Aktuální kontrola astmatu a jeho exacerbací

Souhrn

Hlavním cílem léčby astmatu je dosažení klinické kontroly nad astmatem a snížení budoucího rizika, tj. rizika nežádoucích příhod, jako jsou exacerbace, neostatečná klinická kontrola nad astmatem, akcelerace deklinace funkce plic a výskyt nežádoucích účinků farmakoterapie. Pro reálnou klinickou praxi jsou velmi důležité vztahy mezi kontrolou, tíží a fenotypem astmatu. V článku je uvedena recentní klasifikace exacerbacíastmatu a návrh multikomponentní klasifikace astmatu.

Klíčová slova: kontrola nad astmatem ■ exacerbace astmatu ■ klasifikace astmatu

Summary

The main goal of asthma treatment is an achievement of asthma control and a reduction of future risk, i.e. risk of adverse outcomes such as exacerbations, poor clinical asthma control, accelerated decline in lung function, and side‑effect of pharmacotherapy. The relationships between asthma control, asthma severity and fenotype of asthma are very important for real clinical practice. A recent classification of asthma exacerbations and new proposal of multicomponent classification of asthma are discussed in this article.

Key words: asthma control ■ exacerbations of asthma ■ classification of asthma

Úvod

Astma (asthma bronchiale) je závažný zdravotní i socioekonomický problém a v celém světě představuje již i vážný problém politický. Astma postihuje osoby všech věkových kategorií, nelze je vyléčit a ani mu nelze účinně předcházet. Astma, které není pod kontrolou (neovládané, neřízené, nekontrolované astma), má za následek závažné omezení každodenního života a někdy i smrt. Celosvětová prevalence astmatu za posledních dvacet let dramaticky vzrůstá, v jednotlivých regionech se prevalence pohybuje v rozmezí 1–18 %. Nyní se odhaduje, že astmatem trpí 300 000 000 osob, z nichž 250 000 ročně na astma zemře. Odhaduje se, že v roce 2025 bude astmatem trpět již 400 000 000 osob.

V České republice (ČR) je odhadovaná prevalence astmatu 8 %, mortalita je tradičně velmi nízká, za posledních šest let se pohybuje kolem 100 osob za rok. Klinická manifestace astmatu může být u většiny pacientů účinně kontrolována dostupnou léčbou, tj. kontrolu nad astmatem lze léčbou dosáhnout a udržet. Náklady na dosažení a udržení kontroly nad astmatem se zdají být z pohledu jedince i z pohledu společnosti vysoké, náklady na nesprávně léčené astma, které má za následek ztrátu kontroly nad astmatem, jsou však ještě vyšší. Včasná diagnóza, včasná a účinná léčba umožňuje astma u nemocného s dobrou spoluprací ve velké většině zvládat ambulantně.

To se bohužel netýká asi 5–10 % astmatiků, kteří mají tzv. obtížně léčitelné astma (OLA) a kteří spotřebovávají většinu celkových finančních nákladů na léčbu.

Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu astmatu

První národní léčebná a diagnostická doporučení (guideli nes) se objevila před 23 lety. Globální iniciativa pro astma (GINA – Global Initiative for Asthma), která byla založena pod patronací WHO v roce 1993, vydala svůj základní dokument v roce 1995. Dokument je periodicky jednou ročně novelizován na základě medicíny založené na důkazech (EBM). V roce 2006 proběhla komplexní revize základního dokumentu, která mj. akcentovala i nové paradigma léčby astmatu – kontrolu nad astmatem (poslední elektronická aktualizace je z roku 2009).

Na jaře roku 2009 vydala GINA dokument zabývající se globální strategií diagnostiky a vedení léčby astmatu u dětí ve věku pěti let a mladších. V USA vydává národní doporučené postupy pro prevenci a léčbu astmatu NAEPP (Národní program pro edukaci a prevenci astmatu). Doporučené postupy NAEPP jsou rámcově kompatibilní s doporučenými postupy, které vydává GINA, ale obsahují i některé odlišnosti. V dokumentech vydaných GINA i NAEPP se mj. zdůrazňuje zaměření na primární péči, resp. na prak‑ tické nebo rodinné lékaře, a doporučuje se, za jakých podmínek se obrátit na specialistu, neboť např. v Severní Americe je 80–85 % pacientů s astmatem v péči praktických lékařů, aniž jsou v jakémkoli kontaktu se specialistou.

