Zajištění péče v době nedostatku zdravotníků

Pro zdravotníky i jejich pacienty v odlehlých regionech je dobrou zprávou jedno z doporučení, k nimž dospěli autoři publikace „Zajištění péče v době nedostatku zdravotníků“. Zabývají se v ní restrukturalizací nemocniční sítě, zajištěním dostupnosti ambulantní péče a systémovými předpoklady zajištění dostupnosti péče. Publikaci připravili odborníci z Advance Healthcare Management Institute a Centra zdravotní ekonomie a managementu při UK za finanční podpory Nadačního fondu EUC Elucidate. Koncepční dokument představil na semináři 10. března MUDr. Pavel Hroboň, M.S., řídicí partner a interní lektor Advance Healthcare Management Institute.

Na konferenci Prague International Health Summit 2020, plánované na počátek října, se pak stane jedním z materiálů k diskusi, v níž budou prezentována konkrétní úspěšná řešení ze zahraničí a diskutováno jejich praktické uplatnění v ČR a na Slovensku. „Z kontaktu s managementy menších nemocnic víme, jak napjatá a urgentní situace je v mnoha menších místech, a obáváme se, že pro mnoho menších nemocnic volba je buď restrukturalizace, transformace, nebo konec poskytování akutní péče, případně postupný zánik celé nemocnice,“ řekl dr. Hroboň.

Publikace nemá být návodem, cílem je upozornit na problémy, na jejich komplexnost, a nastínit řešení, na němž by se mělo podílet ministerstvo zdravotnictví se zdravotními pojišťovnami, zřizovateli a majiteli nemocnic a dalšími velkými hráči ve zdravotnictví.

„Když se podíváme na historický vývoj ve smyslu počtu lékařů, kteří pracují v ČR, zjistíme, že mírně narůstá. V mezinárodním srovnání se pohybujeme kolem středu v počtu lékařů a sester přepočteno na obyvatele. Čili my jsme přesvědčeni, že kvůli stávající síti nemocnic, která vznikala ve zcela jiné době a ze zcela jiných potřeb, neumíme využívat personál i další zdroje efektivním způsobem. Potřebujeme změnit, co a jak jednotlivé nemocnice dělají, hrajeme o čas, pokud změna neproběhne, může nastat situace, že místo transformace dojde k zániku nemocnice, minimálně k zániku poskytování veškeré akutní péče,“ uvedl dr. Hroboň s tím, že v chystaných řešeních musí být zohledněna také dostupnost ambulantní péče.

Struktura poskytovatelů a nastavené procesy u jednotlivých poskytovatelů i v celém systému nejsou optimální ani pro péči o chronické pacienty, kterých se stárnutím populace přibývá. Dalším faktorem jsou moderní technologie, které přispěly k výraznému poklesu úmrtnosti na řadu nemocí. Technologie jsou drahé, nemohou být všude, požadují vysoce sofistikovanou obsluhu, tj. vycvičený personál, a tento personál se musí udržovat v kondici tím, že má určité množství pacientů. Znamená to centralizaci vysoce specializované a postupně i méně specializované péče a rostoucí tlak na kvalitu, která velmi souvisí s objemem poskytované péče. To vše dopadá na menší nemocnice. Vliv na dostupnost mají i změny v dopravních možnostech. Výhodou může být využití vzdálené komunikace k zajištění primární ambulantní péče v odlehlejších oblastech. Řešení pro odlehlé regiony musí zohlednit i trend přesunu obyvatel do větších měst.

Současná situace v českých nemocnicích

V mezinárodním srovnání počtu lékařů a sester na počet obyvatel se ČR pohybuje ve středu žebříčku, naproti tomu je na čele v počtu lůžek, a to v situaci, kdy má delší dobu hospitalizace, než je obvyklá v jiných zemích, a výrazně méně využívá jednodenní chirurgie. „To není zpráva, že bychom měli snižovat počet lůžek, protože na druhé straně stojí stárnutí obyvatel, které povede ke zvýšené potřebě poskytování zdravotních služeb, minimálně v některých odbornostech. Platí také logika, že pokud budeme mít koncentrována lůžka u menšího počtu poskytovatelů, povede to k jejich lepšímu využití i k lepšímu využití personálu,“ shrnul dr. Hroboň. Menší nemocnice se kvůli nedostatku personálu, v některých případech i pacientů, pokoušejí ze všech sil udržet stávající, tj. historický rozsah péče. „Myslím si, že to je ta věc, která se bude muset změnit, posunout k tomu, abychom jasně řekli, které nemocnice jsou potřeba a z hlediska personálního zabezpečení jsou schopny poskytovat akutní péči v nepřetržitém provozu, a které nemocnice se postupně tohoto břemene mohou zbavit, protože jim to pomůže minimálně v jejich personální situaci,“ řekl dr. Hroboň.

V rámci jednotlivé nemocnice i celého kraje existuje řada zatím ne plně využívaných opatření, která povedou k významné úspoře personálu, jako jsou společná intenzivní lůžka, společný lůžkový fond, jednotné příjmové místo atd. „I když tyto věci budou postupně zavedeny ve všech nemocnicích, stejně nás nevyhnutelně čeká potřeba změny celé nemocniční sítě. Inspirovali jsme se v zahraničí a pro nemocnice, které se musejí transformovat, jsme začali používat termín komunitní nemocnice,“ řekl dr. Hroboň. Jako další podmínku pro to, aby systém fungoval efektivně, zdůraznil zvýšenou spolupráci mezi nemocnicemi jednotlivých typů, a to ve smyslu výměny pacientů, ale i personálu a informací. To se řadě krajů nabízí díky jednomu zřizovateli nebo jednomu majiteli. Nic principiálně nebrání ani spolupráci menších nemocnic s nemocnicí fakultní v těch krajích, kde taková nemocnice existuje.

Jak by měla vypadat komunitní nemocnice

Převádět nemocnici na zařízení dlouhodobé péče jako řešení nedostatku personálu není potřeba, důležité je zachovat v regionu akutní péči. „Na základě zahraničních vzorů jsme pevně přesvědčeni, že restrukturalizace, transformace je prosaditelnější, pokud dojde k zachování určitého spektra akutních lůžkových služeb, a jsme také přesvědčeni, že je to něco, co může učinit nemocnici dlouhodobě životaschopnou a také lépe sloužit zdravotním potřebám v daném regionu,“ řekl dr. Hroboň.

Základem komunitní nemocnice je interní oddělení, které neřeší superkomplikované případy, ale běžnou péči, jež je potřeba v okolí nemocnice. K tomu je možno přidat chirurgii v jednodenním režimu. Může se začít tím, že se poskytuje převážně nebo jen plánovaná péče a chirurgické oddělení může být na víkend zavřeno, i to může významně pomoci s nedostatkem personálu. Do spektra činnosti takové nemocnice patří i nabídka ambulantních služeb, kde limitem je pouze místní potřeba a personální zdroje, a také větší aktivita v následné péči, případně dlouhodobé a domácí, může to být i poměrně sofistikovaná podpora pacientů s chronickými nemocemi. „Co bych rád zdůraznil, je flexibilita. Myslíme si, že zaměření by nemělo být určováno centrálně, ale mělo by vycházet ze situace personální, z poptávky v regionu, podle toho dohodnout úhrady se zdravotní pojišťovnou. Zvolit model v současnosti udržitelný personálně i ekonomicky, který se může v čase vyvíjet,“ řekl dr. Hroboň.

Role ministerstva zdravotnictví

Na ministerstvo zdravotnictví čeká úkol, aby určilo varianty sítě nemocnic, které budou fungovat v režimu nepřetržitého poskytování akutních služeb, ať už v kompletním spektru služeb, jako fakultní nemocnice nebo krajské nemocnice, anebo v tom minimálním, které bylo definováno v souvislosti s urgentními příjmy, to znamená interna, chirurgie, gynekologie, intenzivní péče, laboratoř a zobrazovací metody. „Tady je třeba jasně říci, jaké služby se od kterých nemocnic očekávají, těm ostatním lze dát volnost, aby se transformovaly, jak jim to lokální podmínky umožní,“ řekl dr. Hroboň.

