Akutní kardiologie v Karlových Varech

Součástí 19. konference akutní kardiologie, která se koncem roku 2021 konala v Karlových Varech, byl již tradiční blok kombinující poznatky z akutních a intervenčních odvětví oboru. Intenzivní hypolipidemické léčbě se v něm věnoval prof. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., z Kardiovaskulárního centra Nemocnice Na Homolce v Praze. „Akutní koronární syndrom (AKS) je zatížen vysokou mortalitou kolem šesti procent a pacienti jsou po jeho prodělání v dlouhodobě velmi vysokém riziku prodělání další kardiovaskulární příhody dle systému SCORE. Důsledná kontrola rizikových faktorů je tak v této populaci zcela klíčová, nově jsou využívány inhibitory PCSK9, včetně alirokumabu,“ uvedl. Tuto část programu podpořila společnost Sanofi.

Podle guidelines ESC/EAS z roku 2019 je po AKS doporučeno se silou I snížení koncentrace LDL‑cholesterolu (LDL‑C) pod 1,4 mmol/l a jeho redukce o alespoň 50 procent, se silou IIb potom u nemocných s opakovanou příhodou v průběhu dvou let na maximální tolerované dávce statinu cíl léčby LDL‑C pod 1,0 mmol/l. „Takové významné redukce je jen s pomocí statinů, respektive konvenční léčby u řady pacientů těžké dosáhnout. Situace se nicméně mění s příchodem inhibitorů PCSK9 (PCSK9i) na klinický trh. Především u velmi rizikových nemocných v sekundární prevenci je zvážení jejich podávání vždy namístě. Léčba AKS je relativně drahá, v akutním nastavení není zpochybňována. Pokud ale nedojde k dlouhodobému zajištění těchto nemocných, může být další příhoda fatální a vynaložené prostředky do jisté míry zbytečné.“

Účinnost a bezpečnost jednoho z PCSK9i alirokumabu byla popsána ve velké randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studii ODYSSEY Outcomes (Schwartz et al., NEJM 2018), která zahrnula zhruba 18 000 pacientů s recentním AKS na maximální tolerované dávce statinů a s případnou další hypolipidemickou léčbou. Tito velmi vysoce rizikoví pacienti nedosahovali dříve platných cílových hodnot LDL cholesterolu (LDL‑C) < 1,8 mmol/l nebo u nich přetrvávaly vyšší koncentrace jiných aterogenních lipoproteinů, jako je např. apoB. Polovina nemocných byla léčena placebem podávaným subkutánně jednou za dva týdny a druhá polovina inhibitorem PCSK9 alirokumabem v dávce 75 nebo 150 mg subkutánně jednou za dva týdny. Medián sledování byl 2,8 roku. Na konci sledování se ukázalo, že ještě nad rámec intenzivní hypolipidemické léčby alirokumab snižoval koncentrace LDL cholesterolu o dalších téměř 55 procent ve srovnání s placebem. Tento dramatický pokles LDL‑C se promítl také do klinických výsledků – alirokumab významně snížil riziko další kardiovaskulární příhody (hazard ratio [HR] = 0,85; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,78–0,93; p = 0,0003), a co je snad ještě důležitější, tato léčba byla spojena dokonce s nižší celkovou mortalitou (HR = 0,85, 95% CI 0,73–0,98; p = 0,026). V rámci analýzy podskupin potom bylo nepřekvapivě odhaleno, že nejvíce z léčby profitují ti nemocní, kteří vykazovali nejvyšší vstupní koncentrace LDL‑C nad 2,6 mmol/l, respektive největší rozsah aterosklerózy, starší nemocní a diabetici nebo osoby s metabolickým syndromem. Naopak pacienti se srdečním selháním z alirokumabu spíše neprofitovali. Kromě toho analýza vztahu kardiovaskulárních příhod a mortality přinesla zjištění, že u pacientů po AKS existuje významný vztah mezi rizikem nefatální kardiovaskulární příhody a úmrtím z jiných než kardiovaskulárních příčin. Účinek alirokumabu na snížení rizika nefatální kardiovaskulární příhody proto může mít i vliv na snížení nekardiovaskulární a potažmo i celkové mortality. „Na základě dat z ­ODYS­SEY Outcomes byly v ČR schváleny úhradové podmínky, lék je hrazen pro nemocné ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku v sekundární prevenci například po AKS, pakliže na maximální tolerované dávce statinu a ezetimibu přetrvává koncentrace LDL‑C nad 2,5 mmol/l. Kromě toho je hrazen v prevenci primární u vybraných osob s familiární hypercholesterolémií,“ připomněl prof. Ošťádal.

Cévní přístupy v intervenční kardiologii

Optimální cévní přístup je v intervenční kardiologii předmětem živé odborné diskuse. Nejčastěji se využívá přístup radiální nebo femorální. V poslední době se nicméně velmi často hovoří o takzvaném distálním radiálním přístupu s tím, že klasické radiální přístupové místo je označováno jako proximální. „Nejedná se přitom o nový koncept, v anesteziologii a intenzivní medicíně se distální radiální přístup užívá už od 80. let. Metoda počítá se zavedením sheathu v oblasti foveolla radialis, nazývané rovněž fossa la tabatière, nebo distálněji. Distální přistup se stále častěji využívá jak u koronárních, tak u nekoronárních in­ter­ven­čních výkonů plánovaně i akutně, stejně jako k monitoraci na jednotkách intenzivní péče, včetně koronárních jednotek,“ sdělil prof. MUDr. Ivo Bernat, Ph.D., z Kardiologické kliniky LF UK a FN v Plzni.

Klasický proximální radiální přístup je při primární koronární intervenci (PCI) v současnosti doporučen se silou IA. Zároveň se používá k invazivnímu měření krevního tlaku (TK) a sériovým odběrům arteriální krve. Metoda ale není bez rizika, po intervenčních výkonech s inzercí v této lokalizaci dochází podle metaanalýzy Rashida et al. z roku 2016 k okluzi radiální tepny až u osmi procent nemocných s tím, že menší část pacientů má permanentní ischemické následky. Distální radiální přístup počítá se zavedením instrumentária až pod odstupem větve pro superficiální palmární okruh, který v případě poškození tepny zůstává intaktní. Tím se předchází kompletní uzávěře radiálního řečiště bez možnosti vzniku kolaterál. Riziko radiální okluze tak klesá pod jedno procento. Tato data potvrdila randomizovaná klinická studie Eid‑Lidta et al. z letošního roku, okluze v oblasti předloktí se v ní vyskytla u 8,4 procenta pacientů s proximálním ve srovnání s 0,7 procenta s distálním radiálním přístupem. V dohledné době se očekávají také výsledky z velké randomizované studie DISCO RADIAL. „Výhodou distálního radiálního přístupu je, že minimalizuje riziko poškození tepny proximálně před jejím větvením, stejně jako riziko poškození okolních tkání zápěstí. Kromě toho je vzhledem k nižšímu průtoku nutná snazší a kratší komprese. Na druhou stranu nevýhodou je asi o 10–15 procent nižší průsvit a s tím spojený požadavek na operatéra zvládnout novou techniku s ještě šetrnější punkcí. Vyhnout se je třeba zejména periostu os scaphoideum, po zavedení sheathu je nicméně postup zcela shodný. Využitím distálních přístupových lokalizací se navíc navyšuje počet potenciálních přístupových míst pro opakované výkony, a pokud v minulosti došlo k uzávěru proximání radiální tepny, lze ji z této lokalizace rekanalizovat,“ komentoval prof. Bernat a dodal: „Distální přístup volíme zejména u těch pacientů, kteří mají v oblasti foveola radialis hmatný puls. V Japonsku, kde je distální přístup zejména preferován, je rutinní součástí plánovaných intervenčních výkonů CT angiografie (CTA) zápěstí s tím, že distální přístup je zvažován u všech nemocných, u kterých to anatomická situace dovolí. V našich podmínkách je vhodné především u operatérů, kteří s metodou začínají, použít k ověření anatomických poměrů periprocedurální ultrazvuk.“

Triple rule‑out CT – kombinace tří vyšetření urychluje diagnostiku

Bolest na hrudi patří mezi nejčastější a potenciálně nejzávažnější důvody návštěvy urgentního příjmu, respektive akutní ambulance. Rozlišení závažné, často život ohrožující etiologie od banálních příčin je zde klíčové. O použití takzvaného triple rule‑out CT v této indikaci hovořil na setkání prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., z LF UK a FN v Plzni. „Dedikovanou zobrazovací metodou k vyloučení plicní embolie je CTA plicnice, k vyloučení akutního koronárního syndromu (AKS) CT koronarografie a k vyloučení disekce aorty potom CTA této tepny. Triple rule‑out CT je navrženo tak, aby tyto metody co nejvíce kombinovalo, pro každou z nich ale nedosahuje tak vysoké senzitivity a specificity. Jeho výhodou je nicméně univerzálnost a zároveň schopnost odhalit další etiologické příčiny, jako je perikardiální výpotek, trauma, pneumonie a další. Dostupná literatura je bohužel zatím spíše omezená. Provádí se dvoufázově, nejprve se podá kolem 60 ml kontrastní látky a zobrazí se levé srdce, koronární tepny a nitrohrudní aorta, ve druhé fázi se podá kontrastní látky asi polovina a sken se zaměří na pravé srdce a plicnici. Celková spotřeba kontrastu je tak vyšší než u dedikovaných CT a vyšší je rovněž dávka rentgenového záření,“ popsal.

Triple rule‑out CT se podle prof. Rokyty bude uplatňovat zejména u pacientů, kteří mají nízkou nebo střední předtestovou pravděpodobnost jedné ze tří vylučovaných nozologických jednotek. Při silném klinickém podezření je namístě provést vyšetření dedikovanou zobrazovací metodou, respektive v případě AKS akutní koronarografii: „Pomoci mohou různé diagnostické algoritmy. Například pro AKS, respektive NSTEMI, jsou dostupné v mnoha modifikacích, cílem je pomocí zpravidla dvou odběrů vysoce senzitivních srdečních troponinů rozdělit nemocné na ty s AKS (rule‑in), pacienty v šedé zóně, určené k observaci, a osoby s AKS toho času nepravděpodobným (rule‑out). U pacientů s nízkým až středním podezřením na AKS bez elevací ST na EKG lze navíc podle recentních doporučení ESC zvážit jako alternativu k akutní koronarografii právě CT koronarografii. Tato populace přibližně odpovídá observační skupině a pacientům označeným jako rule‑out. Analogické skórovací systémy (PESI, Hestia) lze použít také při podezření na plicní embolii. Triple‑rule out CT se v této klinické situaci nabízí u hemodynamicky stabilních pacientů opět s nízkou až střední předtestovou pravděpodobností embolie, především pokud mají zvýšenou koncentraci D‑dimeru. V případě podezření na aortální disekci se ke zvážení jejího rizika používá například skóre Aortic Dissection Detection Score,“ sdělil prof. Rokyta a pokračoval: „Podle souhrnu pěti klinických studií s délkou sledování mezi 30 a 90 dny se ukázalo, že pokud bylo triple rule‑out CT v selektované populaci negativní, byl počet nežádoucích příhod nulový nebo velmi nízký. Výjimkou byla práce Maddera et al. z roku 2011, ve které bylo ve sledovaném období odhaleno AKS u dalších šesti procent pacientů, tři procenta si vyžádala koronární revaskularizaci. Uspokojivá byla rovněž srovnávací práce Burrise et al. z roku 2015, podle které byla diagnostická výtěžnost triple rule‑out CT a CT koronarografie obdobná, triple rule‑out CT ale bylo častěji nehodnotitelné a bylo zatíženo vyšší rentgenovou dávkou a spotřebou kontrastní látky. Pro širší zavedení metody do doporučených postupů budou nicméně třeba další data, ideálně z randomizovaných klinických studií.“

Antitrombotická léčba po intervenčním výkonu

Optimální antitrombotická léčba po provedení intervenčních výkonů zůstává kontroverzní. Závěrům z klinických studií v kontextu některých strukturálních intervenčních výkonů (TAVI, mitrální svorka, okluze ouška levé síně, uzavření septálního defektu síní) se na setkání věnoval doc. MUDr. Tomáš Kovárník, Ph.D., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. „Obecně lze říci, že se od dlouhé kombinované antitrombotické léčby spíše upouští, zejména potom od takzvané triple terapie, tedy kombinace duální protidestičkové léčby (DAPT) a antikoagulační látky. Po výkonu panuje snaha podávat krátce DAPT nebo kombinaci antikoagulační dávky a jednoduché protidestičkové léčby (SAPT), následované ideálně monoterapií. DAPT se často využila také jako předléčení před výkonem, během samotného zákroku jsou většinou nemocní antikoagulováni heparinem. I v problematice předléčení ale někteří autoři DAPT kvůli riziku krvácení zpochybňují a postupně je nahrazována SAPT,“ uvedl.