Česká republika se řadí mezi země s vysokým ekonomickým standardem a z hlediska péče o astma (diagnostika, portfolio antiastmatik a inhalačních systémů, dostupnost zdravotní a specializované zdravotní péče, morbidita spojená s astmatem, mortalita na astma, implementace nových diagnostických a terapeutických postupů do běžné klinické praxe) plně patří mezi vyspělé státy Evropské unie. V ČR je národní sesterskou organizací Globální iniciativy pro astma Česká iniciativa pro astma (ČIPA, o.p.s.), která byla založena v roce 1996. Inovovaná česká astmatologická terminologie se poprvé objevila v překladu anglického originálu publikace Kapesní průvodce péčí o astma a jeho prevencí vydané ČIPA v roce 20077 a následně v publikaci

Diagnostika, prevence a léčba astmatu v ČR – uvedení globální strategie do praxe, kterou v květnu roku 2008 rovněž vydala ČIPA. V roce 2008 byl v ČR vydán inovovaný doporučený diagnostický a léčebný postup astmatu pro všeobecné praktické lékaře a v roce 2009 byl aktualizován doporučený postup diagnostiky a léčby obtížně léčitelného astmatu, který připravila skupina z Národního centra pro těžké astma (NTCA – www.tezke‑astma.cz).

Ve světových doporučeních, která vycházejí z medicíny založené na důkazech, mají největší váhu důkazy získané na základě výsledků a statistických dat z randomizovaných kontrolovaných klinických studií (RCT) bohatých na data, tj. získaná z velkých souborů pacientů. Randomizované klinické studie kontrolované placebem jsou však dlouhodobě kritizovány za to, že limitující vstupní kritéria, která pacienti zařazení do studie musejí splnit, podstatně deformují obraz o reálném klinickém světě, a tím značně snižují svou výpovědní hodnotu. Navíc chování pacientů zařazených do studie je jiné než v běžném životě, proto se stále více volá po studiích z reálné klinické praxe provedených v primární péči, s pacienty pocházejícími z různých etnických skupin, s pacienty s různými fenotypy astmatu, ale i s pacienty, kteří jsou kuřáci.

V ekonomicky vyspělých částech světa, kde je též největší prevalence astmatu, již druhou desítku let existují sofistikované doporučené postupy pro diagnostiku, léčbu, monitorování a prevenci astmatu a též je dostupná účinná farmakoterapie, avšak u poměrně velké části pacientů není dosaženo hlavního cíle léčby, jímž je kontrola nad astmatem.

Tuto negativní skutečnost konstatuje GINA, NAEPP, skupina evropských odborníků, která vydala v prosinci roku 2008 tzv. Bruselskou deklaraci, i článek zúročující práci pracovní skupiny Americké hrudní společnosti (ATS) a Evropské respirační společnosti (ERS), který se zabývá novým pohledem na koncept tíže a kontroly astmatu. Pracovní skupina ATS/ERS ve svém následném článku uveřejněném v roce 2009 sjednotila a standardizovala terminologii astmatu a stanovila přesné definice se zaměřením na potřeby budoucích klinických studií, ale i na potřeby reálné klinické praxe. Z mého pohledu je to naprosto zásadní dokument zasluhující širší odbornou diskusi i na domácím poli.

Definice astmatu

Klinické spektrum astmatu je vysoce interindividuálně variabilní a rozdílné jsou i buněčné typy astmatického zánětu, avšak přítomnost astmatického zánětu v dýchacích cestách a jeho patofyziologické důsledky mají konzistentní rysy. Důsledkem interindividuální variability astmatu je chápání astmatu nikoli jako přesně ohraničené nosologické jednotky, ale mnohdy jako astmatického syndromu.  S tím koresponduje názor, že astma je respirační manifestací systémového zánětu, nicméně respirační manifestace je – po stránce morfologické i funkční – dominantní.

Současná definice astmatu zůstává od roku 2003 nezměněna. Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, kde hrají svou roli mnohé buňky a buněčné částice, chronický zánět je spojen s průduškovou hyperreaktivitou a vede k opakujícím se epizodám pískotů, dušnosti, tíže na hrudníku a kašle, zvláště v noci nebo časně ráno; tyto epizody jsou obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je často reverzibilní, buď spontánně, nebo vlivem léčby. Obecná, popisná definice úzce souvisí s patogenezí i s patofyziologií astmatu, ale není schopna precizovat jeho jednotlivé fenotypy.

