Anketa: Co znamená nástup nových antiobezitik?

Vůbec poprvé máme k dispozici účinné farmakoterapie pro všechny tři hlavní rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění – hypertenzi, dyslipidémii i obezitu. Jak by na tuto příležitost měla reagovat odborná veřejnost? Anketu Medical Tribune jsme uspořádali na XXXIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti. Odpovědi lékařů ukazují mimořádný potenciál léčby receptorovými agonisty GLP-1, jako je semaglutid, ale i potřebu zachovat důraz na nefarmakologická opatření a uváženou selekci pacientů.

• Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

předseda České společnosti pro aterosklerózu

Vstup nových antiobezitik je podle mě skutečně průlomový. Neustále připomínáme význam režimových opatření – zdravého životního stylu, optimální hmotnosti, pohybu –, ale je fér si přiznat, že nám to prostě nejde. Nemáme to „v krvi“. Po třiceti letech, kdy se jako lékař poctivě snažím modifikovat životní styl svých pacientů, často ve spolupráci s nutričními terapeuty a odborníky na pohyb, musím říct, že jsem s výsledky své práce hrubě nespokojen.

Režimová opatření mají omezený dopad a omezenou akceptaci. A pokud teď máme možnost ovlivnit zdravotní stav pacientů farmakologicky – a navíc jim tím i usnadnit dodržování zásad zdravého života –, pak je to ideální kombinace. Nové léky ze skupiny receptorových agonistů GLP-1 nebo agonistů GIP tohle umějí: pacienti popisují menší chuť na nezdravá jídla, větší ochotu dodržovat doporučení.

Jistě, je třeba postupovat obezřetně – nejde o léčbu pro každého a zatím s ní máme omezené zkušenosti. Ale potenciál je obrovský. Můžeme konečně zasáhnout u samotného kořene kardio-renálně-metabolického syndromu, který je předstupněm všech těch známých kardiovaskulárních onemocnění.

• Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.

místopředseda České kardiologické společnosti

Nástup nových antiobezitik je skutečně zásadní, protože s sebou přináší nejen úpravu lipidového profilu, ale i potenciální remisi diabetu – a to jsme tu dosud neměli. V současnosti máme k dispozici kardiovaskulární data pro semaglutid ze studie SELECT, která byla mimořádně zajímavá. Šlo o čistě nediabetické pacienty, většina po infarktu, průměrný věk 61 let. Semaglutid v této populaci snížil výskyt závažných kardiovaskulárních příhod o 20 procent, a dokonce došlo i k redukci celkové mortality.

Zajímavé je, že efekt semaglutidu nebyl závislý na tom, zda pacient skutečně zhubl – léčebný přínos receptorového agonisty GLP-1 zřejmě přesahuje samotné hubnutí. Redukce váhy ale přináší další pozitivní dopady, například data s tirzepatidem ukazují na možnost ovlivnit syndrom spánkové apnoe, regresi jaterní steatózy i zlepšení pokročilejších stadií jaterní fibrózy. A samozřejmě, snížení hmotnosti může být i prevencí srdečního selhání.

Ve studii SELECT byli mimochodem zařazeni i pacienti se srdečním selháním, a i u nich semaglutid přinesl klinický benefit. Jsem přesvědčen, že tato léčiva se postupně stanou součástí základního armamentária v péči o kardiovaskulární pacienty. Kdybychom už dnes překládali dostupná data přímo do praxe, pak by prakticky každý pacient po infarktu s BMI nad 27 mohl ze semaglutidu profitovat. A věřím, že podobně přesvědčivá data přinese i tirzepatid, jehož morbiditně-mortalitní studie aktuálně dobíhají. Budeme mít něco, co opravdu zlepší prognózu pacientů.

• Prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D.

primář II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze

Nevím. Ale musím přiznat, že s dostupností nové léčby a jejím příznivým bezpečnostním profilem si čím dál častěji říkám, jestli bych s ní přeci jen neměl začít. Zatím jsem ale nezačal – a těch důvodů je několik.

Za prvé: užívání těchto léků podle mě oddaluje důležitou sebereflexi životního stylu. Myslím si, že klíčové je, aby se pacient sám upřímně zamyslel nad tím, jak žije, jak vypadá jeho strava a jak sám přispívá k tomu, že se u něj rozvíjejí rizikové faktory, především obezita. Nemělo by to být o tom, že si jednou týdně nebo měsíčně píchne injekci, a tím je „vyřešeno“.

Druhý důvod je spíš fyziologický – při hubnutí s pomocí těchto léků se ztrácí i svalová hmota. Zhruba 20 procent váhového úbytku tvoří právě svaly. A o ty svoje bych opravdu nerad přišel.

Třetím důvodem je obava z možného „rebound“ efektu – tedy návratu váhy po vysazení léčby. Takže ano, jsou to tři zásadní věci, které mě zatím odrazují – aspoň mentálně – od toho, abych ty léky sám osobně využil.

Na druhou stranu musím říci, že to celé pro mě bylo inspirací se znovu zamyslet a zkusit to ještě chvíli zvládnout bez léků. Trochu se bojím, že dřív nebo později stejně podlehnu. Ale to se teprve uvidí. 

• Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA

přednosta Kardiologické kliniky Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, předseda České asociace preventivní kardiologie České kardiologické společnosti

Jsem úplně nadšen. Měli jsme tady skvělá sympozia o hypolipidemické léčbě, ale co je podle mě skutečně nejdůležitější, je semaglutid. Tato molekula by dnes měla být vnímána jako základní kardiovaskulární lék v péči o pacienty po infarktu myokardu.

Na základě výsledků studie SELECT, kterou v České republice vedl profesor Linhart, se jasně ukázalo, že podstata přínosu semaglutidu nespočívá primárně ve snížení hmotnosti – to bylo v průměru kolem pěti až osmi procent. Hlavní přínos je jinde: semaglutid snižuje krevní tlak, zlepšuje jaterní funkce i glykemický profil. Tato kombinace pozitivních metabolických účinků vedla k významnému snížení morbidity a mortality. A to je nejdůležitější.

Moje vize léčby pacienta po infarktu myokardu se tak rozšiřuje z pěti základních molekul na šest – samozřejmě selektivně, u pacientů, kteří splňují kritéria podle studie: po infarktu, s rizikovými faktory a BMI nad 27.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Farmakoterapie obezity je v současnosti tématem číslo jedna. Pacienti jsou ochotni utrácet opravdu významné částky za antiobezitika – a na nás jako lékařích je, abychom jim řekli, zda je to dobře, nebo ne.

Můj názor je, že pokud pacient zahájí léčbu obezity s podporou některého z moderních léků, je to v pořádku. Ale nesmí to zůstat jen u toho. Je potřeba, aby zároveň věřil i v nefarmakologická opatření – aby se hýbal a jedl rozumně. Tato léčba musí jít ruku v ruce s úpravou životního stylu. Jen tak to může mít trvalý efekt.

• MUDr. Jiří Veselý

kardiolog a člen výboru České asociace ambulantních kardiologů

Je to bezpochyby oblast, se kterou se jako kardiologové budeme muset naučit pracovat. Možnost předepisovat antiobezitika tu sice už nějakou dobu máme, ale dlouho to nebylo téma, které by stálo v centru našeho zájmu. Dnes však vidíme, že některé z těchto léků – konkrétně například semaglutid – nejen snižují hmotnost a ovlivňují metabolické faktory, ale mají i přímý kardiovaskulární efekt.

K dispozici máme výsledky studií SELECT nebo STEP-HFpEF, stejně tak i data u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Vše ukazuje, že tyto léky nebudou jen antiobezitika, ale stanou se součástí širší léčby kardiovaskulárních onemocnění. A my je budeme muset do našeho armamentária začlenit.

Zároveň ale musíme mít na paměti i jejich limity a nežádoucí účinky – vybírat vhodný přípravek pro konkrétního pacienta. A nesmíme zapomínat na nefarmakologická opatření. I když na to v praxi často nezbývá čas, měli bychom pacienty stále vést ke změně životního stylu, doporučovat vhodnou dietu, a hlavně podporovat pohyb. Doufám, že s rostoucím důrazem na léčbu obezity se nám podaří tato doporučení lépe integrovat do běžné praxe.

• Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.

Centrum preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK v Plzni a FN Plzeň

Všechny tři rizikové faktory – hypertenze, dyslipidémie a obezita, zvláště ta abdominálního typu – představují typický obraz vysoce rizikového pacienta. Dnes ale máme k dispozici nové léky, které dokážou ovlivnit všechny tři oblasti současně, a to je příležitost, kterou bychom měli využít.

Na druhé straně nesmíme zapomínat na zdravý životní styl, který má na tyto rizikové faktory také významný vliv. Bohužel je stále velmi podceňován. Naši pacienti sice často vědí, co by měli dělat – teoreticky mají informace –, ale zavést změny do každodenního života bývá mimořádně těžké. Upravovat dietu, pravidelně se hýbat – to je náročné zejména pro starší pacienty s pohybovými obtížemi.

Přesto právě tato opatření tvoří základ léčby. A až na jejich pozadí pak volíme další kroky, včetně farmakoterapie, vždy individuálně podle potřeb daného pacienta.

• MUDr. Igor Karen

všeobecný praktický lékař, infektolog a místopředseda pro profesní záležitosti SVL ČLS JEP

Dnes už máme k dispozici celou řadu studií a dat k moderním antiobezitikům, která nejsou jen marketingovým příslibem, ale jsou podložena důkazy podle principů Evidence-Based Medicine. Ukazuje se, že při redukci hmotnosti snižují krevní tlak, zlepšují lipidový profil a přibližují ke stabilizaci i glycidové hospodaření. Víme, že při úbytku hmotnosti o více než 15 procent může u některých pacientů dojít dokonce k remisi diabetu.

Důležitá je i role viscerální obezity, která přispívá k dalším komplikacím – typicky k jaternímu postižení, jako je steatóza nebo steatohepatitida. Obezita však přináší i řadu ortopedických a psychosociálních problémů – akceleruje artrózu nosných kloubů, zhoršuje kvalitu života, zvyšuje výskyt úzkostí, depresí i nespavosti. Pacienti často opakovaně selhávají při držení diet a dostávají se do začarovaného kruhu. Dnes víme, že obezita není stigma, ale nemoc. A právě tak bychom k ní měli přistupovat i jako praktičtí lékaři – cíleně ji léčit a aktivně nabízet odpovídající terapeutické možnosti.