Zdravotnictví před infarktem

REFORMY

Reforma zdravotnictví se odsouvá na neurčito. Hrozí, že zdravotnické finance se nejpozději v roce 2012 propadnou do hlubokých deficitů.

Pro začátek příklad ze Spojených států. Poté, co senátor Edward Kennedy 18. června 1969 pohřbil svou prezidentskou kandidaturu a s ní i reformu zdravotnictví, čekalo se na další do devadesátých let. Hillary Clintonová v pozici senátorky však také neuspěla, až na pár dílčích úprav.

Na podzim 2008 je zdravotnická reforma součástí balíku "Změna!" prezidentského kandidáta Baracka Obamy.
Nyní, půl roku po Obamově zvolení prezidentem se proslýchá, že to s reformou nebude jednoduché. Edward Kennedy, který má být jejím významným protagonistou, mezitím dovršil 77 let a je rok po operaci nádoru mozku. Dožije se vůbec zásadních změn zdravotnického systému?

Také tuzemská zdravotnická reforma, která položila vládu ODS, se ocitla v meziplanetárním prostoru.
Faktickým důsledkem nezdaru může být její oddálení o půl generace.

A to by se citelně dotklo každého z nás. "Celý zdravotnický systém je v rozkladu, za poslední rok odtud odešlo dvacet tisíc zaměstnanců, nejsou dána jasná pravidla financování," říká nahlas za mnohé Petr Fiala, člen rady Asociace českých a moravských nemocnic.

I přes oficiózní proklamace lídrů hlavních opozičních stran je ve hvězdách, zda někdo z příští vládní garnitury najde odvahu a pokusí se zdravotnictví léčit.

"Teď budou všichni opatrní," předpokládá spolu s dalšími zástupci odborné veřejnosti Vladimír Kothera, viceprezident Svazu zdravotních pojišťoven.

Alarmující je prognóza mnohých odborníků, že nejpozději v roce 2012, ale mnohem pravděpodobněji již napřesrok, se zdravotnické finance propadnou do hlubokých deficitů.

Pokud stát "díru" nezalátá nějakým mimořádným opatřením, důsledky by mohli pocítit i samotní pacienti. Hrozí totiž, že nebude dost peněz na drahou léčbu pacientů například s onkologickými či genetickými chorobami.

Narůst by mohly i čekací lhůty na plánované operace (třeba kyčelního kloubu).

Hasicí balíček

Ačkoliv se prozatímní ministryně Dana Jurásková snaží s pomocí senátorů protlačit již druhou verzi svého protikrizového balíčku, s nastavením nových vazeb v systému to nemá nic společného. Zatím se jí podařilo uzavřít dohodu se zdravotními pojišťovnami, že pošlou více peněz na péči. Konkrétně v roce 2009 a 2010 převedou dohromady 2,5 miliardy korun ze svých provozních a preventivních fondů do základního fondu.

Zdravotnické rozpočty jsou přitom ještě letos v celkem přijatelné kondici. V květnu kupříkladu dosáhl výběr pojistného 99 procent loňského stavu.

"I tak jde ale o propad, protože zdravotně pojistné plány pojišťoven počítaly s růstem, a na něj nastavily výdaje za léčbu. Za celý rok by výpadek mohl dosáhnout jedenácti až třinácti miliard korun," upozorňuje náměstek ministryně zdravotnictví Pavel Hroboň.

Letošní propad ještě pojišťovny mohou dorovnat z úspor z minulých let. Ke konci loňského roku totiž nastřádaly na svých účtech přes sedmatřicet miliard korun, ke konci prvního čtvrtletí to bylo dokonce přes 40 miliard. "Takové peníze ještě dosud nikdy k dispozici nebyly. Zatím je tedy relativně dost zdrojů," míní Petr Fiala z asociace nemocnic.

Ovšem jen v případě, že se pojišťovnám podaří udržet požadavky nemocnic a lékařů na úhrady péče maximálně v inflačním růstu, tedy do dvou procent, upozorňuje Kothera.

A jestliže nevzrostou příští rok platby za státní pojištěnce a lékaři přijdou o poplatky (k čemuž se pomalu ale jistě spěje), mohou rozpočty pojišťoven proděravět rychleji.

Pasti systému

Tuzemským systémem veřejného zdravotního pojištění letos proteče kolem 220 miliard korun.
Necelé tři čtvrtiny z toho tvoří odvody zaměstnanců z mezd, bezmála čtvrtinu dodá erár za státní pojištěnce a okolo pěti procent posílají živnostníci, podnikatelé a další osoby samostatně výdělečně činné.

Nad tento rámec přicházejí do zdravotnictví peníze přímo z kapes pacientů - zatím ještě za poplatky, doplatky za léky a zdravotnické pomůcky či třeba různá ošetření u stomatologů. Poslední díl přichází z rozpočtů regionů a obcí, což jsou většinou investiční výdaje do nemocnic.

Celkově tak v systému létá 250 až 260 miliard korun. Odhaduje se, že soukromé peníze pacientů (takzvaná spoluúčast) nyní dosahují čtrnácti až šestnácti procent z celého balíku. Manévrovací prostor ekonomiky zdravotnictví přitom zužuje několik pastí.

"Především je rozsah hrazené péče definován velmi velkoryse. Ale to je stejné všude v Evropě. Za druhé - příjmy pojišťoven jsou těsně navázány na výkon ekonomiky. A konečně za třetí - v hlavách lidí není poskytování zdravotní péče a priori službou, nýbrž dávkou od státu," vyjmenovává prezident asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed Miroslav Palát.

Za co se peníze utrácejí? Celou polovinu spolknou nemocnice, necelou čtvrtinu ambulance a lázně a zhruba pětinu peněz dávají pojišťovny na úhrady léků a pomůcek. Odhaduje se přitom, že se proplýtvá okolo desetiny rozpočtu (některé odhady mluví až o pětině peněz, které vylétnou oknem).

Děr existuje spousta: nadužívání lékařské péče pacienty, přehnané předepisování léků, špatně řízená investiční politika v oblasti přístrojů, netransparentní určování cen zdravotnického materiálu.

Repete nebude

Poslední reformní úsilí s cílem ztráty eliminovat však přišlo vniveč. Pravicové vládě stačilo zavést poplatky, které měly pacientům vzkázat, že zdravotnictví opravdu není zadarmo - a sociální demokracie návrh rozmělnila na kaši.
"ČSSD si od počátku našeho vládnutí vybrala citlivý resort a pak kampaň postavila na prosté negaci jakéhokoliv návrhu," říká autor reformy Tomáš Julínek.

Oranžovým pak na drtivé vítězství v krajských volbách stačilo vyhlásit veto poplatkům. V situaci, kdy se programy stran podbízivě opírají o výzkumy veřejného mínění, nechtějí o regulačních platbách u lékaře a v lékárnách slyšet ani mnozí modří.

Na oficiálních webech obou hlavních politických proudů žádné čerstvé programy pro říjnové volby nevisí. Lze najít jen obecné proklamace typu: každému občanovi zajistíme přístup ke kvalitní bezplatné zdravotní péči.

Modrá řízená konkurence

Exministr za ODS Julínek stále trvá na hlavních postulátech svého původního návrhu inspirovaného nizozemskou reformou, i když od kontroverzních prvků upouští.

Prvním základním pilířem mají být jednoznačně zákonem vymezená práva a povinnosti nejen pacienta, ale i pojištěnce (těch, kteří zdravotní daň odvádějí, ale k lékaři zatím nepotřebují).

Jádrem má být definice nároku na bezplatnou péči z veřejného zdravotního pojištění, dostupnosti péče a její kvality.
Druhým sloupem Julínkovy reformy je plošná registrace zdravotnických zařízení, která budou muset garantovat kvalitu, standard a bezpečí poskytované péče.

Další zákon vymezí podmínky, jak mají fungovat zdravotní pojišťovny, a ustanoví jejich kontrolu dohledovým orgánem. "Netrvám na tom, že z nich musí být akciové společnosti, ať jsou to třeba družstva, když se na tom dohodneme," říká dnes Julínek.

Ruku v ruce s novými zákony má jít standardizace medicíny. "Skutečnou cenu lékařské péče dá trh. Bude výsledkem jednání pojišťoven s nemocnicemi a lékaři," míní exministr.

Standardizaci urychlí dle jeho slov i definice nároku na péči, která říká, že výkon musí být kvalitní, bezpečný a musí řešit stav pacienta. "Pak nebudou moci nemocnice volit levnější metodu, protože je to lehce žalovatelné," vysvětluje. Tyto kroky mají tlačit na efektivitu systému.

"Když se definuje nárok na bezplatnou péči, umožní se připlácení pacientů. Pojišťovny budou nabízet různé zdravotní plány, a tím se dynamizuje trh," dodává Julínek. Zároveň by chtěl zavést nominální pojistku - odvody z mezd by se snížily a část pojistného by lidé platili pojišťovnám přímo na ruku.

