Přeskočit na obsah

Alergenová imunoterapie navozuje ztracenou toleranci

Alergenová imunoterapie představuje kauzální léčbu alergického onemocnění, které je vyvoláno konkrétním identifikovaným alergenem. Tato terapeutická modalita se rychle vyvíjí a přibývá dat, o která se klinici pro indikaci této léčebné modality mohou opřít. Rozvíjejí se také její formy včetně sublinguálně podávaných tabletových léčiv, která se nechávají rozpouštět v ústech a mají standardizovaně přesné dávkování konkrétních alergenů. Praktickým aspektům této léčby se v rozhovoru věnuje MUDr. Jaromír Paukert, specialista na dětskou alergologii a imunologii z Oblastní nemocnice Kolín.

 


Co je třeba vědět pro správnou indikaci specifické alergenové imunoterapie u konkrétního pacienta? Stačí pozitivní kožní test na daný alergen, nebo musejí být splněny další podmínky?

Pozitivní kožní test je jen jeden z bodů, které by měly být splněny. Předpokladem je, že u pacienta zjistíme klinické potíže, které nás vůbec navedou na myšlenku tuto terapii použít. Jde zejména o projevy alergické rhinitidy, rhinokonjuktivitidy či alergického astmatu. Pokud zjistíme z anamnézy příčinný alergen, který lze s potížemi spojit, můžeme uvažovat o alergenové imunoterapii. K potvrzení příčinného alergenu se standardně používá kožní test, ale lepší a přesnější je doplnit jej o vyšetření specifických IgE protilátek. Pokud použijeme komponentovou diagnostiku, můžeme zjistit, na kterou konktrétní molekulu je nemocný senzitivní. To nám může pomoci i lépe predikovat odpověď na specifickou alergenovou imunoterapii.

 


Kde se v praxi pohybuje věková hranice pro takovou léčbu?

Většinou tuto terapii neindikujeme u dětí mladších pěti let. Kdyby šlo o injek­ční aplikaci, bylo by to pro dítě zatěžující. Pro sublinguální formu potřebujeme, aby dítě mentálně dozrálo k tomu, že dokáže lék minutu držet v ústech. U mladších dětí není příliš pravděpodobné, že by u léčby vydržely. Mohou být ale výjimky, u spolupracujícího pacienta s motivovanými rodiči můžeme perorální specifickou alergenovu imunoterapii zavést už po čtvrtém roce věku. Na druhé straně věkového spektra ji zpravidla nezahajujeme u lidí nad 65 let.

 


Kdy lze u alergenové imunoterapie hovořit o preventivním účinku?

V tomto případě nejde o primární prevenci, tedy o to, aby se senzbilizace vůbec nerozvinula. Nemáme tu zatím ani indikaci pro sekudární prevenci, tedy pro zavedení imunoterapie u jedince, který je senzibilizovaný, ale nemá klinické známky alergického onemocnění. Zde se jedná o terciální prevenci. Pokud je u nemocného s již existujícím onemocněním nasazena tato léčba, pak víme, že z dlouhodobého hlediska brání progresi alergického onemocnění do těžších forem, ať už jde o progresi alergické rhinitidy či rhinokonjuktivitidy do astmatu, případně o přechod lehčích forem astmatu do forem těžších. O tomto preventivním efektu máme důkazy. Léčíme tak alergii jako takovou. Jde o léčbu, která navozuje ztracenou toleranci k alergenu a obnovuje tak přirozený stav věcí. Znovunastolená tolerance vede k tomu, že nemocný nereaguje na alergen, který mu dříve dělal problémy, případně nereaguje na celou skupinu alergenů. Jako o léčbě, která ovlivňuje celý průběh onemocnění, se o alergenové imunoterapii hovoří i v doporučených postupech, například v aktuálních guidelines GINA pro léčbu astmatu.

 


Dá se říci, že někdy je na alergenovou imunoterapii alergie příliš „lehká“ a jindy naopak příliš závažná?

To určitě ne. Je pravda, že například u alergické rýmy se zvláště u dospělých nemocných nezvažuje u nejlehčích intermitentních forem nemoci. Konsenzus ČSAKI/SSAKI (Hrubiško M, Špičák V. Polyalergie a polysenzitivita – je vhodná alergenová imunoterapie? Alergie 3/2012) doporučuje zvážit AIT u každého pacienta s respirační alergií. Recentní směrnice EAACI doporučují AIT také u lehčích forem respirační alergie, a to díky preventivnímu efektu této léčby. U dětských pacientů i v takových případech akcentujeme právě prevenci – je tedy naším cílem předcházení rozvoje těžších forem. Pokud prokážeme, že příčinným alergenem je látka, pro kterou tuto léčbu máme, čili jde např. o alergeny roztoče, pyly břízy nebo trav, specifickou alergenovou imunoterapii indikujeme. Stále však jde o velmi individualizované rozhodnutí. Tato terapie trvá několik let, kdy pacient musí co nejpečlivěji dodržovat léčebný protokol. Předepisujeme ji motivovaným nemocným, kteří dokáží na léčbě spolupracovat. Pokud pacient zaujme postoj, že mu stačí k úlevě antihistaminika, pak mu alergenovou imunoterapii nevnucujeme. Svou roli hraje i faktor času. S největším efektem specifické imunoterapie alergenem se dá počítat, pokud je zahájena relativně časně, což v této souvislosti znamená zhruba do pěti let od začátku trvání obtíží.

