Méně duplicit, lepší péče. Sdílení výsledků s praktikem se rýsuje

Co přinese digitalizace primární péče pro kardiovaskulární prevenci a kvalitu péče? A kdo ji zaplatí? Pozitivní očekávání jsou velká, doprovázejí je ale také obavy z přetížení lékařů nepodstatnými zprávami, z povinností, které nepůjdou splnit, a z vysokých nákladů. Ministerstvo bude hledat finance ve státním rozpočtu.

Využití přínosů digitalizace a telemedicíny je jedním z cílů Národního kardiovaskulárního plánu. Dokument považuje digitalizaci za jeden z klíčových nástrojů k zefektivnění péče, zásadní nástroj při sdílení dat mezi poskytovateli, který může urychlit získání anamnestických dat a omezit duplicity ve vyšetřeních.

Digitalizace je podmínkou dalšího posunu v naplňování Národního kardiovaskulárního plánu v primární péči a jako taková byla tématem květnové diskuse pořádané vydavatelstvím Medical Tribune CZ.

Praktici jsou lídry eHealth

V primární péči se v elektronizaci hodně podařilo. Nejen elektronický recept, elektronická neschopenka a elektronický poukaz na zdravotnické prostředky.

V některých aspektech digitalizace je primární péče napřed. Jak připomněl v panelové diskusi MUDr. Cyril Mucha, předseda Pracovní skupiny pro IT Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, primární péče má už od roku 2020 první doporučený postup pro telemedicínu, který popsal zejména zásady vzdáleného poskytování zdravotních služeb. Tento doporučený postup byl v roce 2025 novelizován. „Praktičtí lékaři se na digitalizaci velice těší a určitě ji podporují ve velké míře. Podporují ale takovou digitalizaci, která jim opravdu pomáhá, která jim šetří čas na pacienta. Nechceme trávit čas datlováním něčeho, co už někdo někam nadatloval,“ zdůraznil MUDr. Mucha. Negativní postoj má ovšem k dalším povinnostem, které by se měly s digitalizací vázat. „Když bude nový nástroj přátelský, úžasný, šetřící čas, lékaři se přetrhnou, aby ho mohli používat a nebudou potřebovat, aby jim někdo říkal, že to je povinné,“ podotkl.

Náměstek ministra zdravotnictví MUDr. Igor Karen zmínil, že všechny centrální nástroje eHealth musejí být v první řadě bezpečné. „V rámci naší pracovní skupiny pro primární péči u praktických lékařů, gynekologů a stomatologů všichni volají po digitalizaci. Digitalizace je opravdu na stole, máme ji i v programovém prohlášení vlády. Varoval bych ale před ukvapenými kroky. Digitalizace musí být vstřícná, sofistikovaná a bezpečná,“ prohlásil MUDr. Karen.

Využil pak možnost poděkovat za spolupráci na rozběhnutí digitálních posudků k řidičským průkazům. Jak softwarové firmy, tak zástupci sdružení a odborných společností praktických lékařů se tomu letos na začátku roku věnovali intenzivně. Jejich vydávání mělo být podle legislativy od ledna povinné, ale systém na to nebyl připraven, ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch proto vydal pokyn, který dal zúčastněným tři měsíce navíc na přípravu. Teď už elektronické posudky pro řidiče fungují, i když ne úplně bez problémů.

Za úspěch, který zaslouží pochvalu, označil v diskusi Ing. Vladimír Kryštof, Business Development Manager softwarové společnosti CompuGroup Medical ČR, digitální podporu nových preventivních prohlídek u praktických lékařů. Obsah prevencí se změnil od letošního ledna a dnes má většina praktiků ve svém softwaru podporu preventivních prohlídek a zároveň ze softwaru automaticky hlásí dataset s výsledky z preventivních prohlídek. „Agendu nových preventivních prohlídek všeobecných praktických lékařů se podařilo nastartovat relativně v klidu. Po bohaté diskusi napříč celým spektrem uživatelů i technologických firem, které na tom pracovaly, vznikl konsensus, který je nasazen ve všech systémech víceméně stejně a lékařům dává noty, jak novou, složitější preventivní prohlídkou projít. Data z preventivní prohlídky pak odcházejí do centrálních registrů,“ popsal Ing. Kryštof aktuální stav.

Také připomněl, že se praktičtí lékaři připojili k systému hlášení akutních respiračních infekcí a očkování. Tato data stejně jako ta z preventivních prohlídek už dnes pomáhají zlepšovat zdravotní politiku a sledovat a podporovat kvalitu zdravotních služeb.

Vedoucí Národního screeningového centra PhDr. Karel Hejduk vypíchl sdílený zdravotní záznam o screeningu a preventivní prohlídce. Ten má do budoucna potenciál zefektivnit některé screeningy a také poskytnout zpětnou vazbu pro jednotlivé lékaře o naplňování určitých indikátorů kvality. Na vytvoření rozumných indikátorů kvality budou na ÚZIS pracovat ještě letos. „Na podzim budeme mít nasbírány informace o preventivních prohlídkách, současně i data z laboratoří, a ve spolupráci s odborníky budeme řešit nastavení indikátorů,“ avizoval PhDr. Hejduk.

Záznamy o screeningu mají pacienti už dnes k dispozici ve své EZKartě. Ne však okamžitě, ale z registru hrazených služeb, takže až po vykázání a uhrazení. „Aktuálně jsou tam data se zpožděním, přesun do režimu real time je nutnost,“ podotkl PhDr. Hejduk. Mobilní aplikace má být doplněna také o připomínky screeningových vyšetření a online objednání na screening.

Ze sdíleného záznamu pro prevence a screeningy má radost také náměstek Karen. „Máme už k dispozici online data s hmotností i obvodem pasu, tlakem. Ta nás informují, jakou máme populaci z hlediska body mass indexu,“ shrnul MUDr. Karen.

Tím výčet eHealth řešení, která už v primární péči fungují, nekončí. I když ještě neexistuje centrální systém sdílení výsledků laboratorních vyšetření, v ambulantních informačních systémech mnohých lékařů běží alespoň proprietární řešení, kdy laboratoř posílá výsledky elektronicky lékaři, který vyšetření indikoval. Podobně se dají posílat i jiné výsledky.

Výsledky vyšetření na pár kliků? Je to na dohled

Velká očekávání jsou ovšem od centrálního systému sdílení výsledků vyšetření. V něm by ve finále měl mít registrující lékař přístup k výsledkům laboratorních i jiných vyšetření svých pacientů, i když je neordinoval on sám.

Na to se praktici těší. Budou mít možnost zjistit na pár kliků výsledky vyšetření svých pacientů. „Sdílení výsledků je samozřejmě pro nás jako všeobecné praktické lékaře klíčové. Pacienti často přicházejí s tím, že byli například na kardiologii, ale nepřinesou výsledky. Nám nezbývá než udělat vyšetření znovu,“ uvedl Mucha.

Aktuální pokroky ve sdílení laboratorních výsledků popsal na nedávném sjezdu České kardiologické společnosti ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) prof. Ladislav Dušek. Poskytovatelé laboratorních dat už poslali historická data o výsledcích laboratorních vyšetření za posledních pět let. ÚZIS je zpracovává a otevře je k analýzám. Další krok je zpřístupnit tato data samotným pacientům v jejich EZKartě a zdravotním pojišťovnám. Podle ředitele Duška se to podaří do letošního října. Sdílení dat mezi poskytovateli, aby měl například praktický lékař bezprostředně informaci o výsledcích laboratorních vyšetření svých pacientů, je ale až další kapitola. Ta vyžaduje připojení laboratoří i ambulancí na infrastrukturu zabezpečeného elektronického zdravotnictví. Konkrétně jde o plošné nasazení elektronických žádanek.

Ředitel Národního centra elektronického zdravotnictví Bc. Petr Foltýn uznal, že je důležité budovat elektronické nástroje tak, aby byly pro lékaře uživatelsky přátelské. Například vystavení elektronické žádanky (zatím na vyšetření, diagnostické testy nebo zobrazovací metody) nyní vyžaduje přihlášení na webový portál eZdraví. To není cílový stav. Tím je pohodlné zakotvení centrálních elektronických služeb v ambulantním informačním softwaru.

Elektronické žádanky jako klíčový projekt

Informační systém pro elektronické žádanky je aktuálně vyvinut, nyní je potřeba jej implementovat do informačních systémů, které lékaři používají. „Potřebujeme motivovat dodavatele informačních systémů, aby to zaintegrovali, a jediné místo, kde to můžeme přímo ovlivnit, jsou nemocnice. Přímo řízeným to může ministerstvo zdravotnictví nařídit, ostatní mají své IT týmy a své rozpočty a přidají se. Praktici do toho budou muset jít s námi a buď to zaplatit, nebo to bude muset komunita ambulantních softwarů udělat dobrovolně,“ uvedl ředitel Foltýn.

Laboratorní žádanky budou spuštěny jako poslední typ elektronické žádanky. „Zatímco jsme docela efektivně schopni šířit zobrazovací, konziliární a fyzioterapeutické žádanky, u laboratorních žádanek přetrvává problém, že neexistuje široce využitelný číselník laboratorních metod. Potřebujeme vytvořit jeden centrální číselník a pak číselníky všech 200 laboratoří přeprogramovat. Na to se nemyslelo a nebyly na to finance,“ vysvětlil ředitel Foltýn. „Jsme se zástupci laboratoří ve shodě, že do toho půjdeme, ale vidím to minimálně na půl roku intenzivní práce,“ dodal.

Ministerstvo zdravotnictví počítá s tím, že zhruba za rok bude elektronická forma žádanek povinná, u laboratorních o něco později. „Možná z toho bude obava. Nicméně pokud se to propíše do ambulantních informačních systémů, nebude to vyžadovat nic navíc,“ míní Foltýn.

Generální ředitel České průmyslové zdravotní pojišťovny Ing. David Šmehlík připomněl, že pro zdravotní pojišťovny jsou elektronické žádanky a informace z nich klíčové. „Takzvanou trojcestnou žádanku jsme pojmenovali už v roce 2018. Doufáme, že v dohledné době bude informační cesta směrem ke zdravotním pojišťovnám doplněna a myšlenka se naplní,“ uvedl ředitel Šmehlík. Přivítal také posun ve filosofii týmu Národního centra elektronického zdravotnictví NCEZ, který se nově hodně zaměřuje na segment primární péče. „Role praktických lékařů v rámci systému zdravotní péče je nezastupitelná, i v rámci digitalizace bude účelnější, pokud bude systém vznikat od první linie péče, to znamená od praktických lékařů. Oni jsou registrující lékaři a jsou pilíři prevence a screeningů. Dříve byl fokus zaměřen na velké instituce typu fakultních nemocnic, kam směřovaly i miliardové investice,“ podotkl.

Od plošně zavedených elektronických žádanek si zdravotní pojišťovny slibují podklady k lepším analýzám. „Národní registr hrazených zdravotních služeb vznikl na datech pojišťoven. Tok dat je teď jednosměrný. Potřebujeme nutně přístup k datům, která pojišťovny posílají, v agregované formě pro benchmark. Chceme dělat rozhodnutí na datech, ať už z pohledu smluvní politiky, nebo úhradové politiky,“ uvedl Ing. Šmehlík a doplnil: „Žádanky jsou pro nás důležité i z toho důvodu, že pracujeme na odstraňování regionálních rozdílů a zrychlování přístupu pacientů k péči. Musíme měřit čas od doby, kdy byl pacient k nějakému vyšetření odeslán, do doby, kdy mu byla péče poskytnuta. To je pro nás klíčová informace.“

O elektronickou žádanku stojí i zástupci praktiků, volají po ní osm let. Podle MUDr. Petra Šonky, předsedy Sdružení praktických lékařů, by mohly elektronické žádanky zpřehlednit systém a přinést nezanedbatelné finanční úspory. „Laboratorní žádanky jsou pro nás sice nejdůležitější, ale i žádanka na domácí péči může přinést zajímavý efekt. Pojišťovna uvidí, jakou péči jsem indikoval, a zároveň to, jaká péče byla vykázána. V případě, že tam je zásadní rozpor, je to podle mě velmi dobrý důvod k revizi, jestli nebyla poskytována péče, která nebyla indikována,“ uvedl MUDr. Šonka. „Velmi by to zpřehlednilo také dispenzarizaci. Z elektronické žádanky bude jasné, když jsem pacienta odeslal ke specializovanému vyšetření, jestli jsem chtěl jednorázovou konzultaci, jestli jsem poslal pacienta pro akutní zhoršení, nebo jestli jsem pacienta opravdu předal do dispenzární péče. Pak by bylo úplně jasné, kdo dispenzarizuje, předepisuje léky a nese odpovědnost,“ poznamenal.

Sedmdesát zpráv denně? Všechny číst by nešlo

MUDr. Mucha upozornil, že spolu se sdílením různých částí zdravotnické dokumentace bude nutné přemýšlet o struktuře těchto dat tak, aby to bylo pro praktického lékaře zvládnutelné. „Dříve k nám reálně došla odhadem asi třetina zpráv. To šlo kontrolovat. V tuto chvíli už fungují různé digitální kanály. Řekl bych, že přichází třeba 80 procent zpráv a dostáváme se do neřešitelné situace. Nemáme šanci je všechny číst, museli bychom zavřít a nic jiného nedělat. Propouštěcí zprávy mají i třicet stránek. Potřebujeme strukturovat dokumentaci,“ apeluje MUDr. Mucha.

„Nikomu neprospěje, pokud bude lékař zavalen obrovským množstvím dat bez ladu a skladu,“ uvedl rovněž MUDr. Šonka.