Recentní guidelines ESC pro antitrombotickou terapii po TAVI vycházejí ze čtveřice velkých klinických studií. Z těch vyplývá, že dlouhodobé podávání DAPT po zákroku nepřináší ve srovnání s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) redukci ischemických příhod MACE, DAPT je ale rizikovější z hlediska krvácení. Zároveň ze studie GALILEO vyplynulo, že kombinace rivaroxabanu a ASA po výkonu přinesla oproti DAPT vyšší riziko krvácení i ischémie, rivaroxaban s ASA tak není po TAVI kombinací volby. Na druhou stranu v klinické studii ATLANTIS přineslo podávání samotného apixabanu stejné výsledky jako podávání protidestičkové léčby, monoterapie apixabanem by tak mohla být v této indikaci k DAPT nebo SAPT alternativou. „Samostatnou skupinou jsou pacienti po TAVI, kteří mají jinou indikaci k antikoagulační léčbě, například fibrilaci síní (FS). U těch se ukazuje, že přidání klopidogrelu k perorální antikoagulaci po TAVI vedlo ke zvýšenému riziku krvácení, které nebylo kompenzováno snížením rizika ischemických příhod. I zde se tak nabízí dlouhodobá antikoagulační monoterapie. Z dat od podskupiny studie ATLANTIS rovněž překvapivě vyplynulo, že jak z hlediska příhod MACE, tak rizika krvácení během jednoho roku od zákroku neexistuje signifikantní rozdíl mezi podáváním apixabanu a warfarinu,“ komentoval doc. Kovárník a pokračoval: „U pacientů, kteří přicházejí k plánované TAVI a nevyžadují antikoagulační léčbu z jiného důvodu, je namístě předléčení jen pomocí SAPT, heparinizace během výkonu a následně SAPT s ASA nebo klopidogrelem, respektive DAPT, pokud má nemocný stent. U pacientů se stentem se podává DAPT v délce jednoho až šesti měsíců s následnou konverzí na SAPT. V případě, že nemocný užívá perorální antikoagulancia, je doporučeno je vysadit až těsně před výkonem, nemocného opět během zákroku heparinizovat a v případě absence stentu vrátit po zákroku na perorální antikoagulaci. U pacientů s recentně aplikovaným stentem se podává kombinace antikoagulancia a klopidogrelu po dobu jednoho až šesti měsíců, po uplynutí této doby jen antikoagulancium.“

V moderní medicíně tak převládá trend antitrombotickou léčbu po TAVI spíše omezovat. „Argumentem proti vysazování antitrombotik po TAVI ale je relativně častá subklinická trombóza, která se vyskytuje jako projasnění na CT snímku až u čtvrtiny nemocných. Klinicky významné postižení s porušením tlakových gradientů je nicméně vzácné. Význam subklinické trombózy je nejasný, pro případnou eskalaci antitrombotické léčby v rizikové populaci bude do budoucna nutné provést více klinických studií,“ upozornil doc. Kovárník.

Docent Kovárník se krátce věnoval rovněž antitrombotické léčbě po dalších výkonech: „Při okluzi ouška levé síně je nyní od EHRA/EAPCI doporučeno předléčení SAPT pomocí ASA u všech pacientů a heparinizace během výkonu. Po výkonu záleží na použitém instrumentáriu. Pacienti, u kterých byl zákrok proveden pomocí systému WATCHMAN, by měli být warfarinizováni po dobu šesti týdnů, následovaných půlroční DAPT. Při provedení systémem AMPLATZER je indikována DAPT po dobu jednoho až šesti měsíců a následně dlouhodobé podávání ASA. U pacientů, kterým bylo intervenčně uzavřeno foramen ovale, respektive atriální septální defekt, jsou trombotické komplikace vzácné. Po zákroku je nicméně doporučena DAPT na jeden až šest měsíců a poté ASA na pět let, některá pracoviště ale zejména u nízce rizikových pacientů ukončují antiagregaci po roce. Relativně málo dat existuje pro optimalizaci antiagregační léčby po aplikaci mitrální svorky, klinická doporučení v tomto kontextu chybějí úplně. V praxi se v této indikaci nejčastěji podává DAPT po dobu tří až šesti měsíců, následovaná variabilní délkou SAPT. Vzhledem k lokalizaci na mitrální chlopni zaznívají hlasy, že by možná v této indikaci byla výhodnější spíše léčba antikoagulační, data pro to ovšem k dispozici nejsou,“ doplnil.