Aktualizace guidelines ESC/EAS pro hypolipidemickou léčbu Jak nově u žen, onkologických pacientů a HIV pozitivních?
V loňském roce byly aktualizovány doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu (ESC/EAS) pro management dyslipidémií vydané v roce 2019. Předseda České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT) prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., MHA, ve své přednášce v rámci letošního sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS) upozornil na tři populační skupiny, které jsou v nich hojně zmiňovány – ženy, onkologické pacienty a osoby HIV pozitivní. Podotkl také, že aktualizované pokyny právě vycházejí v české verzi.
Podle prof. Vrablíka zmíněné skupiny pacientů představují ty, na které je potřeba specificky myslet, když je stanovováno kardiovaskulární (KV) riziko, a tím pádem také určován management.
KV riziko a ženy…
… s perimenopauzální tranzicí a po menopauze
„Už dlouho říkáme, že bychom na ženy neměli pohlížet jako na část populace, která je proti ateroskleróze automaticky chráněna, protože ženy mají pouze odklad a v podstatě do deseti let po proběhnutí menopauzy, ať už předčasné, nebo přirozené, ženy muže z hlediska kardiovaskulárního a aterosklerotického srdečního rizika doženou, a dokonce předeženou,“ připomněl. Upozornil v této souvislosti na tzv. Yentl syndrom, což je označení pro situaci, kdy ženy dostávají adekvátní terapii až při „typicky mužské“ manifestaci onemocnění, například v kardiologii, jak uvedl prof. Vrablík, „kdy ženy mají vzhledem k svému pohlaví menší pravděpodobnost, že budou adekvátně léčeny, protože existuje představa, že kardiovaskulární riziko jim nehrozí anebo hrozí podstatně menší“. Původ označení lze hledat ve filmu Yentl z 80. let, kde hrdinka ztvárněná Barbarou Streisandovou bojuje za možnost stejného vzdělání jako její mužští partneři. Mezi důsledky Yentl syndromu v oblasti managementu dyslipidémií patří podléčenost žen v primární i sekundární prevenci, méně časté předepisování statinů, které jsou navíc podávány v menších dávkách, vyšší non‑adherence, horší dosahování cílových hodnot LDL cholesterolu (LDL‑C) a horší KV prognóza. „Už dlouhá léta upozorňujeme na perimenopauzální tranzici jako zásadní období z hlediska kardiovaskulárního rizika v životě ženy,“ pokračoval prof. Vrablík. Připomněl, že v menopauze u žen klesá koncentrace HDL cholesterolu (HDL‑C), stoupá koncentrace LDL‑C a lipoproteinu (a) – Lp(a), mění se rozložení tuku (snáze vzniká viscerální obezita, zvyšuje se BMI) nebo třeba významně stoupá krevní tlak (TK).
… se zkušeností s těhotenskou patologií
Naopak nový je podle něj pohled na ženy, které procházejí nejrůznějšími těhotenskými patologiemi (jež se vyskytují stále častěji). Upozornil, že komplikace v těhotenství predikují budoucí KV onemocnění (KVO) a že „těhotenství lze považovat za kardiovaskulární zátěžový test“. Do výčtu faktorů ovlivňujících celoživotní cévní riziko zařadil „jakékoli s těhotenstvím spojené nežádoucí příhody, ať už jde o výskyt těhotenské hypertenze, gestačního diabetu, preeklampsie, ale řadí se sem i intrauterinní růstová retardace nebo naopak nadměrně velký plod, předčasné porody“. Do kardiologické praxe tak slovy přednášejícího patří odběr gynekologicko‑porodnické anamnézy se zaměřením právě na těhotenské patologie a zohlednění těchto informací při práci se schématy stratifikace rizika. V konkrétním přístupu se experti neshodnou. „Některé autority doporučují, abychom srdeční riziko počítali, jako by ty ženy byly o deset let starší, jiné autority navrhují posunout tu vyšetřovanou ženu o jednu rizikovou kategorii výše – jestliže vám vyjde jako středně riziková, posunete ji do kategorie vysokého rizika, analogicky vyjde‑li jako vysoce riziková, měla být brána jako velmi vysoce riziková osoba.“ Prof. Vrablík vyjádřil názor, že rozšiřování těchto informací je potřeba jak v laické veřejnosti, tak ale i mezi zdravotnickými profesionály, kde rovněž nejsou příliš známy.
