Aktivní přístup k záchytu a léčbě osteoporózy v České republice

Metabolická onemocnění skeletu jsou velmi častou chorobou s vysokou incidencí. Osteoporóza patří k nejčastějším chorobám vůbec, podle literárních údajů postihuje 5–7 % populace, ale mnohdy zůstává na pokraji zájmu a je nesprávně považována za „fyziologický projev stáří“. V České republice touto chorobou trpí pravděpodobně 500–700 tisíc osob, u většiny z nich však nebyla dosud diagnostikována a správně léčena.

Úvod

Populační program časného záchytu osteoporózy v ČR, který vznikl ze společné aktivity Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS J. E. Purkyně (SMOS), Sdružení praktických lékařů ČR (SPL) a Sdružení soukromých gynekologů ČR (SSG) s podporou Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (VZP) a nabyl platnosti dnem 1. dubna 2023, přistupuje k problematice cestou aktivního záchytu onemocnění dříve, než se projeví svými komplikacemi. Dotazníková akce s využitím programu FRAX je určena pro mladší ročníky, u žen starších 60 let a u mužů nad 70 let se již standardní součástí preventivní prohlídky stává vyšetření kostní minerální denzity (bone mineral density, BMD) metodou dvouenergiové rentgenové absorpciometrie (dual­‑emission X‑ray absorptiometry, DXA). Zásadním rysem Populačního programu je snaha nejen o včasný záchyt choroby, ale i o předcházení jejímu vzniku a u diagnostikovaných případů o zahájení včasné a odpovídající terapie. V té souvislosti se také očekává rozšíření preskripčních oprávnění praktických lékařů. Nedílnou součástí programu je odpovídající systém vzdělávání v široké míře nabízející možnosti certifikovaných kurzů pro zdravotní sestry i pro lékaře, kteří budou vyšetřovat pomocí kostní denzitometrie, až po zjednodušení možnosti přístupu k nástavbové atestaci z klinické osteologie.

Kostní tkáň a kostní remodelace

Kostní tkán je živý metabolický orgán, který prodělává v průběhu života několik fází a fyziologických změn. V dětství a dospívání převládá proces označovaný jako modelace kostní tkáně – kosti rostou do délky i šířky, kostní tkáně obecně přibývá. Maxima kostní minerální hustoty a vývoje kostní tkáně dosahuje lidský organismus přibližně mezi 20. a 25. rokem života. V dospělosti pak kostní tkáň prochází trvalým procesem remodelace, kdy je v cyklickém procesu stará, drobnými mikrofrakturami poškozená kost odbourána aktivní činností osteoklastů. Následně osteoblasty vytvářejí organickou složku kostní tkáně – os­teoid, který je v další fázi cyklu mineralizován. Tímto procesem jsou nejen odstraněna drobná poškození, ale současně se kost přizpůsobuje konkrétní zátěži a reaguje na ni. Počet remodelačních jednotek je v kostní tkáni dospělého člověka odhadován asi na jeden milion. Základem remodelačního procesu jsou kostní buňky:

• osteoklasty, které vznikají z kmenových buněk bílé krevní řady a odbourávají, resorbují kost tím, že sníží (produkcí vodíkových iontů) pH v resorbované oblasti, což vede k rozložení minerální složky kostní tkáně, a tím, že produkují proteolytické enzymy, které degradují organickou složku kosti,
• osteoblasty, které vznikají z pluripotentních mezenchymálních kmenových buněk, jež produkují kolagen a další bílkovinné součásti kostní tkáně,
• osteocyty, které jsou uvnitř kostní tkáně propojeny extrémně hustou sítí spojovacích kanálků. Porušení spojovacích kanálků (například drobnou mikrofrakturou) vede ke spuštění signálu k zahájení obnovy kostní tkáně cestou zmíněné remodelace.

Kostní remodelace je řízena a ovlivňována mnoha systémy, v nichž dominantní roli hrají pohlavní hormony, především estrogeny. Snížení produkce pohlavních hormonů s postupem věku (klasicky u žen po menopauze) vede k poruše remodelačního cyklu se zvýšenou kostní resorpcí a nedostatečnou kostní novotvorbou – k procesu, který ústí v osteoporózu. Ta ovšem může být vyvolána také mnoha dalšími příčinami, například dlouhodobým, chronickým zánětlivým procesem v organismu, poruchou minerálního hospodářství, endokrinními chorobami, chronickým onemocněním ledvin s poruchou jejich funkce, ale také dlouhodobým podáváním některých léků (typickým příkladem jsou dlouhodobě podávané vyšší dávky kortikosteroidů), některými antiepileptiky a mnoha dalšími příčinami – pak mluvíme o osteoporóze sekundární.

Osteoporóza obvykle probíhá v počátečních fázích bez zjevných klinických příznaků nebo s nespecifickými příznaky (např. bolestmi zad) a projeví se až v pozdější fázi choroby, obvykle frakturami vznikajícími po minimálním úrazovém ději. Tyto zlomeniny, především fraktury v oblasti proximálního femuru či kompresivní fraktury obratlových těl, mají vážné důsledky zdravotní i sociální a nezřídka ve svých následných komplikacích vedou k imobilizaci i k úmrtí pacienta. Proto je naprosto nezbytné chorobě předcházet, nebo ji alespoň zachytit včas a nasadit adekvátní léčbu dříve, než dojde ke komplikacím.

Podstata Populačního programu a dalších screeningových programů

Dlouhé bezpříznakové období vývoje osteoporózy skýtá z druhého pohledu možnost vhodným způsobem vznik a rozvoj choroby zastihnout včas a předejít komplikacím. Rizikovými faktory vzniku osteoporózy, které by měl sledovat každý lékař, jsou především:

• hypogonadismus jakéhokoli původu (menopauza, ale také vrozené hypogonadismy, ovariektomie, hormonální terapie potlačující produkci pohlavních hormonů, mnohé typy chemoterapie, ale také malnutrice, mentální anorexie a další),
• genetická zátěž v rodině, především výskyt osteoporózy a jejích komplikací v ženské rodové linii,
• astenický typ postavy,
• kouření a alkoholismus,
• poruchy vstřebávání, především vstřebávání minerálních látek,
• chronický zánět, například typu revmatoidní artritidy,
• terapie glukokortikoidy.

Riziko vzniku a rozvoje osteoporózy stoupá s věkem, kdy se navíc přidružují poruchy smyslových orgánů (porucha vizu), poruchy posturálních mechanismů, poruchy kognitivních funkcí, úbytek svalové hmoty a svalové síly – faktory, které zvyšují rizika pádů a zlomenin.

Rozhodujícím diagnostickým kritériem osteoporózy je pokles kostní minerální hustoty detekovaný systémem DXA. Ten srovnává kostní minerální hustotu, změřenou v typických lokalitách, s hodnotami kostní minerální hustoty u mladých zdravých žen. Odchylku od této hodnoty pak vyjadřuje tzv. T‑skóre, jehož pokles pod hodnotu –2,5 je definičně označován jako diagnóza osteoporózy se zvýšeným rizikem fraktur. Značná část osteoporotických zlomenin však vzniká i při osteopenii, kdy je hodnota T‑skóre mezi –1,0 a –2,5. Proto musejí programy, které chtějí být účinné a efektivní, zohledňovat (především u mladších osob) i zmíněné rizikové faktory, genetickou zátěž a předchozí fraktury (které násobně zvyšují riziko vzniku fraktur následných).

Ve světě je nejpoužívanějším screeningovým nástrojem, který do značné míry záchyt osteoporózy individualizuje, či přesněji odhaduje riziko zlomeniny pro konkrétní osobu v příštích deseti letech, program vyvinutý Univerzitou v Sheffieldu a označovaný zkráceným názvem FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). Program je volně dostupný na sítích či na webové stránce SMOS (www.smos.cz) a má i českou verzi – nejen jazykově, ale zohledňující i česká epidemiologická data. Pro výpočet rizika zlomeniny v příštích deseti letech je nezbytné zadat jen základní údaje typu věk, pohlaví, výška a hmotnost a odpovědět systémem ano/ne na otázky o klíčových rizikových faktorech, jako jsou výskyt zlomenin krčku femuru u rodičů, užívání glukokortikoidů atd. K následujícímu výpočtu není nutné udávat výsledek BMD změřené metodou DXA, ale může to predikci zpřesnit. Populační program časného záchytu osteoporózy v ČR doporučuje tento dotazník využít pro zjištění rizika u žen v období rok po menopauze až do věku 59 let a u mužů ve věku 65–69 let společně s anamnestickým pohovorem. I když v některých zemích (např. USA) je výsledný výpočet individuálního rizika zlomeniny současně i rozhodujícím kritériem pro nasazení léčby, v ČR nastavil SMOS v souladu s britskými doporučenými postupy limity, které zohledňují věk pacienta a doporučují při jejich překročení provést jako rozhodující diagnostické kritérium DXA. Tabulka hodnot FRAX je uvedena jako tabulka 1. Tento postup by měl být součástí preventivních prohlídek u registrujících gynekologů a u praktických lékařů, kteří by se tak stali základním kamenem screeningového programu záchytu rizikových pacientů a pacientek.

U vyšších věkových kategorií, tedy u žen ve věku od 60 let a u mužů od 70 let, bude automatickou součástí preventivní prohlídky ve dvouletých intervalech vyšetření kostní minerální hustoty metodou DXA. Současný počet přístrojů a zejména provozní doba některých z nich jsou zcela nedostatečné, Populační program proto předpokládá, že během několika let dojde k jejich razantnímu zvýšení na dvojnásobek současných počtů. Současné představy počítají přibližně se dvěma DXA přístroji na okres a s optimální časovou dostupností vyšetření nejpozději do jednoho měsíce od jeho indikace. Program po dohodě se Společností pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP kalkuluje s tím, že řadu z těchto do systému nově zaváděných DXA přístrojů budou provozovat všeobecní praktičtí lékaři či gynekologové, a to po patřičném odborném proškolení v certifikovaných kurzech pořádaných Katedrou klinické osteologie IPVZ v Praze.

Výsledek vyšetření DXA vede v indikovaných případech k nasazení antiresorpční terapie. Tu v případě primární postmenopauzální léčby zahájí a vede registrující gynekolog nebo všeobecný praktický lékař (VPL), v případech nekomplikované involuční osteoporózy u mužů VPL. Pacienti s podezřením na sekundární osteoporózu nebo s velmi vysokým rizikem vzniku zlomeniny (zjednodušeně definovaným jako T‑skóre nižší než –3,5) jsou předáváni do péče odpovídajících odborníků, ať již klinických osteologů, či endokrinologů, revmatologů, diabetologů a dalších specialistů. Populační program rovněž upřesňuje další postup dle zjištěných hodnot T‑skóre (tab. 2).

Velmi pečlivě je zpracován algoritmus celého programu a jeho jednotlivé stupně, které specifikují jak diagnostické, tak terapeutické kroky a spolupráci jednotlivých odborníků (obr. 1).

Hlavní cíle Populačního programu časného záchytu osteoporózy v ČR

Vzhledem k dosud velmi nízkému záchytu nemocných (ČR patří v rámci EU mezi země s velmi vysokým „diagnostic gap“) je základním cílem programu dosáhnout včasného záchytu ohrožených a nemocných pokud možno dříve, než dojde ke komplikacím a osteoporotickým frakturám. Dalším cílem programu je snížit „treatment gap“, tedy velmi vysoké procento nemocných, kterým se dosud dostává odpovídající léčby jen v minoritním počtu případů. Toho nelze dosáhnout bez zvýšení počtu diagnostikujících a léčících lékařů, z čehož vyplývá další cíl programu, tedy zapojení všeobecných praktických lékařů a ambulantních gynekologů do diagnostické i léčebné péče. Aby to bylo možné, je nezbytné zvýšení počtu přístrojů DXA a prováděných vyšetření, což je samozřejmě dalším cílem programu. Preskripční omezení však dosud neumožňují všeobecným praktickým lékařům léčit osteoporózu antiresorpčními přípravky, a je proto jedním z dalších vytčených programových úkolů umožnit VPL odpovídající administrativní přístup k léčbě osteoporotických pacientů.

Hlavním a základním cílem je však zlepšení diagnostiky a léčby nemocných s následným pozitivním dopadem na jejich zdravotní stav. Nezbytnou součástí je zvýšení povědomí o metabolických chorobách kostí, zlepšení prevence a podpora zdravého životního stylu.

Vznik článku byl podpořen projektem MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906) a programem Cooperatio, vědní oblasti DIAG.

Literatura u autora