 


Pokud jde o formu alergenové imunoterapie, jaké výhody a nevýhody má subkutánní aplikace oproti sublingválně podávaným tabletám?

Samotný účinek není závislý na formě, finální efekt po ukončení léčby je podobný. Rozdíly jsou ale v tom, do jaké míry léčba naruší běžný život pacienta. Na subkutánní terapii jedinec dochází do ambulance, po aplikaci pak ještě musí zůstat 30 minut v ordinaci. To vše je samozřejmě časově náročné. U dětí k tomu přistupuje obava z injekce. Sublinguální přípravky užívá nemocný sám doma – s výjimkou první dávky tabletových forem, která se aplikuje pod dohledem lékaře. Na druhou stranu zodpovědnost za dodržení léčebného režimu je přenesena na pacienta, respektive u dětí na rodiče. Může se stát, že se jako u každé chronické léčby na medikaci zapomíná. Když se někdy podíváme na předepsatý počet balení, vidíme, že reálná spotřeba léku neodpovídá. K vysoké adherenci nepřispívá ani fakt, že efekt alergenové imunoterapie nastupuje pozvolna a pacient zpravidla nezaznamená nějaký zlom v tom pozitivním slova smyslu.

Mezi těmito formami jsou rozdíly i z hlediska bezpečnosti léčby. U subkutánní aplikace musíme myslet na riziko systémových alergických reakcí, a to i v podobě anafylaxe. Objevují se i lokální reakce v místě vpichu, jako je zarudnutí nebo podkožní uzlíky, což je dáno aluminiovým nosičem, který neslouží jen jako adjuvans, ale také podporuje odpověď na léčbu. Bezpečnostní profil sub­linguální terapie je výrazně příznivější. Její nežádoucí účinky se mohou projevit jako orofaryngeální dyskomfort, např. svědění v ústech nebo pocit trnutí patra. Tyto potíže jsou velmi často přechodné, provázejí zahájení léčby a během prvních týdnů mizí. Závažnou, ale naštěstí vzácnou komplikací sublinguální imunoterapie je rozvoj eozinofilní ezofagitidy. Systémové reakce – anafylaxe jsou zmiňovány spíše kazuisticky.

 


Jaká forma této léčby převažuje ve vaší praxi?

My, jako především pediatrické pracoviště, máme výraznou převahu nemocných léčených sublinguálně.

 


Jak by u sublinguálně podávaných tablet měla probíhat edukace nemocného?

Vždy zdůrazňujeme nutnost pravidelnosti a dlouhodobosti. Říkáme, že se léčba má přerušit v případě afekcí, které narušují integritu dutiny ústní – to mohou být větší stomatologické zákroky nebo třeba rozsáhlé afty. Pokud si nemocní nejsou jisti, zda tabletu podat nebo nepodat, mohou se na nás kdykoli obrátit. Výhodou je, že léčba sublinguálně podávanými tabletami se nemusí přerušovat kvůli pravidelné vakcinaci proti infekčním chorobám. Nenarušuje tak běžný očkovací kalendář a naopak, vakcinace nenarušuje léčbu alergie. Dávkování je jednoduché, zpravidla jedna tableta jednou denně, přičemž vhodnou denní dobu pro aplikaci si může zvolit sám pacient.

V případě subkutánně aplikované imunoterapie může být zátěží pro pacienty zvláště zahájení léčby, kdy se postupuje ve stoupajících dávkách, které se aplikují jednou týdně – toto období trvá dva až tři měsíce. Je možné použít schémata, kterými se dá iniciální fáze překlenout rychleji – takový postup je ale spojen s poněkud vyšším rizikem nežádoucích účinků. U sublinguální formy je vzestupná fáze významně kratší a u některých přípravků se rovnou nabíhá na rovnoměrné dávkování, které pak zůstává po celou dobu.

 


Jak dlouho by měla alergenová imunoterapie probíhat?

Tři až pět let – tři roky pro pylové alergeny, pět let pro alergeny roztočů. Z toho se vymyká léčba alergie na hmyzí jedy – ta trvá optimálně 5 let, ale v některých případech celoživotně a zde máme k dispozici jen subkutánní formu.        

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…