Včasný záchyt kardio‑renálně metabolického pacienta v primární péči - anketa

V poslední době přibývají možnosti, jak terapeuticky ovlivnit kardio-renálně metabolický syndrom. Aby z integrovaného přístupu profitovalo co nejvíce pacientů, je zapotřebí změnit jak léčebnou praxi, tak organizaci péče. Co by v této souvislosti pomohlo a co je ještě zapotřebí? Položili jsme několik klíčových otázek k tématu panelistům kulatého stolu Medical tribune, který se uskuteční 26. června od 16:30 v Langans – Centru člověka v tísni v Praze a který se bude snažit problematiku péče o pacienta s kardio-renálně metabolickým syndromem rozebrat podrobně.

Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.,
III. Interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

• Kardio-renálně-metabolický syndrom je komplexní zdravotní problém. Důležitá je jak primární prevence, tak časná optimální léčba při rozvoji tohoto syndromu. Jakou roli tady podle vás má zaujímat praktický lékař? Jaké by měly být jeho úkoly?

1. Role je zásadní
2. Iniciální fáze a osobu v riziku rozvoje kardio-renálně-metabolického syndromu musí rozeznat praktický lékař.
3. Magement hlavních rizik rozvoje kardio-renálně-metabolického syndromu (životní styl, kouření, hypertenze, obezita, DLP) je plně v gesci praktických lékařů a v jejich kompetenci.
4. Rozpoznání neuspokojivé kontroly a progrese a odeslání ke konzultaci ke specialistovi je další rolí praktického lékaře.

• Měl by mít podle vás praktický lékař možnost preskribovat (přímo, nebo alespoň delegovaně) všechny léky, které jsou potřeba k ovlivnění kardio-renálně-metabolického syndromu, nebo postačí optimální spolupráce se specialistou?

Záleží na definici toho, co jsou léčiva k ovlivnění kardio-renálně-metabolického syndromu – jistě za ně můžeme v širším slova smyslu považovat např. inzulinová analoga, která zajistí kontrolu diabetu mellitu, ale přitom jejich použití vyžaduje pečlivou edukaci a monitoraci pacienta. Také nové léky, které mají rizika nežádoucích účinků a vyžadují pečlivé zhodnocení konkomitantní medikace, komorbidit a aktuálního stavu pacienta, jistě nemají být předmětem takové diskuse. Ale obecně platí, že u léčiv s prokázanou účinností a dobrým bezpečnostním profilem bez nutnosti specifického monitoringu pacienta není důvod limitovat preskripci odborností.

• Která vyšetření v detekci pacienta s kardio-renálně-metabolickým syndromem považujete za nepodkročitelná a jak často je potřeba je provádět?

Vyšetření, která jsou dlouhou dobu zahrnuta ve schématech doporučených vyšetření u pacientů s rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění: zjištění antropometrických parametrů včetně obvodu pasu, hodnoty krevního tlaku, tepové frekvence, změření obvodu pasu. Provedení klidového EKG. Laboratorně minimálně iontogram, renální funkce, koncentrace kyseliny močové, lipidogram, glykemie, odhad glomerulární filtrace a stanovení poměru albumin/kreatinin (ACR). Za vhodné považuji rovněž doplnění hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) a stanovení koncentrace Lp(a).

• Domníváte se, že zdravotní pojišťovny dostatečně zohledňují náročnost péče o pacienta s kardio-renálně-metabolickým syndromem v ordinaci praktického lékaře a ambulantního specialisty (např. bodové ohodnocení, PURO, bonifikační programy)?

Obecně zatím péče o komplexní a polymorbidní pacienty příliš zohledněna není a bude třeba vypracovat způsoby, jak v rámci systémů koordinované péče tyto pacienty vytipovat pro bonifikaci.

Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN,
Klinika nefrologie VFN Praha

• Kardio-renálně metabolický syndrom je komplexní zdravotní problém. Důležitá je jak primární prevence, tak časná optimální léčba při rozvoji tohoto syndromu. Jakou roli tady podle vás má zaujímat praktický lékař? Jaké by měly být jeho úkoly?

Praktický lékař hraje zásadní roli v diagnostice kardio-renálně metabolického syndromu a také v integraci péče o pacienta sledovaného kardiologem, diabetologem a nefrologem.

• Měl by mít podle vás praktický lékař možnost preskribovat (přímo nebo alespoň delegovaně) všechny léky, které je potřeba k ovlivnění KRM syndromu, nebo postačí optimální spolupráce se specialistou?

Osobně bych byl pro delegovanou preskripci s nutností pravidelných kontrol u specialistů (minimálně jednou za rok, dle závažnosti nálezu), při kterých by měla být buď léčba prodloužena beze změny nebo modifikována, opět s možností delegovat v mezidobí preskripci na praktického lékaře.

• Která vyšetření v detekci KRM pacienta a jak často považujete za nepodkročitelná?

 Z pohledu nefrologa by to měla být proteinurie (albuminurie) a kalkulovaná eGF (a navíc močový sediment k vyloučení jiných příčin CKD) minimálně jednou ročně.

• Domníváte se, že zdravotní pojišťovny dostatečně zohledňují náročnost péče o KRM pacienta v ordinaci praktického lékaře a ambulantního specialisty (např. bodové ohodnocení, PURO, bonifikační programy)?

Myslím, že by měla být více hodnocena kvalita péče, např. Integrovaný přístup k péči o pacienta.

MUDr. Marcela Szabó,
Diabetologická ambulance Praha, místopředsedkyně České diabetologické společnosti ČLS JEP

• Kardio-renálně-metabolický syndrom je komplexní zdravotní problém. Důležitá je jak primární prevence, tak časná optimální léčba při rozvoji tohoto syndromu. Jakou roli tady podle vás má zaujímat praktický lékař? Jaké by měly být jeho úkoly?

Co nejdříve pacienta diagnostikovat, aby se co nejdříve dostal k patřičné léčbě. 

• Měl by mít podle vás praktický lékař možnost preskribovat (přímo, nebo alespoň delegovaně) všechny léky, které jsou potřeba k ovlivnění kardio-renálně-metabolického syndromu, nebo postačí optimální spolupráce se specialistou?

Spolupráce se specialistou, do níž v definovaných situacích patří však také delegovaná preskripce. 

• Která vyšetření v detekci pacienta s kardio-renálně-metabolickým syndromem považujete za nepodkročitelná a jak často je potřeba je provádět?

V primární prevenci (při negativních výsledcích) jednou ročně. Při pozitivním nálezu zopakovat v čase dle zvážení lékaře. 

• Domníváte se, že zdravotní pojišťovny dostatečně zohledňují náročnost péče o pacienta s kardio-renálně-metabolickým syndromem v ordinaci praktického lékaře a ambulantního specialisty (např. bodové ohodnocení, PURO, bonifikační programy)?

U praktického lékaře nevím – jsem ambulantní specialista. V ordinaci diabetologa ne – bodové ohodnocení výkonů je stejné u všech diabetiků. Bonifikační programy naopak ohodnotí více pacientů s jednoduchými diagnózami než pacientů s diagnózami komplikovanými.

Mgr. Kristýna Čillíková,
místopředsedkyně České aliance pro kardiovaskulární onemocnění, z.s.

• Kardio-renálně-metabolický syndrom je komplexní zdravotní problém. Důležitá je jak primární prevence, tak časná optimální léčba při rozvoji tohoto syndromu. Jakou roli tady podle vás má zaujímat praktický lékař? Jaké by měly být jeho úkoly?

Praktický lékař je zásadní pro časný záchyt ovlivnitelných rizikových faktorů v rámci pravidelných preventivních prohlídek. Velmi proto vítám záměr praktických lékařů revidovat po dlouhé době systém těchto prohlídek tak, aby více odpovídal současným poznatkům a zejména aby zohledňoval individuální riziko každého jedince. Věřím, že návrh uvítají a přijmou i zdravotní pojišťovny, protože se ví, že tato prevence šetří nemalé náklady na budoucí léčbu – ideální by bylo, kdyby se s novým systémem preventivních prohlídek zdokonalily i nástroje kontroly jejich kvality. V kontextu kardio-renálně-metabolického syndromu je stěžejní, aby praktický lékař včas odhalil a léčil hypertenzi a dyslipidemii, aby nabídl možnosti managementu obezity a odvykání kouření. Praktický lékař jistě také může odhalit prediabetes nebo počínající poruchu funkce ledvin a nechat u každého svého pacienta vyšetřit jednou za život hodnotu lipoproteinu (a) – Lp(a). Myslím si, že na úrovni primární péče by měla být hlavní snahou prevence kardio-renálně-metabolického syndromu, a pokud se to nepodaří, měl by být praktický lékař tím, kdo pacienta včas odešle ke konzultaci ke specialistovi a usnadní cestu pacienta zdravotním systémem. Líbí se mi snahy zdravotních pojišťoven podmiňovat čerpání bonusů z fondu prevence absolvováním preventivní prohlídky. Další rozvíjení a zatraktivňování tohoto modelu by mohlo být cestou, jak dostat do ordinací praktiků více lidí, kteří by tam jinak nešli.  

