Ambulantní a následná léčba hluboké žilní trombózy

Ambulantní léčba hluboké žilní trombózy se prosazuje od 90. let minulého století – poté, co randomizované klinické studie poskytly důkazy o její účinnosti a bezpečnosti. Antikoagulační léčbu lze zahájit buď během krátké hospitalizace, nebo od počátku ambulantně, a to nízkomolekulárním heparinem s převodem na warfarin. Doporučuje se též kompresní léčba a přiměřený pohybový režim. Je nutno diagnózu trombózy objektivně verifikovat, provést základní laboratorní testy před zahájením léčby a další speciální vyšetření k objasnění příčiny trombózy, zejména vznikla-li bez jasného vyvolávajícího momentu. Při rozhodování o ambulantní léčbě hluboké žilní trombózy je nutno uvážit i některé zdravotní a sociální faktory. Podmínkou této léčby je pečlivá edukace pacienta, zkušenosti a vybavenost provádějícího pracoviště. Jedná se o moderní způsob terapie, přinášející větší komfort pro pacienta a menší náklady pro zdravotnická zařízení.

Hluboká žilní trombóza je významnou příčinou morbidity, a je-li komplikována masivní plicní embolií, může vést i k náhlé smrti. Dnes je již dobře známo, že základem terapie hluboké žilní trombózy je antikoagulační léčba. Zpočátku, ještě 15–20 let poté, co se stal heparin dostupným, však nebyla nutnost antikoagulační léčby u akutní hluboké žilní trombózy všeobecně akceptována. Přelomovou se stala studie Barritta a Jordana v roce 1960, srovnávající heparin a perorální antikoagulancia oproti neléčeným pacientům se symptomatickou plicní embolií. Výskyt fatální embolie (potvrzené pitvou) u neléčených pacientů byl vysoký (25 %). V 70. letech minulého století se heparin v léčbě hluboké žilní trombózy podával po dobu 7–10 dní, v 80. letech se již počalo se současným podáváním perorálních antikoagulancií během 1.–2. dne, doba aplikace heparinu se tak zkrátila na 5–7 dní a zkrátila se i doba nutné hospitalizace. Nízkomolekulární heparin (low molecular weight heparin – LMWH) byl v Evropě zaveden do léčby již na počátku 80. let, ale výrazněji se rozšířil v rámci prevence a léčby žilního tromboembolismu až o deset let později. Ve druhé polovině 90. let pak začal být používán pro ambulantní léčbu hluboké žilní trombózy. Heparin (nefrakcionovaný) je glykosaminoglykan, získávaný z vepřového střeva či hovězích plic. Bývá podáván v intravenózní (i.v.) infuzi či subkutánně (s.c.). Vzhledem k nespecifické vazbě na plazmatické proteiny a na buňky se heparin vyznačuje nepředvídatelnou biologickou dostupností, významně variabilní antikoagulační odpovědí a relativně krátkým biologickým poločasem. K zajištění účinné, ale i bezpečné léčby je nutno dávku upravovat podle pravidelně měřeného aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT). I při dobře vedené léčbě heparinem se však daří udržet aPTT v terapeutickém rozmezí pouze u 50 % pacientů. Nežádoucími účinky heparinu jsou krvácení, trombocytopenie a osteoporóza. LMWH jsou fragmenty heparinu, vzniklé enzymatickou či chemickou depolymerizací. Jejich výhodou je s.c. aplikace a téměř 100% biologická dostupnost bez nutnosti laboratorního monitorování. Jejich užití je také méně často komplikováno trombocytopenií či osteoporózou. Důkazy o účinnosti LMWH v léčbě hluboké žilní trombózy, možnosti ambulantní léčby
Studie provedené v 90. letech demonstrovaly, že LMWH je v iniciální léčbě žilního tromboembolismu přinejmenším stejně účinný jako nefrakcionovaný heparin a pravděpodobně bezpečnější. I.v. léčba heparinem znamenala vždy několikadenní hospitalizaci. Léčba LMWH je jednodušší vzhledem k s.c. aplikaci 1–2krát denně a dávkování podle hmotnosti pacienta bez nutnosti častých laboratorních testů, a proto jeho zavedení do iniciální léčby hluboké žilní trombózy vyvolalo snahy prosadit ambulantní formu této léčby. Důležité byly důkazy o bezpečnosti i účinnosti tohoto postupu, a to i u pacientů s proximální hlubokou žilní trombózou. Tyto důkazy poskytly randomizované klinické studie porovnávající léčbu i.v. heparinem v nemocnici oproti s.c. léčbě LMWH buď od počátku v domácím prostředí, nebo s krátkou úvodní hospitalizací. Počty recidiv tromboembolie i závažného krvácení se významně nelišily, přičemž léčba LMWH byla výhodnější co do efektivity nákladů i kvality života. Později provedené studie zařadily i nemocné se symptomatickou submasivní plicní embolií a s pozitivní anamnézou tromboembolie.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2006, strana 103

Zdroj: