáží – dosavadní forma kursu, který pořádalo Centrum paliativní péče (CPP), se osvědčila, rádi bychom pokračovali ve spolupráci i nadále, konkrétní podoba vzdělávání je aktuálně v jednání. Ke kursu bychom rádi přidali ještě stáže pro záchranáře u poskytovatelů paliativní péče,“ popisuje záchranářka Kateřina Čechová, koordinátorka projektu na ZZS HMP. Jak dodává, hlavním cílem je rozvoj dovedností a znalostí záchranářů, kteří budou schopni na základě absolvovaného vzdělání poskytovat paliativní péči v přednemocniční péči na rozšířené úrovni.
V první fázi projektu bylo proškoleno zdravotnické operační středisko (dispečink) a ve spolupráci s CPP byl vytvořen světově unikátní protokol Rapid‑PCST, který umožňuje bezpečně rozeznávat paliativně relevantní pacienty už ve fázi příjmu tísňové výzvy. Poté, co bude vzdělán dostatečný počet záchranářů, bude snahou pokrýt provoz tak, aby mezi sloužícími posádkami byla vždy alespoň jedna, jejíž součástí je záchranář vyškolený v paliativní péči. I když tato posádka bude vyjíždět dominantně ke standardním pacientům volajícím na záchrannou službu, v případě výjezdu k předem identifikovanému paliativně relevantnímu pacientovi bude výjezd realizovat právě posádka se záchranářem, který absolvoval vzdělání v paliativní péči. „V takové situaci bude se zvýšeným zřetelem přihlížet k preferencím pacienta a jeho blízkých ohledně místa poskytování zdravotní péče, zejména v případě přání pacienta zůstat po symptomatické terapii v domácím prostředí, pokud je benefit z akutní hospitalizace nejistý. Náš postup se bude vždy odvíjet od situace u konkrétního pacienta, cílem je, aby náš výjezd byl pro nemocného benefitem a zároveň abychom snížili počet opakovaných výjezdů ke stejným pacientům. Aktuálně pracujeme na rozšíření spolupráce s poskytovateli tak, abychom paliativním pacientům zajistili péči na co nejlepší úrovni dle jejich potřeb a preferencí,“ vysvětluje K. Čechová.
V plánu vzdělávání má ZZS HMP až 40 záchranářů, kteří budou moci kurs ročně absolvovat, přičemž na pražské ZZS jich celkem pracuje přes 200. „V loňském roce byl o kursy pořádané Centrem paliativní péče ze strany našich pracovníků zájem velký a velmi dobrá byla i následná odezva po jeho absolvování,“ říká K. Čechová s tím, že i proto očekávají, že zájem o nové kursy, které jsou zatím ve fázi příprav, bude vysoký. „V současné době jsme ve fázi domluv s poskytovateli paliativní péče na území Prahy a snahy o nastavení systematické spolupráce. Zároveň probíhá jednání o tom, jak bude vypadat finální podoba vzdělávacího programu pro naše záchranáře. V další fázi bychom chtěli navázat spolupráci s dalšími záchrankami, případně i na mezinárodní úrovni,“ uzavírá.
Součástí další fáze projektu je jeho rozšíření do regionů
„Centrum paliativní péče uspělo s žádostí u nadace Komerční banky Jistota, která mu udělila ve výběrovém řízení grant na podporu tříletého projektu, jehož cílem je systematicky a metodicky projekt koordinovat a podporovat v jednotlivých ZZS a zároveň navázat mezinárodní spolupráci v této problematice. Konkrétně je nyní nabídnuta metodická podpora třem krajským ZZS, aby mohly konsenzuální doporučení začlenit do svých metodik, které pro práci v terénu pro své záchranáře vydávají,“ uvedl Mgr. Uhlíř, podle něhož by dopad měl být nejen na celostátní úrovni v definování péče lege artis, ale i do praktických dokumentů. V tuto chvíli je již jisté, že jednou ze tří krajských záchranek bude pražská ZZS, která chce v projektu pokračovat, a druhou bude ZZS Karlovarského kraje. Každý region přitom zvolil jinou cestu. Praha bude pokračovat v dosavadním nastavení, tedy snažit se o identifikaci pacienta na operačním středisku a šíření metodické podpory výjezdovým skupinám, aby záchranáři měli možnost s pacienty jinak komunikovat, více je nechávat na místě, zaléčit je nebo je konzultovat s paliativními týmy FN. Oproti tomu v Karlovarském kraji si zvolili cestu metodou case managementu, kdy budou zpětně dohledávat pacienty, které ZZS vezla, kontaktovat jejich rodiny a vést rozhovor o plánu další péče s konkrétním pacientem. Rozdílné je i zázemí v obou regionech. Zatímco v Praze fungují ve FN nemocniční paliativní týmy a jsou zde dva mobilní a dva lůžkové hospice, v Karlovarském kraji je možností o poznání méně.
Důkazem úspěšnosti projektu je i skutečnost, že poté, co jeho autoři toto téma nabídli na program chystaného mezinárodního kongresu paliativní péče (Evropské asociace paliativní péče, EAPC), ten je vybral jako téma samostatného bloku. Tématu paliativní péče v urgentní medicíně připravenému českými odborníky se tak bude věnovat celý paralelní blok se třemi přednáškami v hlavním sále pro 1 500 účastníků z celého světa. „Přijetí, se kterým jsme se setkali, bylo nadšené, vědecký výbor konference zvolil z desítek návrhů šest, náš byl vybrán s plným počtem bodů. Je zřejmé, že toto téma nyní rezonuje nejen v ČR, ale i všude ve světě, a zdá se, že jsme je v naší zemi dokonce uchopili dříve než jinde. Rádi bychom, aby stejným způsobem, jakým vznikl konsenzuální dokument mezi dvěma odbornými společnostmi na české úrovni, vznikl také v evropské rovině, a proto bychom rádi toto téma přinesli na úroveň EAPC i Evropské asociace urgentní medicíny,“ uzavírá Mgr. Uhlíř.