• Měl by mít podle vás praktický lékař možnost preskribovat (přímo, nebo alespoň delegovaně) všechny léky, které jsou potřeba k ovlivnění kardio-renálně-metabolického syndromu, nebo postačí optimální spolupráce se specialistou?

Nejsem lékař, mohu tedy odpovědět jen na základě informací a názorů, které sbírám při svém kontaktu s pacienty a lékaři různých specializací. Argumenty pro: možnost preskripce, nebo aspoň delegované preskripce účinných a bezpečných léků, které nevyžadují speciální management nebo zkušenosti, v ordinaci praktického lékaře uvolňuje kapacity specialistů. To je důležité, protože třeba kardiologů je ve většině regionů ČR nedostatek. Omezuje se tak i další, nadbytečný kontakt pacienta se zdravotním systémem, pacient má více péče na jednom místě, léčba může mít lepší kontinuitu, pacient nemusí tolik cestovat, brát si volno v práci apod. Pro praktické lékaře může být přístup k moderním lékům zase motivující, mohou se více a lépe zapojit do léčby a tím samozřejmě s danou léčbou také získávají zkušenosti. Česká aliance pro kardiovaskulární onemocnění se např. na začátku letošního roku obrátila dopisem na Státní ústav pro kontrolu léčiv, aby oficiálně podpořil snahu praktických lékařů a některých odborných společností o preskripční rozvolnění přímých orálních antikoagulancií (DOAC) u pacientů s fibrilací síní. 

• Domníváte se, že zdravotní pojišťovny dostatečně zohledňují náročnost péče o pacienta s kardio-renálně-metabolickým syndromem v ordinaci praktického lékaře a ambulantního specialisty (např. bodové ohodnocení, PURO, bonifikační programy)?

Z toho, co zaznívá od lékařů z klinické praxe, mám dojem, že spíše ne, jde o jednu z oblastí, které by měla být věnována zvýšená pozornost, a to preferenčně, protože jsme v situaci, kdy čelíme prudkému nárůstu výskytu srdečního selhání, diabetu 2. typu a obezity v populaci. Některé nejpalčivější problémy s úhradami řeší programy VZP PLUS, jež se již lékaři naučili docela slušně využívat, nezahrnuje to ale pojištěnce  svazových pojišťoven, což je jistě škoda. Polymorbidní pacient nemůže být horkým bramborem, který se nikomu nevyplatí. Od některých ambulantních specialistů sice zaznívá, že kdo chce, cestu si najde, přesto bych v zájmu pacientů apelovala na věcný a konstruktivní dialog mezi lékaři a pojišťovnami, který by mohl systém vyladit. 

Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, LL.M.,
náměstek ministra zdravotnictví

• Návrh novely zákona o zdravotním pojištění navyšuje fondy prevence zdravotních pojišťoven a novela by mohla by posílit motivaci pacientů účastnit se preventivních prohlídek a screeningů. Co si od změn slibujete ohledně přístupu pojištěnců a pojišťoven k efektivní prevenci?

Primárně si od toho slibujeme včasnější záchyt pacientů, kteří by mohli mít vážnější průběh onemocnění. Mohlo by to přinést posun správným směrem ve smyslu změny životního stylu pojištěnců. Pojišťovna si plán bude moci nastavit podle sebe. Další pozitivní efekt, který tam vidíme, spočívá v tom, že pojišťovny se začnou více odlišovat jedna od druhé. Takže primárně jde o zaměření na pacienta, sekundárně i o to, aby pojišťovny začaly fungovat trošku jinak.

Má to těsnou souvislost s Národním kardiovaskulárním plánem. Pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění přicházejí další a další inovace, ať už jde o moderní léčbu dyslipidemie, nebo srdečního selhání. Peníze na to budeme muset někde jinde vzít. Myslím, že ideální je, když to budeme schopni brát z toho, čemu předejdeme.

Velmi bude záležet na tom, jak efektivně k tomu pojišťovny přistoupí. Budeme je motivovat, aby byly maximálně aktivní. Částka, která bude uvolněna do této oblasti, je poměrně významná. Dostáváme se až na 3,5 % celkového rozpočtu, což už může znamenat velkou změnu v tom, jak budou pojišťovny ke svým pojištěncům přistupovat.

Plátci v tom budou mít velkou volnost. Předpokládám, že každá pojišťovna je řízena lidmi, kteří jsou odpovědní, a to nejen vůči svým pojištěncům, ale samozřejmě i vůči správním radám. Ale zároveň je potřeba říct, že budou moci využít finance v momentě, kdy se ocitnou v tzv. černých číslech, tzn. pojišťovna, která nehospodaří správně, nehospodaří dobře, bude mít významně limitovanější přístup k využití prostředků. Určitě tento krok nesmí být na úkor zdravotní péče.