Definice exacerbace

Exacerbace mohou mít buď rychlý začátek (během minut až hodin), nebo pomalý začátek (až během dvou týdnů). Návrat do stavu před exacerbací trvá 5–14 dnů. Podle závažnosti lze exacerbace rozdělit na těžké, středně těžké a lehké. Těžká exacerbace astmatu je příhoda vyžadující urgentní reakci ze strany pacienta i lékaře, aby se předešlo závažným důsledkům, jako je hospitalizace nebo úmrtí na astma. Definice těžké exacerbace musí splňovat kritérium podání kúry systémových kortikosteroidů (SKS), nebo zvýšení stabilní udržovací dávky SKS po dobu tří nebo více dnů a/nebo hospitalizaci či urgentní vyhledání lékařské pomoci vyžadující podání SKS. Středně těžká exacerbace astmatu je příhoda (zhoršení příznaků a/nebo zhoršení funkce plic a/nebo zvýšené užívání úlevové léčby) trvající dva dny nebo déle a vyžadující změnu současné léčby, nikoli však podání SKS nebo hospitalizaci. Lehkou exacerbaci přesně definovat nelze.

Klinický význam klasifikace astmatu podle úrovně kontroly a podle tíže

Pro klinické naplnění termínu kontrola astmatu, resp. kontrola nad astmatem, musejí být splněny všechny znaky uvedené v tabulce 1.

Do stanovení, resp. zhodnocení úrovně kontroly nad astmatem je nutno inkorporovat dvě komponenty, aktuální klinickou kontrolu (četnost příznaků, četnost užívání úlevové léčby, funkce plic) a budoucí riziko (četnost exacerbací, akcelerace roční deklinace funkce plic, nežádoucí účinky farmakoterapie). Od úrovně kontroly nad astmatem se odvíjí i jeho farmakoterapie, která je od roku 2006 pětistupňová (tab. 2).

Pátý stupeň farmakoterapie se prakticky týká jen obtížně léčitelného astma, resp. jeho kortikodependentní fenotypové varianty, tj. astmatu dlouhodobě léčeného systémovými kortikosteroidy a astmatu léčeného rekombinovanou monoklonální protilátkou proti imunoglobulinu E (anti‑IgE) – omalizumabem. Léčba astmatu je zahájena a upravována v plynulém cyklu, tj. úroveň kontroly nad astmatem je nutno určit, monitorovat a po dosažení kontroly se ji snažit dlouhodobě, ideálně trvale, udržet. Po dosažení kontroly nad astmatem by se nemělo s intenzitou a dávkováním léků klesat na nižší stupeň farmakoterapie dříve než za tři měsíce.

Klasifikace astmatu podle tíže do čtyř stupňů – na intermitentní, lehké, středně těžké a těžké perzistující – prošla mnohaletým vývojem. Dnes se jednoznačně doporučuje klasifikovat astma podle tíže, na základě nejnižšího stupně intenzity léčby, který je nutný k udržení nejlepší úrovně kontroly (tab. 3).

I pacienti s těžkým astmatem mohou být snadno léčitelní, tj. mají snadno léčitelné astma, jejich astma je pod kontrolou, pokud je farmakoterapie správně indikována, pacient má dobrou compliance a adherenci k léčbě, nekouří, je správně edukován, včetně nácviku a kontroly správné inhalační techniky, dodržuje režimová opatření a nemá závažné komorbididy, jejichž léčba by mohla astma zhoršit. Pacient s těžkým astmatem může mít navzdory intenzivní léčbě astma pod nedostatečnou kontrolou, pokud má např. špatnou compliance a adherenci k léčbě, užívá nevhodné léky pro léčbu komorbidit (např. beta‑blokátory, kyselinu acetylsalicylovou a neselektivní antirevmatika) nebo má závažné perzistující komorbidity.

V krajním případě může skutečně jít o obtížně léčitelné astma, jehož diagnostická kritéria uvádí tabulka 4. Fenotypová diagnostika a léčba OLA patří v ČR výhradně do rukou odborníků na specializovaných pracovištích (viz www.tezke‑astma.cz).

Vztah klasifikace astmatu podle kontroly, klasifikace astmatu podle tíže a fenotypu

Kontrola astmatu je v krátkodobém až střednědobém časovém úseku (dny až týdny) variabilnější a klade důraz spíše na frekvenci (příznaky, podání úlevové léčby, exacerbace), tíže je dlouhodobější (měsíce až roky) a spíše stabilizovaný znak a klade důraz na intenzitu, což ovšem neznamená, že tíže se v čase u jedince nemění. V klinice je kontrola nad astmatem nadřazena klinickým konsekvencím, které vyplývají z klasifikace astmatu podle tíže, hlavním cílem léčby je dosažení a udržení kontroly nad astma tem jakékoli tíže.

Stanovení úrovně kontroly nad astmatem a klasifikace jeho tíže nám nedává zcela komplexní pohled na astma u daného jedince. Klinik musí vždy zakomponovat do celkového pohledu a přístupu ještě individuální fenotyp astmatu. Fenotyp astmatu můžeme precizovat na základě změření složení a intenzity patologického zánětu v dýchacích cestách astmatiků či změření ukazatelů systémových projevů astmatického zánětu (např. stanovení počtu eosinofilů v periferní krvi, stanovení specifického IgE, stanovení počtu eosinofilů ve sputu, stanovení koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu – FENO) nebo pomocí patofyziologických znaků (např. stanovení bronchiální hyperreaktivity – BHR).9,12‑15

Zpřesnění fenotypu astmatu je nástrojem umožňujícím kontrolu nad astmatem, nikoli cílem léčby astmatu. Interakcí genetických, resp. epigenetických faktorů a faktorů zevního prostředí na jedné straně a léčbou, resp. farmakoterapií na straně druhé, je ovlivněn nejen fenotyp, ale i reziduální aktivita nemoci a následně i tíže a úroveň kontroly nad astmatem. Vzájemné vztahy jsou znázorněny schematicky na obr. 1.12,14

V ČR nebyla nikdy klasifikace astmatu podle tíže opuštěna, ale nejnověji byla navržena multifunkční kombinovaná klasifikace astmatu zohledňující fenotyp, tíži a kontrolu astmatu (obr. 2), kde je z hlediska odpovědi na farmakoterapii na jednom pólu snadno léčitelné astma (SLA) a na druhém pólu obtížně léčitelné astma (OLA).

Závěr

Pokud se podaří inkorporovat do každodenní klinické praxe nové precizní definice a vzájemné vymezení pojmů kontrola astmatu, tíže astmatu a fenotyp astmatu a tyto modality klinicky zužitkovat, bude to pro lékaře i pro pacienty přínosné.

Literatura

1. GINA Workshop Report – updated 2009; www.ginasthma.org.
2. Holgate S, Bisgaard H, Bjermer L, et al. The Brussels Declaration: the need for chase in asthma management.
Eur Respir J 2008;32:1433–1442.
3. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. GINA
2006;www.ginasthma.org.
4. National Heart Lung and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program Expert
Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Institutes
of Health. NIH Publication 08-4051. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.
Accessed May 20, 2008.
5. Thorsteinsdottir B, Volcheck GW, Madsen BO, et al. The ABC of asthma control. Mayo Clin Proc
2008;83:814–820.
6. Diagnostika, prevence a léčba astmatu v Č eské republice – uvedení globální strategie do praxe. ČIPA,
Jalna, 2008. 119 s.
7. Kapesní průvodce péčí o astma a jeho prevenci. ČIPA, Jalna 2007. 32 s.
8. Salajka F, Kašák, V, Krčmová I, Konštacký S. Asthma bronchiale. Doporučený diagnostický a léčebný
postup pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2008. 11 s.
9. Sedlák V, Koblížek V. Určování fenotypu astmatu ve výzkumu a klinické praxi. Med Prom 2009;10(Spec.
vyd.):1–12.
10. Rabe KF, Adachi M, Lai CK, et al. Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the
global asthma insights and reality surveys. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40–47.
11. Partridge MR, Molen T, Myrseth SE, Busse WW. Attitudes and actions of asthma patients on regular
maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulmonary Med 2006;6:13.
12. Taylor DR, Bateman ED, Boulet L- P, et al. A new perspective on conceps of asthma severity and control.
Eur Respir J 2008;32:545–554.
13. Reddel HK, Taylor RD, Bateman ED, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory
Society Statement: Asthma Control and Exacerbations. Am Respir Crit Care Med 2009;80:59–99.
14. Kašák V. Klinický význam konceptu tíže a kontroly astmatu. Farmakoterapie 2009;5:47–53.
15. Teřl M. Diagnostický přístup k astmatu prizmatem eozinofilie a alergie. Stud Pneumol Phtiseol
2009;4:127–128.

Zdroj: Medicína po promoci