Aktuální pohled na léčbu bolesti

Ve dnech od 8. do 10. listopadu proběhly v Praze jubilejní XX. česko‑slovenské dialogy o bolesti, tentokrát pod názvem Aktivitou proti bolesti. Jejich součástí bylo i satelitní sympozium podpořené společností Stada, jehož cílem bylo poukázat na komplexnost současné problematiky léčby bolesti, a to počínaje farmakoterapií, v níž hrají důležitou roli opioidy, přes nefarmakologickou léčbu pomocí např. kognitivně behaviorální terapie, až po nedílnou spirituální stránku, která je právě u léčby bolesti extrémně důležitá.

Léčba bolesti je komplexní a stále se vyvíjející záležitostí. Důležitým krokem je vypracování aktuálních doporučení léčby bolesti, která v roce 2017 vydala Společnost pro studium a léčbu bolesti a v nichž je mimo jiné shrnuta metodika používání opioidů, jež v léčbě bolesti mají signifikantní postavení. Vydání těchto doporučení podpořila společnost Stada, která se orientuje i na výrobu širokého spektra léků na bolest.

I díky těmto doporučením je v ČR léčba bolesti, která je zde převážně v rukou specialistů, na velmi dobré úrovni a léčba opioidy je dobře kontrolována. Na rozdíl od Česka jsou např. v USA opioidy v hojné míře předepisovány praktickými lékaři a preskripce nepodléhá kontrole, jakou by si zasloužila, což může vést k nebezpečnému předávkování. Právě na správnou a bezpečnou farmakoterapii se ve své přednášce Léčba chronické bolesti opioidy, postavení tapentadolu mezi silnými opioidy věnovala doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D., Centrum pro léčbu bolesti, KARIM, 1. LF UK a VFN Praha, která připomněla, jak je důležité postupovat podle odborných doporučení a dlouhodobě sledovat pacienty s nasazenou opioidní léčbou. Ty je potřeba zvát do ordinace každých 12 týdnů a terapii a její benefit pravidelně revidovat, přičemž důležitá je i práce s pacientem a jeho rodinou.

Zvláštní pozornost je podle doc. Fricové třeba věnovat nastavení analgetické léčby opioidy u pacienta, který je dosud neužíval. V rámci klinického zhodnocení před léčbou opioidy je třeba se zaměřit na to, aby bolest měla jasný organický původ, je třeba znát typ bolesti, reakce na předchozí léčbu – optimálně dle dostupné dokumentace, intenzitu bolesti a její pravděpodobnou citlivost na opioidy. Vždy je také nutné zhodnotit psychosociální typ pacienta včetně jeho nálady, rodinného zázemí a sociální podpory, včetně pravděpodobného dopadu bolesti na jeho život v oblasti pracovní, sociální a rekreační. „Pacientům musíme vždy představit nejen benefity, ale i nežádoucí účinky této léčby, kam patří právě i možnost předávkování. Ne každý pacient je k léčbě opioidy vhodný, např. transdermální aplikace opioidů se nedoporučuje u akutní nebo obtížně kontrolovatelné bolesti,“ upozornila doc. Fricová.

Jak zvolit vhodný opioid?

Vzhledem k tomu, že často nelze předvídat pacientovu reakci na opioidní léčbu, je důležité respektovat jeho preference. Vždy je třeba pečlivě uvážit interakci mezi léčivy a známými komorbiditami. V této souvislosti je doporučeno vyhnout se metadonu a buprenorfinu, je‑li v anamnéze prodloužení QT intervalu a/nebo strukturální onemocnění srdce nebo jiná arytmie. Doporučuje se zahájit terapii laxativy již na počátku léčby tak, aby byla minimalizována opioidy indukovaná střevní dysfunkce, u pacientů s konstituční obstipací se doporučují periferně působící antagonisté opioidních receptorů, primárně oxykodon/ naloxon.

Optimálně má být léčba vedena pouze jedním lékařem, který opioidy předepisuje, a jejich vyzvedávání by ideálně mělo probíhat pouze v jedné lékárně. Pečlivý lékařský dohled je nezbytný zejména během počáteční titrační fáze, samozřejmá je edukace pacienta, pravidelný monitoring bolesti a přítomnosti nežádoucích účinků léku. Počáteční fázi léčby opioidy se doporučuje vést jako krátkodobý terapeutický test po dobu několika týdnů až měsíců a při hodnocení efektu léčby brát v úvahu:

• plnění terapeutických cílů,

• snášenlivost opioidů a tíži nežádoucích účinků,

• změny v denní fyzické a společenské aktivitě,

• změny v intenzitě bolesti,

• změny v komorbiditách nebo psychiatrickém profilu,

• identifikovat aberantní chování.

Postavení tapentadolu mezi opioidy

Nové dělení rozlišuje opioidy na atypické a konvenční. Na rozdíl od konvenčních se atypické opioidy (buprenorfin, tapentadol, tramadol) neopírají výlučně o μ‑receptorový mechanismus, např. tapentadol brání i zpětnému vychytávání noradrenalinu. Díky tomu mají nejen jinou efektivitu, ale i jiné spektrum nežádoucích účinků, včetně minimálního rizika závislosti. Jak doc. Fricová připomněla, recentní studie (Medicine‑ Today 2018) označila právě tapentadol za lék nabízející nejlepší poměr rizikového přínosu při farmakologickém řízení chronické bolesti s prokázanou účinností v nociceptivních neuropatických a smíšených bolestivých stavech, potvrzuje i nejlepší snášenlivost a dobré údaje o bezpečnosti.

Duální mechanismus účinku je zodpovědný za šetřící efekt léku, který přispívá ke snížení některých z typických nežádoucích účinků provázejících podávání všech opioidů. Právě kombinace silného analgetického účinku a na druhé straně velmi dobré snášenlivosti pak může poskytnout efektivní a výrazné zlepšení úlevy od bolesti. Indikace tapentadolu:

• k léčbě neuropatické a smíšené bolesti:

• diabetická polyneuropatie,

• postherpetická neuralgie,

• bolesti zad,

• kloubní bolesti,

• akutní a chronické perzistentní bolesti pooperační či poúrazové;

• jako šetrný opioid u:

• gastrointestinální intolerance jiných opioidů,

• obstipace indukované opioidy.

„Obecně lze říci, že jde o silný opioid, který lze použít u středně silné až silné bolesti akutní i chronické. Pro řadu pacientů, kterým opioidy způsobují problémy, je to často poslední léčebná modalita, pokud má pacient prokázanou intoleranci silných opioidů,“ shrnuje doc. Fricová s tím, že do budoucna lze předpokládat rozšíření indikačních možností. Zajímavou léčebnou indikací je např. diabetická polyneuropatie, kde tento lék prokázal ve srovnání s placebem dobrou účinnost a snášenlivost (J Diabetes 2018). Jak doc. Fricová uvedla, důležité je nezapomínat, že léčba bolesti je multidisciplinární záležitostí a algeziolog by měl vždy pacientovi nabídnout i jiné možnosti než pouze opioidní terapii.

Chronická bolest v psychiatrii

Na to, že se zejména u pacientů s chronickou bolestí v její léčbě uplatňují i jiné přístupy než farmakologické, poukázal prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Národní ústav duševního zdraví 3. LF UK, který se ve své přednášce zabýval interdisciplinárním postavením bolesti, zejména vztahem mezi bolestí a psychiatrií. Chronickou bolest je podle něho třeba vnímat v širším kontextu, tedy nejen v somatickém, ale i psychologickém a psychiatrickém. Až 60 procent nemocných s chronickou bolestí totiž strádá komorbidní depresivní poruchou, a naopak polovina depresivních pacientů vykazuje bolestivé symptomy, které nemají žádný organický podklad. Jsou‑li u pacienta s chronickou bolestí nějaké psychiatrické symptomy, znamenají vyšší riziko rozvoje závislosti na opioidech.

Ke zmírnění prožitku bolesti se dnes běžně používají jak psychofarmaka, tak některé typy psychoterapie. Podle prof. Horáčka mohou duševní onemocnění imitovat onemocnění tělesná a změny chování, k nimž při chronické bolesti dochází, pak často vedou k jejich udržování. Zejména v posledních dvaceti letech dochází ke změně paradigmatu, kdy je chronická bolest vnímána v kontextu psychiatrickém i psychologickém, což v praxi vede k sestavování multidisciplinárních týmů, kde vedle algeziologa pracuje i psycholog a psychiatr.

Někdy se hovoří i o tzv. centralizované bolesti, což je bolest, která nemá žádný organický, detekovatelný podklad (fibromyalgie, cefalea, intersticiální cystitis, nemoc temporomadibulárního kloubu). Rozvine‑li se chronická bolest, bývá často multilokální, což může být v situaci, kdy nemocný navštěvuje jednoho specialistu, přehlédnuto. Takováto bolest bývá spojena s únavou, poruchami spánku a paměti. Společným rysem onemocnění s centralizovanou bolestí jsou změny ve funkční aktivitě mozku.

Teorií pro vznik centralizované bolesti je celá řada. Od analytického vysvětlení, podle něhož může jít o transformaci nevědomých a nepřijatých konfliktů, přes vysvětlení, že bolest má komunikační charakter, kdy nemocný vybízí okolí k vyššímu zájmu, pomoci, avšak tu pak odmítá jako neúčinnou, až po kognitivně behaviorální teorie, podle nichž k somatizaci bolesti dochází vlivem naučeného chování a jednání. Jak se ale ukazuje, ve hře často bývá i alexithymie. Ta je dnes vnímána jako osobnostní dispozice, která je spojena s neschopností vnímat a rozumět vlastním emocím, jež jsou proto transformovány do tělesných příznaků.

Existují i neurobiologické teorie, kde bylo v poslední době dosaženo pokroku např. u diagnózy fibromyalgie. Ta je charakteristická centralizovanou bolestí se snížením prahu palpační citlivosti, absencí periferního zánětu a snížením descendentních nebo zvýšením ascendentních drah bolesti. Nové práce ukazují, že u těchto pacientů je snížená denzita μ‑opioidních receptorů vysvětlujících např. vyšší koncentrace opioidů v likvoru, což je důvodem horší reakce na opioidní analgetika.

K somatoformním poruchám, s nimiž se lze setkat nejčastěji, patří čtyři jasně vymezené typy, které spojuje to, že se projevují stížnostmi na tělesné potíže a žádostmi o vyšetření přesto, že nález byl opakovaně negativní a lékař je ujišťuje, že potíže nemají tělesný podklad:

• somatizační porucha – typická u žen ve středním věku stěžujících si na bolest, nechtějí diagnózu, ale analgetikum a být léčeny. Typická je zde pozitivní zpětná vazba, žádost o další a jiná analgetika. Tito pacienti většinou končí tak, že jsou poškozeni analgetiky;

• hypochondrická porucha – nejčastěji muži ve středním věku, velmi nedůvěřiví, nechtějí užívat léky. Typická je zde masivní negativní zpětná vazba. Nejčastěji končí tak, že jsou poškozeni vyšetřovacími postupy;

• somatoformní vegetativní dysfunkce – typickým rysem je existence vegetativní dysfunkce;

• přetrvávající somatoformní bolestivá porucha – většinou urputná bolest jedné části těla, avšak otázkou je, zda vysvětluje rapidnost stížností pacientů.

Vztah mezi bolestí a psychiatrií ukazuje i larvovaná deprese. Tito pacienti většinou trpí alexithymií, takže nejsou schopni depresi prožívat. Místo smutku se u nich objevuje bolest, která průběhem, prognózou a reakcí na léčbu připomíná depresi. Může jít o chronickou bolest v jedné části těla, s epizodickým charakterem, často sezónním. Typický je cirkadiánní charakter intenzity bolesti s úlevou večer, insomnie s předčasným probouzením a další příznaky deprese (snížení energie, libida, chuti k jídlu). K odhalení této diagnózy pomáhá právě epizodický průběh.

Bludný kruh bolesti

K farmakům v současné době využívaným k léčbě chronické bolesti patří antidepresiva (TCA, SNRI), NSA/analgetika a antikonvulziva. Existuje mnoho mechanismů, kterými mohou psychofarmaka bolest ovlivnit, přičemž právě mechanismus účinku se jeví být důležitější než skupina, do níž léky patří.

Vedle farmak hraje při zvládání zejména chronické a centralizované bolesti důležitou roli KBT. Ta funguje na principu, že čím menší pozornost je věnována bolesti, tím méně intenzivní bolest je. Svědčí pro to např. průběh bolesti, která je silnější o víkendu než v pracovních dnech, kdy se pacient soustředí na něco jiného. Bludný kruh fixující chronickou bolest (podle KBT) spočívá v tom, že existuje spouštěč, kterým může být tělesná senzace, reálně bolestivá. „V případě našich pacientů se somatoformními poruchami je to jakákoli tělesná senzace, kterou pacient začne katastroficky vysvětlovat, nejčastěji myšlenkou, že se to nevyléčí. Následně se objeví další myšlenka (udělat něco, aby se to nezhoršilo), což v praxi znamená, že se začne šetřit a přestane se hýbat. Tím se ale rozjede spousta dalších problémů. I proto všechny naše pacienty např. s fibromyalgií léčíme pohybem. Veškerá jejich pozornost je zaměřena jen na vlastní tělo, vyhýbají se situacím, které by mohly bolest zhoršit (zabezpečovací chování). Tato kaskáda je ale přítomna i v případě, že neexistuje žádná tělesná senzace, ale jen proto, že se pacient obává, že by bolest mohla přijít. Na to pak navazuje myšlenka, co si počne, až bolest přijde, a rozjíždí tak začarovaný kruh, který fixuje, chronifikuje a centralizuje bolest,“ popisuje prof. Horáček. Jak dodává, KBT zde funguje na principu snahy zablokovat jednotlivé kaskády tohoto kruhu a zaměřit pozornost na něco jiného, než je tělesná reakce.