Dostupnost ambulantní péče

V odlehlých oblastech je ohrožena dostupnost péče nejen nemocniční, ale i ambulantní, což souvisí s vysokým věkovým průměrem lékařů ve většině odborností i s obecnou tendencí přesunu zejména mladších obyvatel do větších sídel. Co s tím lze dělat? Využít moderních technologií, call centra, webové a mobilní aplikace, které umožní poskytovat péči vzdáleným způsobem. Přínosem mohou být skupinové praxe, které mají vyšší efektivitu než nynější roztříštěná síť ambulancí a jsou také lépe schopny zajistit péči v odlehlejších oblastech, třeba vysláním lékaře, sestry nebo části personálu. Mohou poskytnout péči například cestou videokonzultace. Vhodnou variantou je rozšíření role komunitních nemocnic o ambulantní péči. „Na jednu stranu nemocnici čeká nelehký úkol omezení historického spektra služeb, na druhou stranu to není jen o zmenšování, je to velká příležitost růstu v oblastech péče, které jsou poptávané a mohou být velmi efektivní a velmi prospěšné,“ shrnul dr. Hroboň.

Systémové podmínky úspěchu změn

Především jsou to úhrady a regulace: „Máme příklady, kdy pojišťovna vyšla vstříc nemocnici, která předložila jasný transformační plán, na druhou stranu úhradová vyhláška, která je základem naprosté většiny smluv, jasně říká, tady je potřeba naplnit case‑mix do určitého procenta,“ popsal dilema dr. Hroboň. Nemocnicím, které se chtějí transformovat, by pomohlo zveřejnění příkladů těch nemocnic, které se transformovaly, byl by to pro ně určitý návod. Zatím nemocnice, které se chtějí transformovat, jsou v nejistotě, jak transformace dopadne na jejich úhrady.

Příkladem může být zkušenost ze zavádění progresivních forem, jako je jednodenní chirurgie. „Udělali jsme chybu, že úhrady jednodenní chirurgie byly sníženy více, než pravděpodobně měly. Ve Francii, kde úhrady jednodenní chirurgie byly o 20 až 30 procent nižší oproti hospitalizovaným pacientům, se proto jednodenní chirurgie nerozjela. V Anglii naopak se zaváděním uspěli, když po určitou dobu platili prakticky stejnou úhradu jako v lůžkové péči. Nemocnice je potřeba motivovat, pomoci jim s náklady při přechodu na jiný způsob poskytování péče. Naše i zahraniční zkušenosti ukazují, že bez této podpory je transformace těžší a bude odkládána,“ řekl dr. Hroboň.

Důležitou podmínkou je stanovení sítě nemocnic zajišťujících akutní lůžkovou péči v nepřetržitém provozu v ideální variantě a v minimální nepodstupné variantě s tím, že nemocnice, které budou vytipovány, je potřeba podpořit, aby v nich poskytování péče mohlo běžet i nadále. Bude potřeba přehodnotit parametry místní a časové dostupnosti lůžkové i ambulantní péče, které vznikaly původně za jiným účelem než reálně zhodnotit dostupnost péče, ale aby nedocházelo k omezování smluvní sítě zdravotních pojišťoven. „Tyto parametry zaslouží revizi, měli bychom se na ně podívat z hlediska zajištění dostupnosti péče v ČR na úrovni toho, na co jsme zvyklí a co je možné,“ řekl dr. Hroboň.

Dalším bodem je upřesnění role zdravotnické záchranné služby, aby bylo jasné, kam má být převezen pacient s určitým typem problému. Řešit je nutno i vzdělávání zdravotníků. Pro dlouhodobé fungování menších nemocnic je klíčové, aby pracovníci, zejména lékaři, neodcházeli do velkých nemocnic, ale strávili co největší část svého postgraduálního vzdělávání v této malé nemocnici, aby se dostali do kontaktu s co nejvíce procesy a výkony, aby tam pak také případně zůstali pracovat. V praxi to znamená, že akreditace by za správně nastavených podmínek měla být umožněna nejen jednotlivým nemocnicím, ale uskupení několika nemocnic, které se spolu domluví a předloží plán splňující požadavky. Řešit je nutno i rozšíření rolí nelékařských zdravotnických pracovníků v nemocnicích i ambulancích, například ve formě edukátora pacientů s chronickými onemocněními. To je cesta, která vede ke zlepšení současné personální situace. Důležité je rovněž systematické měření kvality. Dostupnost péče není jen v tom, že existuje poskytovatel s určitou kapacitou služeb, ale že jsou to služby kvalitní. Ve spektru dostupnosti je důležitá také plynulá návaznost zdravotního a sociálního systému, část kapacit poskytovatelů zdravotních služeb je dnes vázána pacienty, kteří by potřebovali sociální službu, a to by se mělo změnit.

Zdroj: MT