Oranžová platebna

Eso sociální demokracie pro křeslo ministra zdravotnictví - David Rath - za hlavní slabinu současného systému považuje nedostatek zkušeného zdravotnického personálu a přetížení těch, kteří zbývají. Chce ji napravit rozšířením objemu prostředků, které do zdravotnictví plynou.

"Jde do něj méně než sedm procent HDP, ale v Rakousku je to devět procent, v Německu desetina a ve Francii jedenáct procent. A navíc se nehospodaří dobře," zdůrazňuje současný hejtman Středočeského kraje.

Zároveň chce dosavadní pojišťovny sloučit v jednu platebnu spravující povinné pojištění ve stylu britské Národní zdravotní služby (NHS). "Dnes pojišťovny spotřebují samy pro sebe nějakých sedm až osm miliard korun, jedna platebna by vyšla asi na polovinu a ušetřené prostředky mohou jít k pacientům," říká.

Odmítá přitom obavy z dlouhých čekacích lhůt. Jejich délka je prý přímo úměrná vynaloženým financím. I v Británii jsou prý od té doby, co vláda do zdravotnictví nalila více peněz, seznamy minulostí.

Poplatky v dosavadním duchu zavrhuje zcela, protože pochybuje o jejich schopnosti cokoliv regulovat. Míra spoluúčasti pacientů by měla také klesnout. "Opouštěl jsem ministerstvo zdravotnictví v době, kdy byla spoluúčast pacientů osm procent, dnes se odhaduje na dvojnásobek. Mým cílem je pokusit se ji snížit a ponechat v rozsahu mého působení v čele resortu," plánuje Rath.

Recept má i na boj s deficitem: "Pokud řídíte zdravotnictví s trochou předvídavosti, tak k tomu nedojde. Pružně musíte přizpůsobovat momentální výdaje skutečným příjmům."

Tento jednoduchý krok Rath už jednou použil. Výsledkem byly omezené výdaje na drahou léčbu a dlouhé čekací lhůty na plánované operace.

Je Rath sociální demokracie?

Otázkou zůstává, zda lze Rathův model považovat za ten, který vezmou sociální demokraté za svůj. "Kdysi jsme se rozhodli pro pojišťovenský systém a na tom dnes není třeba nic podstatného měnit," zdůrazňuje Petr Fiala, který byl počátkem 90. let spolu s ministrem zdravotnictví Martinem Bojarem v okruhu lidí formujících rámec polistopadového zdravotnictví.

Fiala se účastnil i práce skupiny expertů, z jejichž středu vyšla v roce 2002 Zdravotnická doktrína ČSSD. "Sociální demokracie chce zdravotnictví přiblížit některému z evropských pojišťovenských modelů, například rakouskému či německému," říká.

Pokles nákladů na léky má formulovat národní léková politika, která bude regulovat v první řadě výrobce a distributory, ve druhém sledu doktory a až nakonec pacienty. Důležité je také zprůhlednit veškeré finanční toky mezi lékaři, nemocnicemi a pojišťovnami a dostat je tak pod veřejnou kontrolu.

"V Rakousku musí každá nemocnice měsíčně posílat mimo jiné i přehled nákladů rozčleněných do 28 skupin," ukazuje inspiraci.

Ale nápadů je více. Jedna platebna v nich však hraje jen mizivou roli.. "Administrativní řízení od stolu prý nikdy nepřinese tlak na efektivitu. Tony Blair nalil do NHS spoustu peněz, a už to zase přestává stačit. Navíc tuzemské pojišťovny na svou režii spotřebují 3,2 procenta, zatímco NHS 4,5 procenta," vyvrací argument o levnějším provozu platebny Vladimír Kothera.

Pro zdravotnictví má jednoduchý recept: nejprve odpolitizovat. Zdravotní pojišťovny mají za úkol držet bilanci a nakupovat péči dle potřeb klientů. Nemocnice zase mají hospodařit průhledně a nenakupovat přístroje tam, kde není požadavek. V budoucnu by měly vzniknout i alternativní pojistné plány a spoluúčast pacientů, která po svržení poplatků spadne na deset procent, by se měla zdvojnásobit.

Pojišťovny s Národním referenčním centrem také iniciují popis ukazatelů kvality péče. Informace o tom, co nemocnice dělají, jak dobře a jak rychle, by měly být veřejné.