Ředitel Foltýn potvrdil, že obavy z přehlcení lékařů zprávami vnímá a pracuje s nimi. „Máme tu ostrůvky pozitivní deviace, systémy, které už dnes umožňují sdílení dokumentace. Ukazují se v nich dopady ohromného množství dokumentů, které lékař musí zpracovat. V konkrétních případech jde řádově o 70 zpráv denně. Tím chci naznačit, že systém nemůžeme spustit bez rozpoznání, jaké to přinese důsledky,“ upozornil. „Když budeme sdílet dokumentaci bezhlavě, tak ji ti lékaři prostě nebudou číst,“ soudí. „Aktuálně probíhá napojování nemocnic do centrálních systémů. Jsou to už desítky nemocnic a až se tato fáze uzavře, mohli bychom předpokládat, že všechna lůžková zařízení budou sdílet s praktickými lékaři dokumentaci,“ uvedl. To je podle něj moment, který může nést riziko přehlcení terénu.

Praktici elektronizaci chtějí, ale z čeho ji zaplatí?

MUDr. Šonka připomněl, že úspěšné připojení lékařů na evidenci očkování, které požadoval stát, proběhlo na náklady lékařů. „Praktici se chtějí elektronizovat. Důkazem toho je i to, že zhruba 60 procent praktických lékařů samo a zcela dobrovolně používá aplikaci eZpráva k výměně zdravotnických informací,“ uvedl. Odmítá, aby i další úpravy softwarů praktici platili z úhrad za zdravotní služby a stát jim to uložil jako povinnost. „Podstatou zdravotního systému je poskytovat zdravotní péči. K tomu, abychom mohli poskytovat zdravotní péči, určitě nepotřebujeme povinně plně elektronickou zdravotnickou dokumentaci. To po nás chce systém. Pokud má mít pacient podle nařízení EHDS možnost nahlížet 24 hodin denně, 7 dní v týdnu online do dokumentace, pak si musíme říct, kdo to zaplatí. Není možné si myslet, že to budou platit poskytovatelé zdravotních služeb ze svých peněz,“ říká MUDr. Šonka.

Podle ředitele Foltýna je připojení softwarů ambulancí na centrální služby zatím nerozlousknutý oříšek. „Poskytovatelům lůžkové péče šly peníze z dotačních titulů, myslím, že se s tím poperou a těch dvě stě lůžkových zdravotnických zařízení se napojí. Jak dostat do hry primární péči a ambulance, s tím bychom potřebovali pomoct,“ uvedl.

Pro softwarové firmy je zákazníkem ambulance, ta si objednává produkt, poznamenal Ing. Kryštof. „Uživatel objednává u svého dodavatele informačního systému nějakou funkci, dá za to své peníze, rozhodne se, jestli to chce. Lékaři jsou ti, kteří říkají, co bude v ambulantních systémech,“ podotkl. K tomu, aby začali implementovat do ambulantního informačního systému elektronické žádanky, ještě chybí vyjasnit některé informace, uvedl Kryštof. Pro programátory to pak podle něj nebude málo práce.

Jak uvedl náměstek Igor Karen, na poradě vedení ministerstva zdravotnictví se už o tom, jak zafinancovat úpravy ambulantních informačních systémů a napojení na centrální služby elektronického zdravotnictví, diskutovalo. Podle něj je neakceptovatelné, aby digitalizaci hradily zdravotní pojišťovny, protože mají platit léčbu. Evropské dotace na digitalizaci ambulancí vyčleněny nejsou. „Budeme se muset zamyslet nad tím, kde peníze vzít, pravděpodobně ze státního rozpočtu. To je první krok. Další provoz bude muset být financován vícezdrojově,“ myslí si MUDr. Karen. Problém je mimo jiné s administrací dotací ze státního rozpočtu pro ambulance, protože je to přes dvacet tisíc jednotlivých subjektů. „Je to ožehavé téma, horký brambor, ale budeme ho muset řešit.“

Ani podle MUDr. Šonky nemají zdravotní pojišťovny financovat elektronizaci. Peníze by pak chyběly na péči jako takovou. Připomněl evropské dotace na digitalizaci a kyberbezpečnost nemocnic a fakt, že před námi bude nové dotační období.

Podle Ing. Kryštofa se náklady poskytovatelů zdravotních služeb v čase mění a ve světě běžně tvoří náklady na IT čtyři procenta nákladů ve zdravotnictví. „Možná se na takový objem také dostaneme. Jiné náklady zlevňují, to je vývoj,“ myslí si Kryštof.

Ministerstvo zdravotnictví avizuje, že od roku 2029 bude vedení zdravotnické dokumentace povinné v elektronické formě s připojením na centrální nástroje eHealth. Elektronické žádanky mají být povinné už příští rok, laboratorní zřejmě v roce 2028. I když zástupci lékařů o nových povinnostech slyší neradi, podle rychlé ankety na diskusi o digitalizaci primární péče by ji ani oni nepovažovali za nepřijatelnou, pokud dostanou na splnění vhodné podmínky, včetně času a peněz.