Karlovarský kraj jde mezi regiony příkladem
Karlovarský region, který je dnes často zmiňován spíše v souvislosti s problematickou dostupností zdravotní péče v řadě oborů, je po Praze prvním krajem, kde se ZZS rozhodla spustit projekt Paliativní péče v prostředí zdravotnické záchranné služby a zlepšit individuální péči o pacienty.
„V současné chvíli nepoužíváme odlišný přístup k paliativně relevantním nemocným a léčíme je stejně jako jakékoli jiné standardní pacienty. Záleží tedy na tom, jak posoudí situaci na místě vedoucí výjezdové skupiny: zda pacienta zaléčí a ponechá na místě, přičemž standardně u těchto nemocných řeší léčbu bolesti, nebo ho zaléčí a převeze do nemocnice k dalšímu vyšetření nebo doléčení,“ popisuje současný postup Miloš Kukačka, náměstek nelékařských zdravotnických profesí ZZS Karlovarského kraje a garant projektu Paliativní péče v prostředí ZZS, který probíhá v rámci projektu Talent management.
Data o tom, kolik pacientů v terminální fázi onemocnění ZZS převáží k hospitalizaci, zde zatím nemají, ale předpokládají, že situace se nebude příliš lišit od té v Praze, kde přes 60 procent pacientů, které ZZS HMP odveze, je paliativně relevantních. „Díky novému doporučenému metodickému postupu s použitím screeningu Rapid‑PCST otestovaného pražskými operátory ZZS, který určuje postup jak pro operátory, tak pro výjezdové skupiny, máme jednoduché ‚noty‘, podle kterých bychom mohli na základě na místě odebrané anamnézy poznat, jestli pacient je, či není paliativně relevantní, a výsledek zaznamenat do elektronické dokumentace. Totéž budou provádět operátoři,“ vysvětluje Miloš Kukačka s tím, že v současné době ZZS Karlovarského kraje školí zhruba 150 záchranářů a lékařů, aby byli následně schopni rozpoznat příznaky a určit, zda se jedná o pacienta v terminálním stadiu nemoci s potřebou paliativní péče.
V Karlovarském kraji nebudou mít speciální výjezdovou skupinu, jako tomu je v Praze, ale případy budou řešit individuálně na základě case managementu. V případě, že se posádka rozhodne pacienta referovat, přenechá na místě leták se základními informacemi a s kontaktem na koordinátora návazné péče a zároveň v elektronické dokumentaci označí, že se jedná o paliativně relevantního nemocného. Následně si koordinátor návazné péče vyfiltruje všechny výjezdy s tímto příznakem, pacienty kontaktuje, a pokud se potvrdí, že se jedná o paliativně relevantního pacienta, nabídne poradenství nebo mu zprostředkuje vhodné služby. V každém ze tří okresů Karlovarského kraje funguje mobilní hospic, který může po domluvě s rodinou kontaktovat. Kromě toho kraj disponuje jedním kamenným hospicem a od ledna 2023 má pobočka Karlovarské krajské nemocnice v Chebu zřízena také paliativní lůžka.
Projekt bude spuštěn ihned po proškolení, nejpozději od 1. 4. 2023. Až praxe ukáže, zda budou karlovarští záchranáři umět pacienty s potřebou paliativní péče dobře identifikovat, a to jak operátorkami při příjmu tísňové výzvy, tak výjezdovými skupinami přímo v terénu, přičemž koordinátorka bude situaci průběžně monitorovat. Jak Miloš Kukačka připomíná, tento projekt je součástí nového přístupu k pacientům, v jehož rámci se bude ZZS snažit identifikovat všechny, kteří by benefitovali z jakýchkoli terénních služeb, tedy nejen z paliativní péče, ale i např. z návštěv domácí péče nebo pouhého zapůjčení zdravotnických pomůcek. Těm, kteří se o sebe již nejsou schopni postarat, pak mohou pomoci zprostředkovat lůžko v LDN.
Jak Miloš Kukačka shrnuje, jedním z cílů projektu je redukce počtu opakovaných výjezdů k pacientům, u kterých ZZS neumí jejich situaci finálně vyřešit. Zde je důležitá spolupráce např. praktického lékaře s hospicem nebo jinou službou, aby měl nemocný zajištěnu podporu primárně od nich a v zoufalství se nemusel obracet na číslo 155. „Pro pacienta bude přínosem, že se jemu (i jeho blízkým) dostane lepší péče, než kterou mu může zajistit ZZS. Samozřejmě půjde i o ekonomický přínos – odpadnou případné další platby ZZS, případně nemocnici v případech, když péči může zajistit hospic nebo home care atd.,“ dodává s tím, že skutečnost, že paliativní péče poskytovaná doma je levnější než péče poskytovaná v nemocnicích, minulé projekty jednoznačně prokázaly. „Již nyní jsme překvapeni tím, že toto téma naše záchranáře zaujalo. První proškolení už referují a začali se dívat na pacienty jinou optikou než dosud, nový přístup jim vyhovuje,“ uzavírá Miloš Kukačka.
Tento projekt je přitom zajímavý i tím, že s ním přišla záchranářka pracující na jedné z výjezdových základen, a nejde tedy o projekt „vymyšlený“ vedením organizace. Ta pouze poskytla prostor zaměstnancům v rámci programu individuálního rozvoje zaměstnanců, který má parametry tzv. „talent managementu“. Tento projekt je jedním ze tří, které byly pro letošní rok vybrány.