Jak prof. Horáček shrnul, multidisciplinární tým léčby bolesti by měl vést algeziolog, který i rozhodne, zda pacienta doporučí k léčbě psychiatra, který u chronické bolesti určuje, zda není přítomna somatoformní porucha, hodnotí osobnost člověka, stará se o somatoformní poruchy, deprese a řídí terapie psychofarmaky. Algeziolog ale může pacienta doporučit i do péče psychologa, který provede psychologickou diagnostiku, zhodnotí míru alexithymie a jeho doménou je psychoterapie a KBT. Dnes jsou již vypracovány přesné psychoterapeutické přístupy k terapii bolesti založené na kognitivně behaviorálním přístupu, který by měl být součástí léčby stejně jako psychofarmaka a měl by patřit k postupům užívaných moderními týmy v léčbě chronické bolesti.

Spirituální rozměr bolesti

Chápání bolesti má však i další rozměr – spirituální, který se v dnešní medicíně ukazuje být velmi důležitým. Právě na důležitost spirituálního kontextu bolesti i to, jak člověk v průběhu uplynulých staletí vnímal své tělo, se ve své přednášce zaměřil Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D., Ústav etiky a humanitních studií 3. LF UK Praha. Jak připomněl, zdraví je dynamický stav kompletní tělesné, mentální, spirituální a sociální pohody, a nikoli pouze absence nemoci či neduživosti. Je však velmi těžké definovat, co spiritualita znamená, a s touto otázkou se často setkávají právě lékaři v nemocnicích, kde se ukazuje, že až do doby velmi těžké životní situace člověk neměl vlastně čas si ty skutečně podstatné věci uvědomit.

Avšak ne vždy všechny čtyři aspekty, tedy fyzická, emocionální, sociální a spirituální rovina, bývají naplněny, ba právě naopak. „Zdá se, že pokud je u pacienta v pořádku spirituální rozměr, pak lépe snese, jsou‑li v určitém diskomfortu ostatní tři rozměry. A zdá se, že to platí i naopak, pokud člověk již nemá pro co žít, pak i když je kompenzován, co se týče fyzických bolestí, emocionálního prožívání a sociálního rozměru, možná se mu zdá, že jen čeká na svoji vlastní smrt,“ říká Marek Vácha s tím, že se spiritualitou souvisí i odpuštění, smíření člověka se svojí smrtí a bilancování života. Spirituální rozměr a potřeby přitom máme všichni bez ohledu na to, zda se hlásíme k nějakému náboženskému kontextu.

Jak Marek Vácha vysvětluje, chápeme‑li štěstí jako cíl svého života, nikdy se s ním nesetkáme. Přichází vždy jako jakýsi vedlejší produkt. „Dělám‑li věc, která má smysl a kvůli níž si zažívám odříkání, bolest, přemáhání se a podobně, pak najednou s určitým překvapením zjišťuji, že jsem šťastný a že můj život je naplněný. Smyslem života možná není ani sociální, emocionální či fyzické well being, ale možná tím nejdůležitějším je právě to neměřitelné a nedefinovatelné spirituální well being, dávající našemu životu smysl,“ říká.

Dobrý lékař léčí nemoci, vynikající lékař léčí pacienta, který má nemoc, soustředí se nejen na rozměr organický, ale i na ostatní tři rozměry. Jak uzavřel prof. MUDr. Richard Rokyta, Ph.D., Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK, který sympoziem provázel, právě pro práci lékaře je typické, že léčí nejen bolest, ale také utrpení. Prezentované přednášky i bohatá diskuse potvrdily, že bolest je komplexní problematikou a její léčba vyžaduje neméně komplexní a multidisciplinární přístup. Jde tedy o téma, o němž je určitě třeba i nadále diskutovat.

Zdroj: MT