Bez hypertenze není demence
V České republice žije asi 1,4 procenta obyvatel s demencí, během příštích třiceti let by to měl být dvojnásobek. Na demenci vzniklou v důsledku nekontrolované arteriální hypertenze se příliš často nepomýšlí, přitom více než třetina těchto onemocnění má smíšenou, tedy i vaskulární etiologii. Je potvrzeno, že časně zahájená léčba hypertenze důsledně vedená k cílovým hodnotám krevního tlaku je účinnou prevencí poruch kognice a demencí ve vyšším věku.
„Jednadvacáté století bude poznamenáno demencí více, než bychom si přáli. Příčinou je stárnutí populace, ale také nedostatečná kontrola rizikových faktorů, které k demenci vedou. Na demenci jako důsledek nekontrolované arteriální hypertenze se příliš nepomýšlí, a to je chyba,“ uvedl prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha, v rámci květnového XXXI. výročního sjezdu České kardiologické společnosti v Brně.
Alzheimerova demence (AD) a další demence jsou dnes celosvětově sedmou nejčastější příčinou úmrtí, ale ve vyspělých zemí již druhou. Na rozdíl od ICHS, která žebříčku vévodí, ale počet lidí s AD a demencí stále stoupá, jak ukazuje srovnání mezi lety 2000–2019 (WHO 2020). Demence zabíjí v průběhu let, což má velké socioekonomické dopady. V ČR přitom aktuálně žije asi 150 000 osob s demencí, tedy zhruba 1,4 procenta populace. Během příštích třiceti let by to měla být už tři procenta. Celosvětově jsou čísla ještě hrozivější – demenci má 55 milionů jedinců a v roce 2050 jich bude 150 milionů.
Co se děje v mozku při hypertenzi?
MUDr. Martin Šrámek z Komplexního cerebrovaskulárního centra ÚVN Praha připomněl, že demence je vyvrcholením procesu, který začíná tzv. subjektivní poruchou kognice. Ta u části pacientů poté přechází do mírné kognitivní poruchy (MCI) a poslední fází procesu je demence. „Teprve ve fázi mírné kognitivní poruchy jsme schopni výpadek v nějaké části psychických funkcí objektivně měřit. Pacient je ale stále soběstačný a porucha mu nezpůsobuje problémy v každodenním životě,“ popsal MUDr. Šrámek.
Pokles kognitivních funkcí oproti normě nastává v některé ze základních domén (paměť, pozornost a pracovní paměť, exekutivní funkce, řeč, zrakové a prostorové funkce) a forma může být buď amnestická (s poruchou paměti), nebo neamnestická. Pacienti s amnestickou MCI přitom častěji přecházejí do fáze demence, která je definována jako závažná neurokognitivní porucha s poruchou paměti a dalším postižením (afázie, apraxie, agnozie, dysexekutivní syndrom) a je spojena s narušením každodenních aktivit. Nejčastější demencí je AD (44 procent), jejíž podklad je neurodegenerativní. Vaskulární demence tvoří 15 procent všech demencí. Lze říct, že 90 procent všech demencí má alzheimerovskou a vaskulární patologii a asi 34 procent demencí má více příčin nebo je příčina neznámá. Je klíčové, že prakticky každá AD má i vaskulární komponentu (Goodman et al., Alzheimers Dement 2017).
Doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., primář Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, připomněl základní aspekty fyziologie. Systém autoregulace mozkové perfuze se snaží bránit zvýšenému krevnímu tlaku, což je možné v pásmu 50–160 mm Hg středního tlaku (MAP). Pokud jsou hodnoty tlaku nižší, hrozí hypoxie, pokud vyšší, dochází u pacienta k akutní hypertenzní encefalopatii. Pokud má jedinec dlouhodobě hypertenzi, dochází u něho k setrvale zvýšenému napětí cévní stěny mozkových tepen, což je sice možno iniciálně kompenzovat, ale postupně dochází k přestavbě tepenných stěn. Schopnost dilatovat a kontrahovat cévy postupně mizí, cévní stěna je změněná a dlouhodobým následkem je snížená mikrovaskulární reaktivita a náchylnost k hypoxiím, projevující se jako riziko ischémie při nižším normálním tlaku a finálně i jako vyšší riziko krvácení při náhlé elevaci krevního tlaku (Ungvari et al., Mature Reviews: Nephrology 2021). „Na snímku mozku z magnetické rezonance už u čtyřicetiletého hypertonika vidíme hypoperfuzní ložiska a drobné lakuny v bazálních gangliích. Typicky se také vyskytují mikrokrvácení, která jsou známkou pokročilosti mikroangiopatie a která mohou přejít ve velká hypertonická krvácení,“ popsal doc. Tomek (viz obrázek). Takto zatěžovaný mozek má tendenci vyvinout nejen vaskulární kognitivní deficit, ale také motorický deficit (vaskulární parkinsonismus, frontální poruchy chůze atd.).
Může kardiolog vyléčit demenci?
Pacienti s hypertenzí mají asi o 19 procent vyšší riziko demence (Littlejohns et al., Alzheimers Dement 2022). Toto patnáctileté sledování ukázalo, že křivky incidence demence se mezi hypertoniky a nehypertoniky začínají na časové ose od sebe oddělovat už záhy. Důležité je, že se nejedná jen o hypertenzi jako takovou, ale také záleží na tom, kdy pacient začal s hypertenzí stonat a jak byl léčen. Známá studie CARDIA (Suvila et al., Hypertension 2021) porovnávala po 30 letech kognitivní testy pacientů a brala v úvahu přítomnost hypertenze a to, v jakém věkovém období vznikla. Pacienti, u kterých hypertenze vznikla do 35. roku věku, výrazně hůře skórovali v kognitivních testech ve srovnání se skupinami 35–44 let a > 45 let. Ti, u nichž hypertenze vznikla po 45. roce věku, skórovali v testech už ale prakticky stejně jako osoby, které hypertenzi neměly. Jiná data ukazují, že hypertenze vzniklá v mládí (před 35. rokem věku) urychluje atrofii mozku (Shang et al., Hypertension 2021). Lze tedy konstatovat, že pacienti s hypertenzí přítomnou od mládí mají výrazně vyšší šanci na demenci ve stáří, zejména tu vaskulární.
Jak ale připomněl MUDr. Šrámek, důležitým hráčem je i vysoká variabilita krevního tlaku– i když mají pacienti hypertenzi léčenou, ale dochází u nich ke kolísání tlaku, jde o negativní prediktivní faktor pro demenci (Jia et al., Hypertension 2021).
Urychluje hypertenze progresi kognitivního deficitu do stadia demence? Doc. Tomek vysvětlil, že vliv hypertenze je tu značný. Stav kognice ve vyšším věku, resp. vznik demence do relativně vysoké míry sice určuje genetická výbava jedince, nicméně zhodnocení polygenního rizikového skóre (PRS) u hypertoniků a nehypertoniků ukázalo, že hypertonici s vysokým polygenním rizikem měli riziko demence vyšší o dalších 40 procent. Jinak řečeno, vliv hypertenze jako vaskulárního rizikového faktoru je zde velmi silný (viz graf 1). „Je pro to ostatně i docela dobré patofyziologické vysvětlení. Odplavování amyloidu z perivaskulárních prostorů, které následně způsobuje Alzheimerovu demenci, je závislé na dobré mozkové perfuzi. Když tedy pacient má hypertonickou mikroangiopatii a nakonec i zhoršenou mozkovou perfuzi, je u něj funkce odplavování amyloidu narušena,“ konstatoval doc. Tomek.
Navíc je potvrzeno, že z MCI do stadia demence méně progredují ti, kteří mají dobře kontrolovanou hypertenzi, a naopak ti pacienti, kteří nebyli dobře léčeni, progredují rychleji (Lee et al., Journal of Hypertension 2021). Lze tedy shrnout, že kardiolog či jakýkoli jiný lékař léčící arteriální hypertenzi má vliv na kognitivní prognózu pacienta – pokud je hypertenze dobře léčena, ideálně léky ze skupiny inhibitorů RAAS, je progrese demence zpomalena. Také se ukazuje, že i když už někdo má příznaky MCI, je šance progresi deficitu při dobré léčbě hypertenze zpomalit (Deng et al., Hypertension 2022).
Jaký krevní tlak vyhovuje mozku?
Dat o příznivém vlivu léčené hypertenze na mozek a kognitivní funkce je řada (např. Hughes et al., JAMA 2020). Jaký krevní tlak je ale pro mozek cílový? Na tuto otázku přinesla odpověď studie SPRINT (JAMA 2019), jež srovnávala intenzivní léčbu krevního tlaku (STK pod 120 mm Hg) a standardní léčbu. Zjistilo se, že intenzivní léčba byla spojena s menší progresí změn bílé hmoty na magnetické rezonanci. Studie SPRINT MIND (Dolui et al., JAMA Neurol 2022) pak měřila perfuzi mozku. Ukázalo se, že perfuze mozku se u intenzivní léčby zvýšila a u standardní naopak poklesla (TK < 120 vs. < 140 mm Hg). „Zdá se tedy, že systolický krevní tlak 120 mm Hg je dobrá hodnota, které bychom se měli držet,“ řekl MUDr. Šrámek.
Lze shrnout, že vliv hypertenze na přestavbu struktury a zhoršení funkce mozku je nevratný a začíná se začátkem onemocnění. Počátek těchto neblahých procesů v mládí je horší, než když se tak stane v pozdějším věku. Záludné je, že tento proces je dlouho neurologicky asymptomatický, ale později (za desítky let) vede ke kognitivnímu a motorickému deficitu. Intenzivní léčba hypertenze může změny zastavit nebo do velké míry zpomalit.
Jak nezmeškat benefity léčby hypertenze?
Prof. Linhart připomněl, že lékaři mají často tendenci být inertní k léčbě mladého hypertonika, zvláště pokud by měli léčit intenzivně. U systolického krevního tlaku (STK) kolem 130 mm Hg sice nestoupá mortalita, ale stoupají jiné komplikace u osob do 45 let věku (Luo et al., BMJ 2020). Relevantní je ale i diastolický TK, a to u mladších osob.
„Význam léčby hypertenze je nepopiratelný. Vyplatí se to,“ podtrhnul prof. Linhart a dodal, že efektivní léčba hypertenze se propisuje do snížení rizika závažných nežádoucích kardiovaskulárních (KV) příhod (MACE) o 20 procent a srdečního selhání o 28 procent (standardizovaný efekt antihypertenzní léčby se snížením STK o 10 mm Hg, Ettehad et al., Lancet 2016). Zajímavý je rovněž efekt antihypertenzní léčby na závažné nežádoucí KV příhody podle věku (metaanalýza 51 randomizovaných studií, Lancet 2021) – nejmladší skupina hypertoniků má z léčby největší relativní benefit. Uvedená metaanalýza navíc ukazuje, že úplně stejně příznivý vliv má léčba i na mortalitu. „Nechat tedy mladého hypertonika bez léčby právě proto, že je na terapii ještě mladý, je velký omyl,“ apeloval prof. Linhart.
Nestačí však hypertenzi jen léčit, zásadní pro další osud pacienta je dosažení cílových hodnot. Devatenáctileté sledování NHANES III u velké kohorty osob (Zhou et al., Sci Rep. 2018) ukazuje, že nejhůře na tom z pohledu celkové i KV mortality jsou pacienti sice léčení, ale nekontrolovaní, tedy nedosahující cílových hodnot. Platí to jak pro riziko kardiálních, tak i cerebrovaskulárních onemocnění.
Už bylo řečeno, že z neurologického pohledu se jeví jako optimální hodnoty STK kolem 120 mm Hg. Co na to kardiologové? Prof. Linhart připomněl známý efekt J‑křivky, který zjednodušeně v tomto kontextu znamená, že níže nemusí být vždy lépe. Data ukazují (Boehm et al., Lancet 2017), že tlakové optimum organismu je nastaveno někde kolem STK 130 mm Hg. Také česká doporučení (Widimský et al., Hypertenze a KV prevence 2022) jsou velmi racionální, za optimální TK považují hodnoty kolem 130/80 mm Hg a směřují k dosažení kontroly TK do tří měsíců. Volit by se měla antihypertenziva metabolicky neutrální, u většiny pacientů je vhodná hned na úvod dvojkombinace inhibitoru RAAS a Ca blokátoru (ideálně fixní), která má větší účinnost a vede k lepší adherenci. „Blokáda RAAS je spojena i s pozitivními dopady na mozkovou tkáň. Ve druhém kroku se pak do kombinace přidává diuretikum. To lze sice zvolit už i do první fáze léčby, ale je lepší ho přidat až v kroku dvě,“ doplnil prof. Linhart.
Jsou tedy lékaři – kardiologové schopni zamezit kognitivnímu deficitu? Zdá se, že ano. Je ale důležité udržet pacienta na optimálních cílových hodnotách TK, neboť čím nižší TK směrem k cíli pacienti mají, tím nižší je riziko vzniku kognitivního deficitu a demence (Peters et al., EHJ 2022).