Statiny a těhotenství nebo kojení
Dále přednášející připomněl, že americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) odňal statinům absolutní kontraindikaci podávání během gravidity kvůli datům vypovídajícím o nadhodnocení jejich teratogenity. Guidelines ESC/EAS nicméně nadále doporučují vysadit statiny před plánovaným otěhotněním a během laktace. Přitom již existují například data, že pravastatin lze použít k prevenci preeklampsie u žen, které ji již prodělaly v předchozím těhotenství. Prof. Vrablík informoval, že v současné době probíhá i v České republice velká mezinárodní multicentrická studie, která hodnotí podávání statinů u pacientek s heterozygotní familiární hypercholesterolémií (FH). „Dokonce měříme i přechod statinů do mateřského mléka, což je zcela nová oblast,“ doplnil. A pokračoval: „Každopádně statiny v těhotenství pravděpodobně jsou úplně bezpečné a u žen, které jsou již po nějaké aterotrombotické příhodě a jsou gravidní a mají hypercholesterolémii, by mělo být zváženo pokračování v léčbě statinem i během gravidity. A zcela jistě se nemá odcházet od iniciace statinové léčby u vysoce a velmi vysoce rizikových pacientek s hypercholesterolémií v době, než porodí své poslední dítě.“
Pro praxi doporučil:
- zahájit léčbu statiny u rizikových žen,
- poučit je, že je výhodné domluvit se, zda v léčebném úsilí pokračovat i v průběhu těhotenství, a těhotenství plánovat,
- pokud žena otěhotní při terapii statinem, „nic se neděje“ – je publikováno přibližně 2 000 case reportů, které „demonstrují absolutní bezpečnost jak pro matku, tak pro plod v případě, že žena otěhotní a bude exponována statinu v průběhu I. trimestru“.
Onkologičtí pacienti
V onkologii se stále mohutně rozšiřuje portfolio farmakoterapeutických možností a prodlužuje se přežití pacientů. Doporučené postupy uvádějí, že pacient, který podstupuje protinádorovou chemoterapii s potenciálním kardiotoxickým účinkem, má být léčen atorvastatinem. Podklad podle prof. Vrablíka představuje „poměrně malá studie publikovaná v JAMA v roce 2023“, která ukázala, že pacienti, kteří byli před zahájením chemoterapie antracykliny předléčeni atorvastatinem v dávce 40 mg, měli třikrát menší riziko, že se u nich rozvine dysfunkce levé komory srdeční. Guidelines tak uvádějí doporučení třídy a úrovně důkazu 2B o vhodnosti podávat atorvastatin pacientům, u nichž je plánována léčba antracykliny, a statiny v léčbě „se zohledněním všech existujících pleiotropních účinků indikovat u celé široké palety ohrožených léčených pacientů“. Riziko, že pacientovi neprospěje, že mu bude statin podán, je podle prof. Vrablíka extrémně malé. „Je možné, že budete v nejbližší době konzultováni onkology, když k vám budou posílat pacienty ke zhodnocení tohoto postupu,“ upozornil. „Každopádně navrhl bych na základě důkazů, které jsou k dispozici, i doporučených postupů, abychom nebyli konzervativní,“ dodal s dovětkem, že u pacientů na kardiotoxické onkologické léčbě by statiny měly tvořit základ lipidové intervence a snižování KV rizika.
Statiny by měly být zváženy u dospělých onkologických pacientů:
- s vysokým nebo velmi vysokým rizikem KV toxicity chemoterapie,
- podstupujících léčbu cílenou na receptory HER2 nebo jinou spojenou s rizikem srdečního selhání,
- při léčbě antracykliny,
- podle aktualizace guidelines ESC/EAS z roku 2025 jako první volba pro zvládání dyslipidémií při vysokém KV riziku.
Osoby HIV pozitivní
Guidelines doporučují statiny také v primární prevenci u osob žijících s virem lidské imunodeficience (HIV). Prof. Vrablík připomněl, že díky antiretrovirové terapii dnes tito pacienti nemají zkrácenou délku života, HIV přímo ovlivňuje metabolismus například hepatocytů či adipocytů, u infikovaných osob způsobuje komplexní modifikaci lipoproteinového spektra a komplexně ovlivňuje i metabolismus tuků (především zásahem do metabolismu tukové tkáně). „Ti z vás, kteří jste se setkali s léčenými pacienty s AIDS a také s HIV pozitivními, víte, že inzulinová rezistence u těchto pacientů bývá často až extrémní,“ podotkl přednášející. Navíc antiretrovirotika 1. a 2. generace měla výrazné negativní metabolické účinky (moderní již mají vylepšený farmakologický profil).
Jak evropské, tak americké pokyny proto nabádají zohledňovat přítomnost infekce HIV při stanovování KV rizika. „I když pacienti, kteří jsou úspěšně léčeni, by měli být neinfekční, protože by se v podstatě v jejich systémech neměl živý virus pohybovat, stále je u nich vystupňovaná zánětlivá aktivita. A jak víte, zánět je také hnacím motorem aterosklerózy,“ vysvětlil prof. Vrablík. „Tady není tím hlavním poháněčem jenom aterogenní lipoprotein, ale i samotná virová nálož.“
Každopádně by se k HIV pozitivním pacientům mělo přistupovat jako ke zvýšeně rizikovým, reklasifikovat jejich riziko z hlediska sekundární prevence a léčbu zahajovat „časněji a možná agresivněji než u těch, kteří infikováni nejsou“. Preferovány při volbě statinu jsou pravastatin, fluvastatin, pitavastatin a rosuvastatin, protože jsou buď minimálně metabolizovány přes CYP3A4, nebo využívají alternativní cesty. „Ta situace je asi složitější, takže kdybyste se setkali s takovým pacientem, je možné konzultovat přímo softwarovou aplikaci pro hodnocení lékových interakcí,“ doplnil prof. Vrablík. Při potřebě konzultace z hlediska managementu dyslipidémie se podle jeho slov jistě lze obrátit na specializovaná pracoviště pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií.