Anatomie chybějícího rozhodnutí v managementu CVD
Chronické žilní onemocnění (CVD) má progredující charakter, a proto je pro další osud nemocného rozhodující časná léčba. Loňský průzkum u českých dermatologů, angiologů a cévních chirurgů však ukázal, že u velké části pacientů dochází k oddalování léčby. Další rezervy byly objeveny v diagnostice CVD nebo indikacích chirurgické léčby u pacientů s bércovými vředy.
Na anatomii správného rozhodování při managementu CVD bylo zaměřeno odborné sympozium konané v polovině února u příležitosti 45. angiologických dnů s mezinárodní účastí. Sympozium proběhlo za podpory společnosti Servier a pozvání k řečnickému pultíku přijala MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D., z Kožní ambulance v Mělníku a angioložka MUDr. Petra Zimolová z Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole.
Patofyziologie CVD aneb Zmatek v cévách
Znalost patofyziologie vzniku CVD umožňuje pochopit souvislosti a tím i důvody, proč a kdy nasadit účinnou léčbu. „Jako dermatologa mě velmi nadchlo patofyziologické schéma, které popsal loni na Evropském žilním fóru v Curychu profesor Armando Mansilha,“ přiznala MUDr. Černohorská. (Obr. 1)
Dle Mansilhy je CVD soubor časně probíhajících dějů. Predispoziční faktory (dlouhé stání a sezení, obezita atd.) vedou k hemodynamickým změnám v žilním systému, ke zpomalení žilního toku a zpomalení střihového napětí. To má dopad na dilataci žilní stěny a funkci žilních chlopní, postupně se rozvíjí žilní hypertenze a reflux (Mansilha A., et al: Pathophysiological Mechanisms of Chronic Venous Disease and Implications for Venoactive Drug Therapy. Int J Mol Sci 2018; 19:1669). Zásadní děje však dle MUDr. Černohorské nastávají tehdy, když následkem dilatace žilní stěny nebo změn na žilní stěně dochází k tomu, že stěny cév začnou produkovat hypoxií indukovaný faktor. Tento faktor zvyšuje koncentrace matrix metaloproteináz (MMP) v organismu. MMP jsou endopeptidázy, které jsou v latentní formě produkovány fibroblasty a leukocyty, ale i dalšími buňkami a jsou pro lidský organismus zcela nezbytné. „Pracovně matrix metaloproteinázám říkám hodinoví manželé, protože mají mnoho fyziologických rolí. Podílejí se na proliferaci, diferenciaci a migraci buněk, ovlivňují apoptózu, ovulaci, angiogenezi, remodelaci kostí, zánět, orgánovou morfogenezi a embryogenní remodelaci. Pokud je jich hodně a nejsou kontrolovány, začnou působit patologicky a vyvolávat například kardiovaskulární onemocnění,“ vysvětlila MUDr. Černohorská. Bylo zjištěno, že inhibitory MMP jsou při chronickém žilním onemocnění produkovány ve sníženém množství, a méně kontrolované MMP tak dostávají možnost negativně ovlivňovat hladkou svalovinu (dochází k její relaxaci v hypertenzních oblastech) či degradovat extracelulární matrix (např. kolagen, oporné peptidoglykany atd.). To vše vede k dilataci žil a prohloubení žilní hypertenze a celý patofyziologický cyklus se opakuje v začarovaném kruhu.
MMP mají zároveň vliv na cévní endotel, který produkuje endotelem derivovaný hyperpolarizační faktor ovlivňující metabolismus vápníku. Vápník je důležitý pro správnou funkci hladké svaloviny. Následkem narušení metabolismu vápníku se opět prohloubí relaxace hladké svaloviny. Aby toho nebylo málo, MMP přes speciální receptory zvyšují koncentraci NO v řečišti a ten dále prohlubuje žilní dilataci.
„Poslední část Mansilhova schématu ukazuje vliv predispozičních faktorů, hemodynamických změn a zpomalení žilního toku na samotný endotel. Máme data o tom, že endotel velmi citlivě reaguje na jakoukoli změnu toku. Tudíž ve snaze o rovnováhu produkuje látky, které udržují konstrikci žil, nebo je naopak dilatují. Výše popsané patologické změny však vedou k poškození endotelu a glykokalix – tu si lze představit jako ochrannou peřinu na endotelu. Turbulentní proudění cévou však vede k poškození glykokalix, Následkem je, že bílé krvinky, které si dosud endotelu nevšímaly, začnou k endotelu adherovat. Kvůli adherenci k výstelce cév leukocyty postupně pronikají do podkoží, kde zůstávají doslova uvězněné a udržují tam chronický zánět. Zároveň stoupá koncentrace adhezivních molekul, které přitahují další leukocyty,“ pokračovala v popisu patofyziologie CVD MUDr. Černohorská. Doplnila, že dermatologové jsou svědky kožních změn v důsledku kumulace leukocytů v podkoží a následného zánětu, jako je suchost kůže, fibrotické změny a lipodermatoskleróza.
Tři pilíře léčby CVD
„Z popisu patofyziologie chronického žilního onemocnění jasně vyplývá, že oddalování léčby jen prohlubuje zmatek v cévách a vede k progresi onemocnění, například až do bércového vředu. Klíčová léčba je založena na třech pilířích – kompresní terapii, režimových opatřeních a venofarmakách, která mají zásadní vliv na adhezivní molekuly a zánět,“ uvedla MUDr. Černohorská. Proč jsou tak důležitá režimová opatření? Při delším stání se zvyšuje tlak v oblasti kotníku na přibližně 85 mm Hg. Při kroku, při němž dochází k zapojení svalstva, se tlak sníží na 45 mm Hg. „Kvůli působení gravitace spočívá největší problém, který může vést až k bércovému vředu, právě v oblasti kotníku. Chůze, cvičení a provádění žilní gymnastiky masivně snižují přetlak v oblasti kotníku,“ zdůraznila MUDr. Černohorská.
U nasazení venofarmak platí, že čím dříve, tím lépe. Nejvíce pozitivních účinků je popsáno u mikronizované purifikované flavonoidní frakce (MPFF, Detralex). Dle A. Mansilhy mezi nejdůležitější účinky MPFF patří zvyšování žilního tonu, redukce adheze leukocytů, inhibice produkce adhezivních molekul, zmírnění poškození žilních chlopní a snížení refluxu, inhibice produkce prozánětlivých faktorů, zvýšení koncentrací antioxidačních enzymů, snížení aktivace endotelu, zvýšení kapilární rezistence a snížení kapilární permeability. Tyto účinky se klinicky manifestují jako redukce otoků, zlepšení trofiky kůže, zlepšení subjektivních obtíží a kvality života (Mansilha A., et al: Pathophysiological Mechanisms of Chronic Venous Disease and Implications for Venoactive Drug Therapy. Int J Mol Sci 2018; 19:1669).
MPFF má navíc jako jediné venofarmakum data k léčbě bércových vředů. „Byla provedena klinická studie u pacientů s otevřenými bércovými vředy a k dispozici je také metaanalýza pěti prospektivních randomizovaných studií s více než 700 pacienty (Coleridge‑Smith PD, Lok C, Ramelet AA. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30:198–208). Díky ní bylo prokázáno, že pravděpodobnost hojení vředu po přidání MPFF do terapie stoupá až o 32 procent. Došlo také k rychlejšímu zhojení ran, a to po šesti měsících, nicméně už po osmi týdnech byl patrný signifikantní rozdíl oproti kontrolám,“ uvedla MUDr. Zimolová. (Obr. 2)
Co udělat lépe pro pacienty s CVD?
Překvapivé a v některých ohledech alarmující výsledky přineslo sledování „CVD Control“, které se uskutečnilo od začátku března do konce června 2019 a do něhož se zapojilo 89 lékařů, dermatologů, angiologů a cévních chirurgů, a 890 jejich pacientů s CVD. Cílem šetření bylo získat aktuální data o rizikových faktorech a symptomech, ale především zmapovat reálnou léčbu pacientů s CVD. Celkem 68 procent sledované populace tvořily ženy a průměrný věk pacientů byl 61 let. „Ukázalo se, že pacienti nemají včas zahájenu léčbu a jak pacienti, tak mnohdy i lékaři podceňují závažnost chronického žilního onemocnění,“ konstatovala MUDr. Černohorská a zdůraznila, že až 52 procent pacientů do věku 40 let mělo velký časový rozdíl mezi objevením prvních symptomů a nasazením léčby. Přitom je známo, že CVD je progresivní chronické onemocnění, které se v čase jen zhoršuje – výsledky klinických studií naznačují, že třetina až polovina pacientů s CVD vykazuje progresi choroby během desetiletého období.
Co se týče rizikových faktorů, ve sledované české populaci dominovala pozitivní rodinná anamnéza CVD (27 procent), nedostatek pohybu (19 procent), BMI vyšší než 30 (16 procent), ale i těhotenství (16 procent) a dlouhé stání v práci (15 procent). Jak komentovala MUDr. Zimolová, tato zjištění se shodují s celosvětovými daty. Evidence ale říká i to, že k největším rizikovým faktorům predikujícím možný vznik bércového vředu žilní etiologie patři zejména kožní změny, prodělaná hluboká žilní trombóza, vyšší BMI, přítomnost refluxu, kouření a snížená hybnost kotníku. „Asi 22 procent pacientů v našem souboru prodělalo hlubokou žilní trombózu. Posttrombotický syndrom je nejvyšším stadiem dekompenzace žilní hemodynamiky a kvůli tomu dochází k progresi chronického žilního onemocnění,“ dodala MUDr. Zimolová.
Pro MUDr. Černohorskou bylo velkým překvapením, že až 40 procent dermatologů neodeslalo své pacienty s CVD na ultrazvukové vyšetření. Celkem 27 procent neodeslaných pacientů přitom už mělo bércový vřed. „Mne jako angiologa zase nemile překvapilo, že ultrazvuk nebyl proveden téměř u 20 procent pacientů, kteří doputovali do angiologické ambulance. (Obr. 3) Myslím, že ultrazvuk je dnes standardem vybavení angiologických ordinací, proto nerozumím tomu, proč nebyl proveden u všech pacientů s chronickým žilním onemocněním,“ doplnila MUDr. Zimolová.
Rezervy byly zjištěny také v kompresní terapii. Až 80 procent nemocných ji sice používalo, ale polovina z nich nepravidelně, spíše jen při obtížích. Dvacet procent nemocných nemělo kompresi vůbec. (Obr. 4)
„Víme, že dobře provedená komprese snižuje progresi chronického žilního onemocnění. Určitě je dobré pacienty informovat o kompresních systémech, punčochách, moderních pomůckách a vhodné obuvi při kompresní léčbě,“ řekla MUDr. Černohorská.
Posledním velkým překvapením průzkumu bylo, že pacienti s CVD a bércovým vředem neměli provedený chirurgický zákrok, byť je potvrzeno, že významně zkracuje dobu hojení. „Na druhou stranu měli nemocní provedené chirurgické zákroky především z estetických důvodů. To vidím jako alarmující. Pacienty je potřeba na chirurgické zákroky odesílat,“ apelovala MUDr. Zimolová a dodala, že chirurgickým zákrokem ale léčba pacienta nekončí. Studie potvrzují, že do pěti let se mohou podobné projevy objevit i na druhé, původně asymptomatické končetině, a to až u poloviny pacientů, kteří podstoupili operační zákrok.
Průzkum dále potvrdil, že venofarmaka užívalo asi 85 % pacientů. Nejpředepisovanější byla mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF). (Obr. 5) Compliance pacientů k farmakoterapii CVD byla vysoká (Zimolová P.: Aktuální stav manifestace, diagnostiky a léčby chronického žilního onemocnění u pacientů léčených specialisty v ČR – výsledky průřezového průzkumu CVD control.Practicus 2020;2). MUDr. Černohorská připomněla, že účinnost MPFF je dána synergickým účinkem pěti obsažených flavonoidů – diosminu, hesperidinu, diosmetinu, isorhoifolinu a linarinu. (Černohorská J. Víme vše o účincích flavonoidů. Practicus 2018; 6.; Paysant J at al. Int Angiol. 2008; 27:81–85. Experimentální studie.)
Anatomie rozhodování lékaře při léčbě CVD
Na závěr MUDr. Zimolová zdůraznila, že léčba CVD má svou kontinuitu, kterou může přerušit buď lékař (např. vynecháním určitého kroku), nebo sám pacient (bagatelizace onemocnění, vynechávání kontrol, non‑adherence). Je však podle ní zcela zásadní pamatovat na následující:
- CVD nemá být podceňováno,
- vzhledem k progresivnímu charakteru onemocnění je třeba CVD léčit od počátku,
- je třeba dostatečně využívat možností mezioborové spolupráce a pacienta vždy komplexně vyšetřit,
- není správné diskvalifikovat pacienta od duplexní sonografie a od možnosti chirurgického řešení (nejen v nejtěžších stadiích),
- je doporučena preskripce ověřených léků.
Vynechání kteréhokoli z uvedených kroků či absence rozhodnutí lékaře může být pro pacienta zásadní.
Zdroj: MT