Kothera podporuje vytvoření standardů a koncentraci vysoce specializované péče. Svůj návrh předkládá i prezident asociace CzechMed Miroslav Palát. Vychází z pyramidy péče. Na jejím vrcholku je nejmenší skupinka pacientů s nejdražší léčbou - jde například o polytraumata, genetická onemocnění či onkologii. "Tuto skupinu nelze omezovat a ani se nikdo není schopen na tyto choroby pojistit," upřesňuje Palát.

Uprostřed je o poznání větší skupina pacientů, kteří čerpají různé plánované operace, typicky výměna kyčelního kloubu. "Tady také nelze slevovat z rozsahu péče."

Na široké základně je velká skupina lidí, kteří od lékaře potřebují tu diagnostikovat chřipku, tu vypálit bradavici. "Kus této péče je zbytný, a ten by si měli pacienti hradit do určité míry sami," dokončuje Palát. Ovšem hned uvádí hranice návrhu: "Je to ale sociologický problém. Tato velká skupina je totiž zároveň největší voličskou základnou!"

Dohoda v nedohlednu

Cest je tedy mnoho a všechny údajně vedou do Říma. Hlavní slovo o věcech, které se dotýkají každého z nás, zatím mají politici. Bez šance na shodu. Zatímco Rath považuje pohled ODS na reformu za neevropský až extremistický, jeho rival upozorňuje, že ČSSD vůbec nevládne konzistentním návrhem: "ODS má výhodu, že program pro zdravotnictví je připraven včetně zákonů v paragrafovaném znění."

Oba chtějí své plány prosazovat především v rámci koalice či dohody o toleranci menšinové vlády. Jenže jsou naprosto protichůdné - jedna strana chce administrativní řízení, druhá regulovanou konkurenci.

Je široký konsenzus vůbec možný? Oba kandidáti na šéfa resortu dávají vzájemné shodě jen minimální šanci. "O konsenzus se snažit budeme, ale nebude to vůbec snadné. Shoda se bude hledat velice obtížně," zdůrazňuje stínový ministr zdravotnictví Rath.

Julínek je nepatrně optimističtější: "Nejprve bychom se měli více snažit o koaliční konsenzus. A ten širší? Krize nás nakonec dožene k jednomu stolu." Varující pro nás může být příklad nejbližšího souseda - Slovenska. Tam exministr Zajac prosadil návrh též inspirovaný Nizozemskem, ale ještě než na nových zákonech oschl inkoust, už reforma pod vedením čerstvého premiéra Fica nabrala zcela jiný kurz.

Insolvenční řízení se u newyorského soudu potáhne nejméně dva až tři měsíce.

Evropské reformy

Německo
Před reformami byl systém veřejného zdravotního pojištění povinný pouze pro zaměstnance s příjmy do 48 000 eur ročně, pokrýval 88 procent obyvatelstva.

Ve veřejném systému existuje přes 200 konkurujících si zdravotních pojišťoven. Jsou to neziskové orgány regulované vládou.

Soukromé zdravotní pojištění nabízí 50 pojišťoven. Letos by měl vzniknout centrální zdravotní fond, který má shromažďovat a přerozdělovat veškeré zdravotnické prostředky.

Od roku 2007 musí státní pojišťovny nabízet zdravotní plány. Jeden z nich umožňuje využívat praktického lékaře jako gatekeepera (zprostředkovatele přístupu ke specializované péči), tyto pojistky jsou levnější.
Dále byly po celém území zavedeny polikliniky, které vedou ke snížení nákladů díky tomu, že na jednom místě sídlí lékaři primární i sekundární péče.

Finanční stabilita systému má být dosažena posílením konkurence mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče.
Klíčovými prvky reformy jsou: právo na pojištění pro všechny občany a zároveň povinnost být pojištěn, zachování paralelní existence veřejného a soukromého pojištění a posílení konkurence v celém sektoru.

Velká Británie
Zdravotnictví bylo vždy centrálně řízeno státem, tedy Národní zdravotní službou (NHS). Služby jsou poskytovány státními nemocnicemi celé populaci dle jejích potřeb.

Systém trpěl podinvestovaností, která se promítala do zastaralého technického zázemí, nedostatečných kapacit a nízkého počtu nedostatečně honorovaného personálu.

Výdaje NHS rychle rostly, čekací doby byly dlouhé, pacienti nebyli spokojeni s kvalitou. Využívali proto soukromé připojištění, které garantovalo třeba kratší čekací dobu na operace v soukromých nemocnicích.

Reformy z roku 2000 měly omezit maximální čekací lhůty a přinést větší svobodu při volbě lékaře. Vláda také předala zodpovědnost za financování péče a poskytování služeb organizacím NHS na lokální úrovni.

Reforma převádí veřejné poskytovatele na příspěvkové organizace s větší odpovědností a motivací k tržnímu chování.
Praktickým úspěchem bylo ujednání se soukromými nemocnicemi, že jejich kapacity mohou využívat i pacienti NHS, čímž se zkrátily čekací doby na péči.

Reforma mění i úhradové mechanismy, kdy kapitační platby jsou postupně nahrazovány platbami za výsledek.

Nizozemsko
Reformu vláda spustila počátkem roku 2006. Hlavním záměrem bylo zlepšit kvalitu, efektivitu a transparentnost.
Vyšší efektivitu má přinést řízená konkurence mezi zdravotními pojišťovnami i poskytovateli.
Soukromé pojišťovny, regulované státem, si konkurují výší nominální pojistky, již občané pojišťovnám platí přímo. Druhou část pojištění lidé odvádějí formou procenta ze svých příjmů.

Pojišťovny mohou selektivně kontrahovat péči od poskytovatelů, což má nejen snížit náklady, ale zvýšit i kvalitu péče.
Byl nastaven systém zdravotního pojištění pro běžnou péči, do nějž jsou zahrnuti všichni pojištěnci. Každý si může vybrat pojišťovnu a zdravotní plán, může se ještě připojistit.

Systém však přinesl vyšší nároky na veřejné finance. Reforma napomohla ke zprůhlednění systému. Otázkou zůstává, zda se podaří zefektivnit poskytování zdravotnických služeb.

Slovensko
Pod tlakem totálního nedostatku peněz v systému ministerstvo zdravotnictví pod vedením Rudolfa Zajace přistoupilo k přípravě reformních zákonů, které v dubnu 2004 schválila vláda.

Vzniklo šest zákonů, které mimo jiné zavedly poplatky, definovaly "základní balíček" zdravotnických služeb hrazených z veřejného pojištění a umožnily přechod pojišťoven z veřejných institucí na akciové společnosti. Vznikl prostor pro dobrovolné připojištění.

Individuální zdravotní připojištění nad rámec "základního balíčku" hrazené péče poskytují komerční zdravotní pojišťovny.
Zákon zřídil i Úřad pro dohled nad zdravotní péčí, jehož úlohou má být kontrola dodržování standardů veřejného zdravotního pojištění a kvality poskytované péče.

Zákony také definovaly "služby související se zdravotní péčí" (ubytování a stravování v nemocnici atd.) a umožnily je zatížit finanční spoluúčastí pacientů.

Reforma ale byla odmítnuta širokou veřejností. Nízké poplatky měly spíše symbolickou povahu a pojištěnci nebyli motivováni k připojištění.

Změna právního statutu nemocnic nebyla provázena jejich transformací a privatizací, oddlužené nemocnice se začaly v roce 2005 opět zadlužovat.

Nová vláda v červnu 2006 zrušila poplatky za návštěvu lékaře a hospitalizaci. Akciová forma pojišťoven byla zpětně změněna na veřejné instituce.

Dvě strany barikády

Levá podle Ratha
Základem je administrativní řízení systému, tedy i nemocnic.
Chce do zdravotnictví poslat více peněz, aby vzrostl nynější sedmiprocentní podíl na HDP.
Pojišťovenský systém nahradí jedna státní platebna, která bude spravovat povinné pojištění.
Ušetří se prý provozní náklady.
Poplatky nebudou.
Objem spoluúčasti pacientů má klesnout ze současných až 16 procent.
Momentální výdaje na péči bude ministr zdravotnictví pružně přizpůsobovat příjmům systému.

Pravá podle Julínka
Základem efektivity je konkurence pojišťoven a poskytovatelů služeb.
Zákonem vymezí práva a povinnosti nejen pacienta, ale i pojištěnce. Jádrem má být definice nároku na bezplatnou péči z veřejného zdravotního pojištění.
Vše, co se do definice nevejde, bude nadstandardem, na nějž si mohou pacienti doplácet.
V plánu je i plošná registrace zdravotnických zařízení, garantů kvality, standardu a bezpečí poskytované péče.
Vymezí se také podmínky, za nichž fungují zdravotní pojišťovny, zřídí se orgán jejich dohledu.NADTITULEK: REFORMY

Ekonom, Marcela Alföldi Šperkerová

Zdroj: Ekonom