Absolutní riziko osteoporotických zlomenin
Osteoporóza je systémovým metabolickým onemocněním skeletu charakterizovaným poruchou mechanické odolnosti kosti a v důsledku toho zvýšeným rizikem zlomenin. Mechanická odolnost kosti je podmíněna množstvím a kvalitou kostního minerálu a organické matrix, mikroarchitekturou a makroarchitekturou kosti a dalšími aspekty kvality kostní hmoty. Cílem léčby osteoporózy je zlepšit nebo alespoň udržet množství a kvalitu kostní hmoty, a zabránit tak zlomeninám a zachovat nebo zlepšit kvalitu života. Vyhledáni a včas léčeni mají být nemocní s významným absolutním rizikem osteoporotické zlomeniny. Dosavadní stav tomuto požadavku neodpovídá, protože se stav kostní hmoty posuzuje pouze podle denzity kostního minerálu (BMD) v bederní páteři nebo v proximálním femuru metodou dvouenergiové rentgenové absorpciometrie (DXA). Tato metoda však lékaři neposkytuje informaci o kvalitě minerálu, o množství a kvalitě organické kostní hmoty, o mikroa makroarchitektuře trámčité a kortikální kosti, ani o rychlosti úbytku kostní hmoty v dalších letech. Pacienti podstupují osteodenzitometrické vyšetření a zdravotní pojišťovny zpravidla hradí léčbu u nemocných, jejichž denzita kostního minerálu (BMD) v bederní páteři nebo v proximálním femuru metodou DXA je nižší než -2,5 T-skóre. Zdůvodňuje se to tím, že BMD vysvětluje 75–90 % variability kostní mechanické odolnosti a riziko zlomenin se zvyšuje 1,5 až 3krát s každým snížením BMD o 1 SD (T-skóre).1 Ve skutečnosti však nebyl nikdy zjištěn práh BMD, po jehož překročení by byla zlomenina nevyhnutelná. Většina zlomenin dokonce vzniká u osob, které mají jen osteopenii.2 Striktní dodržování hodnoty BMD -2,5 T-skóre jako osteodenzitometrického kritéria osteoporózy umožňuje léčit jen 27 % ze všech osob, které v dalších letech utrpí zlomeninu. Proto bylo ve Spojených státech amerických doporučeno léčit nemocné s BMD pod -2 SD, pokud nemají další významné rizikové faktory, a pod -1,5 SD, pokud jsou tyto faktory prokázány. Významnými klinickými rizikovými faktory jsou míněny atraumatická zlomenina prodělaná po 50. roce věku, atraumatická zlomenina u příbuzného v první linii, hmotnost nižší než 58 kg, kouření a užívání glukokortikoidů po dobu delší než tři měsíce. Toto doporučení umožňuje léčit 55 % osob, které později utrpí zlomeninu. Klinické rizikové faktory vypovídají nezávisle na BMD o snížené mechanické odolnosti kostí, a tedy i riziku zlomenin. Hodnocení klinických rizikových faktorů tedy nepřímo poskytuje informaci, kterou lze jinak získat jen nákladnými a v praxi málo dostupnými metodami vysokorozlišovací MRI, QCT, histomorfometrickým vyšetřením vzorku kosti získané biopsií a vyšetřením biochemických markerů kostní remodelace. Cílem tohoto článku je upozornit na validované a dostupné modely stanovení individuálního absolutního rizika osteoporotické zlomeniny během dalších deseti let (AR-10) a stimulovat praktické využití AR-10 také v českém zdravotnictví.
Aby bylo možno lépe identifikovat pacienty s významným rizikem zlomeniny, zpracovala Světová zdravotnická organizace ve spolupráci s Mezinárodní nadací pro osteoporózu (IOF) doporučení hodnotit individuální AR-10 pro zlomeniny kyčle, obratle, případně všechny osteoporotické zlomeniny.3 Vychází se přitom z rizika daného typu zlomeniny u žen nebo mužů v závislosti na věku v dané zemi nebo geografické oblasti (populační riziko, PR-10). Tato hodnota se pak koriguje podle stupně úbytku kostní hmoty, věku, informace o prodělané zlomenině a přítomnosti dalších klinických faktorů rizika u dané pacientky. Absolutní riziko zlomenin obratlů během dalších deseti let je podle výsledků evropských populačních studií (rotterdamské a EPOS) u ženy ve věku 70 let průměrně 11,6 % a zdvojnásobuje se po 8,8 letech. Pokud má 70letá žena již prokázanou osteoporózu (-2,5 T-skóre nebo horší), má v průměru 18,8% riziko prodělat během dalších deseti let zlomeninu obratle. Toto
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 5/2007, strana 15
Zdroj: