Zdravotnické prostředky v „přechodném období“. V jakých mantinelech by se měly pohybovat zdravotní pojišťovny

Široké odborné veřejnosti je jistě známo, že koncem května Ústavní soud nálezem zrušil vybraná ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění týkající se úhrady zdravotnických prostředků. Účinnost nálezu byla odložena do konce roku 2018 tak, aby měl zákonodárce prostor pro hledání nového způsobu určení úhrady. Znamená odklad účinnosti nálezu, že až do 31. 12. 2018 budou zdravotní pojišťovny nadále hradit zdravotnických prostředků podle číselníků a změny v těchto úhradových seznamech tak, jako doposud? Domníváme se, že takový přístup by rozhodnutí Ústavního soudu zjevně neodpovídal.

Ústavní soud zrušil ustanovení upravující úhradu zdravotnických prostředků hrazených na poukaz (i) v provedení ekonomicky nejméně náročném v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení a ustanovení o tom, že (ii) cenu ekonomicky nejméně náročného provedení zdravotnického prostředku zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu. Ustanovení byla zrušena pro jejich neurčitost, když z nich neplyne konkrétní výše úhrady zdravotnických prostředků ani bližší zákonný návod, jak úhradu zdravotnických prostředků v praxi provádět a vypočítat.

Jak známo, pro aplikaci zákona zdravotní pojišťovny vytvořily systém tzv. číselníků (úhradových katalogů), do nichž jednotlivé zdravotnické prostředky zařazují spolu s konkrétní výší úhrady. Ústavní soud označil praxi číselníků při nedostatku konkrétní právní úpravy za obecně rozumnou, avšak, a to je třeba zdůraznit, její současnou podobu rozhodně nepřijal jako správnou a ani ji neoznačil za správně vykonávanou. Ústavní soud systém číselníků pokládá za přijatelné nouzové řešení, nicméně s ohledem na nedostatky jejich použití v praxi v nálezu výslovně uvádí, že „(d)o doby přijetí nové zákonné úpravy trvá zdravotním pojišťovnám povinnost interpretovat napadená ustanovení takovým způsobem, aby byla v co největší míře – v intencích tohoto nálezu – respektována práva všech subjektů, jež mohou být jejich postupem dotčena.”

Výše citovaná věta z nálezu představuje sice obecnou, ale nepřekročitelnou hranici a limity, ve kterých se zdravotní pojišťovny musí při své činnosti pohybovat.

Vedle udržování stability systému veřejného zdravotního pojištění a odpovědného hospodaření s prostředky do tohoto systému vloženými je základní povinností zdravotních pojišťoven také za poskytnutou péči platit, tj. realizovat a náležitě chránit právo pojištěnce na úhradu ze zdravotního pojištění. Ruku v ruce s tím jde rovněž právo dodavatele zdravotnických prostředků (případně též poskytovatele zdravotních služeb) podnikat za jasných a nediskriminačních podmínek a právo dostat za svou práci zaplaceno. V pochybnostech při hledání rovnováhy mezi těmito přirozenými protipóly je zdravotní pojišťovna (coby správce tohoto systému a plátce hrazené zdravotní péče v jednom) povinna – v intencích uvedené věty nálezu – v co nejvyšší míře respektovat práva dotčených subjektů.

V tomto kontextu si nelze nevšimnout, že role zdravotních pojišťoven při „stanovování“ úhrad (ať už zdravotnických prostředků nebo jiného segmentu hrazených služeb) je v právním státě v zásadě nevhodná. Úhrada totiž představuje současně povinnost pojišťovny, a ta se tak vlastně stává „soudcem ve vlastní věci“. V takovém případě se zaujatosti v rozhodování jednoduše nedá vyhnout. A právě proto by zdravotní pojišťovny o úhradách zdravotních služeb rozhodovat zásadně neměly.

Je nutné připomenout, že zdravotní pojišťovny nefungují (a nikdy nefungovaly) v právním vakuu, a i když je stávající právní úprava hrazení zdravotnických prostředků neurčitá, o to více platí, že pojišťovna nesmí tento stav využívat v neprospěch dotčených subjektů nebo jej dokonce zneužívat, a to ani ve jménu úspor. Zdravotní pojišťovny zcela jistě nesmí vytvářet umělé bariéry vstupu zdravotnických prostředků na trh, či upravovat výši úhrady podle svých vlastních arbitrárně zvolených pravidel bez ohledu na postavení všech, kterých se taková činnost může dotknout. Taková praxe zdravotních pojišťoven by byla v přímém rozporu s uvedeným požadavkem Ústavního soudu. Všichni – zdravotní pojišťovny nevyjímaje – máme povinnost předcházet škodám a jednat tak, aby nikomu, pokud možno, nevznikala nedůvodná újma.

Jak by tedy konkrétně měly uvedené požadavky Ústavního soudu ovlivnit praxi zdravotních pojišťoven pro nadcházející rok a půl do přijetí nové právní úpravy?

Ústavní soud se výslovně zmiňuje o nutnosti zachování kontinuity se stávajícím systémem až do přijetí nové právní úpravy. Pojišťovny tak bezesporu nadále musí zdravotnické prostředky hradit ze zdravotního pojištění s výjimkou těch, které z úhrady vylučuje zákon. Pojišťovny také jistě mohou vydávat číselníky, které obsahují seznam hrazených zdravotnických prostředků. Zřejmě je rovněž nutné, aby číselníky obsahovaly také konkrétní údaj o výši ceny zdravotnického prostředku a jeho úhrady ze zdravotního pojištění, jelikož žádný jiný nástroj v tomto ohledu nyní jednoduše neexistuje a laická i odborná veřejnost musí někde získat představu o tom, kolik za zdravotnický prostředek pojišťovna zaplatí. Dále musí zdravotní pojišťovny umožnit všem zdravotnickým prostředkům, které o to požádají, být do číselníku zařazen – číselník je jediný „oficiální“ informační nástroj o hrazených zdravotnických prostředcích. Nezařazením zdravotnického prostředku do číselníku by zdravotní pojišťovna mohla příslušného dodavatele poškodit a diskriminovat tím, že by se veřejnost o hrazení předmětného zdravotnického prostředku jednoduše nedozvěděla. Ústavní soud přitom opakovaně konstatuje, že zdravotní pojišťovna číselníkem o hrazení zdravotnického prostředku jen informuje, ale nesmí o hrazení rozhodovat (jakkoli tak fakticky činí).

Otázkou je, jak dlouho má zápis zdravotnického prostředku do číselníku trvat. Ústavní soud připouští, že zápis nemusí být proveden ihned. Na druhou stranu je zjevné, že zápis zdravotnického prostředku do číselníku nesmí trvat bezdůvodně a nepřiměřeně dlouho – jde o evidenční činnost, nikoli o odborné posouzení. Pokud je zdravotnický prostředek běžným produktem odpovídající typově již mnoha v číselníku zařazeným zdravotnickým prostředkům, neexistuje důvod pro to, aby jeho zápis do číselníku trval šest měsíců, jako je tomu nyní, mělo by jít řádově maximálně o týdny.

Obdobně pak požadavky na dokumentaci potřebnou k zápisu nesmí být samoúčelné. Za všechny uveďme například požadavek VZP, aby k žádosti o zápis zdravotnického prostředku do číselníku byly předloženy údaje o jeho úhradách v jiných zemí Evropské unie. Jakkoli může jít o zajímavý údaj, zákon s ním jednoduše nepočítá, a úhrada takového prostředku podle něj nikdy být nastavena nesmí. Požadavek je tak evidentně nadbytečný a zdravotní pojišťovna při zřetelně vykračuje mimo rámec minimálního zásahu do práv dotčených subjektů, jak požaduje Ústavní soud.

Další velmi citlivou otázkou je možnost zdravotních pojišťoven provádět tzv. revize číselníků (v praxi spočívající v přeskupování jednotlivých skupin zdravotnických prostředků, vytváření nových „úhradových kategorií“, definování roztřiďovacích kritérií apod.). Nelze nevidět, že touto činností zdravotní pojišťovny hrubě vykračují mimo rámec zákonem stanovených mezí (tedy informování o úhradách zdravotnických prostředků), když bez relevantní zákonné úpravy fakticky rozhodují o výši úhrady zdravotnických prostředků, jakkoliv jim zákon toto právo nesvěřuje. Podstatné změny v systému úhrad (například přeskupování úhradových kategorií) jsou po rozhodnutí Ústavního soudu již zřetelně za hranicí toho, co v systému zdravotní pojišťovny smějí dělat. Při stávající právní úpravě totiž zdravotní pojišťovny nejsou schopny provádět revize úhradového systému tak, aby zároveň nezasáhly do práv a povinností jednotlivých zúčastněných subjektů. Možnost, že by se na změnách všichni zainteresovaní (včetně pojištěnců, kterých se dosud nikdo na nic neptal) shodli, je prakticky vyloučená – na to je systému příliš mnoho zainteresovaných subjektů (včetně zdravotní pojišťovny) se zcela protichůdnými zájmy. Zdravotní pojišťovna nemůže dělat arbitra těchto subjektů a nemůže systém úhrad v jednotlivých skupinách direktivně měnit – k obojí činnosti jí chybí zákonná kompetence.

V této chvíli by zdravotní pojišťovny měly více než kdy předtím fungovat pouze jako „udržovatel“ úhradového systému zdravotnických prostředků, jeho správce, v žádném případě však nikoli jako jeho tvůrce.

Zdravotní pojišťovny tak nemohou provádět jednostranné změny „pravidel hry“ (tj. změn nastavení jednotlivých úhradových skupin, definice nových kategorií, změna nejméně ekonomicky náročné varianty pro určitou skupinu zdravotnických prostředků a s tím související změna úhrad apod.). V opačném případě se budou vydávat na velmi tenký led hrozícího nerespektování požadavku Ústavního soudu na minimalizaci zásahů. Jakkoli je dnes velmi obtížné domáhat se právní ochrany proti případnému překročení těchto mezí ze strany zdravotních pojišťoven, jsme přesvědčeni, že to není nemožné. Ústavnímu soudu budiž vysloven dík za určení směru. Naopak zákonodárci budiž vysloveno pokárání za dlouhodobé ignorování protiústavního stavu, který mezitím nabyl obřích rozměrů.

K tomu, o čem by měl zákonodárce uvažovat při přípravě nového systému, bychom se rádi vrátili někdy příště.

(1) zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů

Zdroj: