Bezpečná preskripce nesteroidních antiflogistik - komentář

Souhrn

Užívání nesteroidních antiflogistik (NSA), které je značně rozšířeno, je spojeno s určitými riziky včetně významného ohrožení krvácením do horní části trávicího traktu. Vysoce ohroženi jsou zejména starší lidé, pacienti léčení antikoagulancii a osoby s krvácením do horní části trávicího traktu po NSA v anamnéze. Kyselina acetylsalicylová vykazuje kardioprotektivní účinky, ale jiná NSA mohou zhoršovat městnavé srdeční selhání, zvyšovat krevní tlak a byla uvedena do souvislosti s nežádoucími kardiovaskulárními příhodami, jako jsou infarkt myokardu a ischémie. U inhibitorů cyklooxygenázy 2 bylo popsáno zvýšené riziko infarktu myokardu; jediný inhibitor CO X‑2, který je v USA ještě dostupný, celecoxib, se však v tomto ohledu zdá bezpečnější. Poškození jater v důsledku užívání NSA je vzácným jevem, nicméně uvedená léčiva by se neměla podávat pacientům trpícím jaterní cirhózou, neboť jsou výrazněji ohroženi krvácivými komplikacemi a selháním ledvin. S opatrností by se měla NSA předepisovat jak pacientům užívajícím antikoagulancia a osobám trpícím dysfunkcí trombocytů, tak bezprostředně před operací. Mezi potenciální nežádoucí účinky NSA na centrální nervový systém patří aseptická meningitida, psychotické projevy a tinnitus. NSA mohou navodit astma nebo způsobit jeho zhoršení. Ačkoli většinu přípravků ze skupiny NSA lze zřejmě bezpečně užívat i v těhotenství, neměly by se podávat v posledních šesti až osmi týdnech gravidity, aby nedošlo k jejímu prodloužení vlivem inhibice syntézy prostaglandinů, k předčasnému uzávěru ductus arteriosus a ke komplikacím na straně matky a plodu podmíněným protidestičkovými účinky NSA. Ibuprofen, indometacin a naproxen je možno bez obav podávat kojícím matkám. Je třeba pamatovat na prevenci náhodných předávkování dětí léčivy ze skupiny NSA a poučit rodiče o správném dávkování zmíněných léčiv i o jejich skladování v dózách, které děti nemohou otevřít.

Summary

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAs) are commonly used, but have risks associated with their use, including signifi cant upper gastrointestinal tract bleeding. Older persons, persons taking anticoagulants, and persons with a history of upper gastrointestinal tract bleeding associated with NSAs are at especially high risk. Although aspirin is cardioprotective, other NSAs can worsen congestive heart failure, can increase blood pressure, and are related to adverse cardiovascular events, such as myocardial infarction and ischemia. Cyclooxygenase-2 inhibitors have been associated with increased risk of myocardial infarction; however, the only cyclooxygenase-2 inhibitor still available in the United States, celecoxib, seems to be safer in this regard. Hepatic damage from NSAs is rare, but these medications should not be used in persons with cirrhotic liver diseases because bleeding problems and renal failure are more likely. Care should be used when prescribing NSAs in persons taking anticoagulants and in those with platelet dysfunction, as well as immediately before surgery. Potential central nervous system effects include aseptic meningitis, psychosis, and tinnitus. Asthma may be induced or exacerbated by NSAs. Although most NSAs are likely safe in pregnancy, they should be avoided in the last six to eight weeks of pregnancy to prevent prolonged gestation from inhibition of prostaglandin synthesis, premature closure of the ductus arteriosus, and maternal and fetal complications from antiplatelet activity. Ibuprofen, indomethacin, and naproxen are safe in breastfeeding women. Care should be taken to prevent accidental NSA overdose in children by educating parents about correct dosing and storage in childproof containers.

KOMENTÁŘ

Nesteroidní antiflogistika – „cost/benefit“ v oblasti gastrointestinálního traktu

Prof. MUDr. Petr Ditě, DrSc.

Interni hepatogastroenterologicka klinika FN Brno

Nesteroidní antiflogistika (NSA) patří nepochybně mezi nejčastěji předepisované skupiny léčiv. Jejich indikační šíře je velice široká, užívají se v léčbě bolestí, zánětlivých a horečnatých stavů, kyselina acetylsalicylová se navíc užívá v primární a sekundární prevenci ischemické choroby srdeční a v indikacích neurologických.

Účinek nesteroidních antiflogistik je zprostředkován jejich schopností blokovat enzym cyklooxygenázu (COX), resp. jeho izoformy COX‑1 a COX‑2. Neselektivní nesteroidní antiflogistika blokují obě formy, tj. COX‑1 a COX‑2, naopak tzv. selektivní nesteroidní antiflogistika blokují výhradně enzym COX‑2. Neselektivní antiflogistika díky inhibici tromboxanu A2 také významně inhibují agregaci trombocytů (kyselina acetylsalicylová).

Není pochyb o tom, že tato léková skupina je z terapeutického pohledu velice účinná, a proto je velmi častá i její preskripce. Například v Kanadě bylo v roce 1999 předepsáno 9,8 milionu balení, ale již v roce 2001 stouplo toto množství na 13,1 milionu. Tento nárůst se týkal zvláště inhibitorů COX‑2 a v roce 2001 činil 7,7 milionu balení.

Vysoký antiflogistický a antiagregační účinek je, bohužel, provázen nikoli vzácnými nežádoucími účinky včetně krvácení, které může být prvým příznakem poškození sliznice. Intenzita krvácení je v rozsahu od krvácení lehkého až po krvácení fatální. O tom, že takováto krvácení mohou být skutečně smrtelná, svědčí např. údaje z USA, kde v roce 1998 v důsledku komplikací léčby nesteroidními antiflogistiky zemřelo 443 osob ze 100 000 léčených, v Anglii bylo ve stejném roce evidováno 253 úmrtí na 100 000 léčených a v roce 2001 ve Španělsku 150 úmrtí na 100 000 léčených. Lze odhadnout, že tento údaj by mohl odpovídat i situaci v naší republice.

Užívání nesteroidních antiflogistik vede k poškození sliznice žaludku a dvanáctníku jednak přímým vlivem na slizniční integritu (kyselina acetylsalicylová), jednak – a to je hlavní mechanismus – ovlivněním koncentrace enzymu cyklooxygenázy (COX).

Nesteroidní antiflogistika mají různý potenciál indukce slizničních změn. Označíme‑li ibuprofen hodnotou 1,0 ve vztahu k riziku slizniční léze, pak podávání kyseliny acetylsalicylové má hodnotu 4,0 (tab. 1).

Bylo prokázáno, že selektivní nesteroidní antiflogistika inhibující COX‑2 jsou pro sliznici trávicí trubice méně toxická a mají méně komplikací týkajících se trávicího traktu než např. indometacin, piroxicam nebo kyselina acetylsalicylová, které převážně inhibují COX‑1. Účinek nesteroidních antiflogistik je přitom účinkem systémovým, takže k poškození sliznice může dojít i v tenkém a tlustém střevě, a to vše bez ohledu na místo aplikace (tablety, čípky, i.v. podání).

Jak bylo uvedeno, nesteroidní antiflogistika mohou vyvolat řadu obtíží, od indukce dyspepsie až ke vzniku vředových lézí, resp. krvácení ze sliznice GIT. Je proto zásadním požadavkem, aby NSA byla správně a uvážlivě indikována a aby byl vždy zohledněn možný vznik komplikací u tzv. rizikových osob.

Jestliže se rozhodneme zahájit léčbu NSA, je třeba uvážit následující fakta:

a) věk nemocných – věk nad 60 let je hranicí, kdy statisticky výrazně narůstá počet komplikací léčby NSA, což do jisté míry souvisí s nejčastější preskripcí NSA právě v této věkové skupině;

b) anamnestická data – vředová nemoc v anamnéze nebo tzv. ulcer‑like forma dyspeptického syndromu by měly být varováním před zahájením léčby NSA, ne‑li kontraindikací;

c) současná léčba v době indikace léčby NSA – nezřídka se stává, že nemocnému předepíše revmatolog antirevmatikum, kardiolog antiagregační terapii a nemocný sám užívá k tlumení bolesti další nesteroidní antirevmatikum; takováto kombinace je doslova fatální a pravděpodobnost vzniku slizniční léze v oblasti trávicího traktu je vysoká;

d) přítomnost komorbidit – zásadním požadavkem před zahájením terapie NSA je zjistit, pro která další onemocnění byl pacient dosud léčen; je prokázáno, že s počtem přítomných komorbidit stoupá riziko vzniku krvácení. Všechna nesteroidní antiflogistika mají potenciál zvyšovat arteriální hypertenzi, zhoršovat již přítomné městnavé srdeční selhání a být příčinou vzniku edémů.

Z klinického pohledu, resp. z pohledu pacienta, je obobí po zahájení léčby NSA buď zcela bez subjektivních symptomů, nebo si nemocní stěžují na klasické potíže dyspeptické. Může se však také objevit – a v naprosté většině případů bez jakýchkoli prodromů – akutní krvácení do trávicího traktu, jehož intenzita a důsledek mohou být až fatální. Proto je u osob, které si v časové souvislosti s podáním NSA stěžují na vznik dyspeptického syndromu, aniž jsou subjektivně vyjádřeny znaky vředové léze, plně indikováno gastroskopické vyšetření, obzvláště pak u osob, u nichž jsou přítomny výše uvedené rizikové faktory (např. věk). Máme osobní zkušenost, že u nerizikových mladších jedinců léčených dávkou 100 mg kyseliny acetylsalicylové, kteří nemají příznaky vředové nemoci ani známky krvácení, ale stěžují si na necharakteristické bolesti břicha, nalezneme na sliznici žaludku vícečetné petechie, tj. zcela drobné hemoragické léze.

Významnou roli při vzniku gastrointestinálních komplikací má druh a dávka podaného NSA, přičemž riziko komplikací je tím vyšší, čím vyšší je dávka.

Zásadní roli má u osob léčebných NSA profylaxe. Panuje obecná shoda, že osoby ohrožené rizikem možných gastrointestinálních komplikací mají být léčeny:

■ selektivními inhibitory COX‑2;

■ součástí terapie NSA je aplikace inhibitorů protonové pumpy (PPI), preventivní podávání antagonistů H2‑receptorů není postačující;

■ účinným lékem v prevenci slizničních lézí je misoprostol působící na bázi prostaglandinů, který je ale ekonomicky výrazně méně vhodný a jeho účinek určitě není vyšší než účinek PPI;

■ NSA je třeba aplikovat v co nejnižší, ale ještě účinné dávce, a jen po skutečně potřebnou dobu;

■ u osob s rizikem vzniku vředové léze se při léčbě NSA doporučuje zjistit přítomnost infekce H. pylori; je-li bakterie přítomna, pak je vhodné ještě před podáním NSA provést eradikační léčbu, i když vznik vředové léze po podání NSA a vznik ulcerace v souvislosti s infekcí Helicobacter pylori mají zcela odlišné mechanismy.

Nesteroidní antiflogistika mají pravděpodobně též hepatotoxické účinky. Prací v této oblasti není mnoho, přesto je na základě výsledků publikovaných studií zřejmé, že např. sulindac nebo diclofenac mohou poškodit hepatocyty a vést k jaterní lézi, což má odezvu v elevaci jaterních testů při této medikaci. Evidentně je tedy v rámci sledování osob léčených NSA třeba pravidelně monitorovat hodnoty jaterních enzymů. Uvážlivě je proto třeba indikovat NSA u osob s chronickou aktivní hepatitidou nebo s jaterní cirhózou, protože tito nemocní již mají – vzhledem ke své základní diagnóze – poruchy koagulace.

Nesteroidní antiflogistika jsou neobyčejně účinné látky, ale jejich indikace musí být velice uvážlivá, při vědomí všech možných rizik a komplikací, se kterými je tato léčba spojena.

Nesteroidni antiflogistika – meč s dvojim ostřim

KOMENTÁŘ - Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc. Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha

Nesteroidní antiflogistika (NSA) jsou nepochybně velmi důležitou skupinou léčiv.

Jednak zásadním způsobem zlepšují kvalitu života a zlepšují průběh většiny bolestivých a zánětlivých stavů postihujících zejména pohybové ústrojí, jednak kyselina acetylsalicylová zlepšuje také prognózu nemocných s aterotrombotickým postižením. Není proto divu, že léky z této skupiny jsou jedněmi z nejčastěji předepisovaných.

Bohužel je to ale i skupina velmi problematická, která je nejčastější příčinou hospitalizací pro nežádoucí účinky léků. V jedné z nejrozsáhlejších analýz nežádoucích účinků léků - ve studii GIFA - bylo zjištěno, že tyto nežádoucí účinky jsou příčinou hospitalizací ve 3-4 %, plná polovina z nich byla na vrub NSA a kyseliny acetylsalicylové (ASA) v indikaci analgeticko/antiflogistické či antitrombotické (obr. 1, podle citace 1).

Vedle hospitalizací je léčba spojena též s nezanedbatelným rizikem úmrtí, které je srovnatelné s mortalitou např. na leukémii. 2 Příčin těchto závažných komplikací léčby NSA je více, dominují však dvě - krvácení do žaludečního traktu - u všech NSA, a zvýšený výskyt kardiovaskulárních příhod - u některých NSA. Riziko gastrointestinálních a kardiovaskulárních komplikací se u jednotlivých NSA významně liší. Je proto účelné přiblížit si problematiku z tohoto pohledu podrobněji.

Riziko gastrointestinálních komplikací

Podívejme se nejprve na riziko krvácení do trávicího traktu - porovnejme jak rizi ko jednotlivých cílových skupin nemocných, tak jednotlivá léčiva. Ulcerogenní potenciál a výskyt krvácení do horní části trávicího traktu stoupá dvoj- až čtyřnásobně u diabetiků či u nemocných se srdečním selháním, čtyř- až pětinásobně u nemocných s vředovou chorobou v anamnéze či při infekci Helicobacter pylori, pěti- až šestinásobně u nemocných nad 60 let věku, čtyř- až pětinásobně při současném podávání glukokortikoidů, desetinásobně při užití vysokých dávek NSA a 10-15násobně při současném užívání antikoagulancií či protidestičkových léků. Tak například pro diabetika v sedmé životní dekádě, léčeného kyselinou acetylsalicylovou, začíná být podávání nesteroidního antiflogistika vysloveným hazardem.

Naštěstí riziko není stejné pro všechna NSA. V nedávné metaanalýze několika desítek studií vzrostl sice výskyt klinicky významného krvácení do horní části trávicího traktu pro celou skupinu NSA čtyřnásobně, ale největší relativní riziko bylo spojeno s léčbou piroxicamem - vzrostlo osminásobně, střední riziko bylo přítomno např. u indometacinu, meloxicamu, diclofenaku či naproxenu - vzrostlo čtyř- až pětinásobně, a nejmenší při podávání celecoxibu - pozorován jen 40% nárůst krvácení (obr. 2, podle citace 3). Podávání inhibitorů protonové pumpy a eradikace případné infekce Helicobacter pylori riziko krvácení významně snížilo.

Riziko kardiovaskulárních komplikací

Obdobně rozdílné je i riziko vzestupu kardiovaskulárních příhod u konkrétních skupin nemocných a ještě více je závislé na užití různých léčiv; jednotlivá antiflogistika se mohou vzájemně významně lišit.

Výskytem kardiovaskulárních příhod jsou ohroženi především nemocní s již přítomným aterotrombotickým onemocněním, s hypertenzí, s diabetem či se srdečním selháním. Rozdíly jsou však výrazně menší, než tomu bylo u krvácení do trávicího traktu.

Významně větší jsou rozdíly mezi antiflogistiky navzájem. Podle obecně přijaté koncepce závisí riziko na poměru inhibice vazokonstrikčního a protrombotického tromboxanu A2 (TXA₂) a vazodilatačního a antiagregačního prostacyklinu (PGI₂). Syntéza TXA₂ je tlumena blokádou cyklooxygenázy 1 (COX-1), prostacyklinu zejména inhibicí COX-2. Podávání selektivních inhibitorů COX-2 je tak spojena s nežádoucím vychýlením endovaskulární rovnováhy a s vyšším rizikem aterotrombotických příhod, naopak kyselina acetylsalicylová ireverzibilně inhibuje COX-1 v trombocytu s následným poklesem trombotických příhod.

V důsledku negativního ovlivnění kardiovaskulární mortality a morbidity byly některé selektivní inhibitory COX-2 (např. rofecoxib) staženy z trhu. Relativní riziko nebylo zanedbatelné, pro rofecoxib se zvýšilo dvoj- až čtyřnásobně. Rozsáhlé metaanalýzy z posledních let však dokládají, že i pro selektivní inhibitory COX-2, které zůstaly v užívání, je léčba spojena se vzestupem rizika o 33-120 % v závislosti na podané dávce a délce užívání.

Ve většině studií byly selektivní inhibitory COX-2 srovnávány s neselektivními inhibitory COX (zejména s ibuprofenem či diclofenakem) či s preferenčními inhibitory COX-2 (zejména s meloxicamem). Na tomto místě je třeba zdůraznit, že podáváme-li neselektivní NSA (konkrétně diclofenac či ibuprofen) ve vysokých dávkách, riziko výskytu kardiovaskulární příhody významně stoupá i pro tato dvě léčiva.

U naproxenu nebylo zvýšení výskytu příhod pozorováno dokonce ani při vyšším dávkování.

Druhou příčinou vzestupu incidence kardiovaskulárních příhod je pravděpodobně i vliv NSA (neselektivních i selektivních) na krevní tlak, tj. zvýšení rizika výskytu hypertenze i významné oslabení účinku antihypertenziv na pokles krevního tlaku. Mechanismus účinku je komplexní, vedle útlumu syntézy vazodilatačních prostanoidů (PGE₂ a PGI₂) v periferní cirkulaci a v ledvinách. Kromě vzestupu rezistence se uplatní zhoršení renální hemodynamiky s retencí sodíku a vody. Klíčový je též zásah do farmakologického účinku antihypertenziv, neboť potenciace účinku renálních prostanoidů je jedním z účinků řady skupin antihypertenziv.

Krátkodobá, zejména však dlouhodobá léčba NSA zvyšuje krevní tlak jak u normotoniků, tak u hypertoniků. Metaanalýza více než stovky klinických studií dokumentovala vzestup středního tlaku při krátkodobém podávání indometacinu či naproxenu o 4 mm Hg, při léčbě ostatními antiflogistiky nebyl vzestup tlaku pozorován. Dlouhodobá léčba některými NSA vedla k většímu vzestupu - systolický tlak stoupl o 5-10 mm Hg.

Zajímavé jsou výsledky Nurses' Health Study II - u více než 80 000 žen středního věku sledovaných dlouhodobě vzrostlo riziko výskytu hypertenze při pravidelném užívání NSA o 86 % (RR 1,86; 1,51-2,28), uvedeny jsou hodnoty po standardizaci vzhledem k věku, hmotnosti, užívání kontraceptiv a příjmu soli a alkoholu. Naopak, podávání ASA riziko hypertenze významně nezvyšovalo. Jiné významnější rozdíly v ovlivnění hypertenze jednotlivými antiflogistiky uváděny nejsou.

Pro klinickou praxi má větší význam přímý dopad řady NSA na snížení účinku většiny antihypertenziv - inhibitorů ACE, sartanů, beta-blokátorů, blokátorů kalciového kanálu i diuretik. Opakovaně se setkáváme s náhlým vzestupem krevního tlaku u jinak dlouhodobě dobře kontrolovaného hypertonika. Často stojí v pozadí právě interakce mezi NSA a antihypertenzní léčbou. Z tohoto pohledu je opět nutno upozornit na významnou variabilitu dopadu. Z neselektivních NSA nejvíce tlumí účinek antihypertenziv ibuprofen a diclofenac, z inhibitorů COX-2 užívaných v současnosti etoricoxib. Vyšší dávky NSA ovlivní účinek výrazněji. Přehled výsledků základních studií je podán v grafu (obr. 3, podle cit. 9).

Třetím, rovněž důležitým faktorem, je interakce některých NSA s kyselinou acetylsalicylovou podávanou jako antitrombotikum. Na rozdíl od NSA inhibuje kyselina acetysalicylová v trombocytech, hladké svalovině a v endoteliích COX-1 ireverzibilně - v blízkosti katalytického místa acetyluje serin a inaktivuje vlastní enzym. Po obsazení vazné "kapsy" COX-1 některými NSA, zejména ibuprofenem či naproxenem (nikoli však selektivními inhibitory COX-2), nedojde k ireverzibilní blokádě enzymu a účinek ASA selhává. Inhibice COX-1 nesteroidními antiflogistiky je totiž relativně krátkodobá a po odeznění účinku se funkce trombocytu obnovuje. Pro praxi je proto třeba zdůraznit nutnost asymetrického podávání ASA a ibuprofenu či naproxenu, stačí aplikovat ASA 30-60 min před požitím antiflogistik či volit NSA ve formě lokálně působícího krému či gelu.

Význam této lékové interakce byl doložen řadou studií u nemocných po infarktu myokardu či po cévní mozkové příhodě. V populaci více než 7 000 nemocných hospitalizovaných s diagnózou kardiovaskulární příhody a indikovaných k léčbě antitrombotickými dávkami ASA vedlo současné podávání ibuprofenu k vzestupu kardiovaskulární mortality o 73 % (RR 1,73; IS 1,05-2,84; p = 0,0305).10 Do jaké míry se na zvýšení mortality podílely jednotlivé složky negativního působení NSA, tj. potenciace vazokonstrikční a trombogenní pohotovosti v periferní cirkulaci, vzestup krevního tlaku či interakce s protidestičkovým působení ASA, není zřejmé.

Závěrem lze říci, že nesteroidní antiflogistika mají řadu nežádoucích, často přímo život ohrožujících účinků. Různé skupiny populace jsou však různými typy nežádoucích účinků ohrožovány odlišně. Ulcerogenním působením a krvácením do trávicího traktu jsou vystaveny zejména osoby s vředovou chorobou v anamnéze či při infekci Helicobacter pylori, s diabetes mellitus či se srdečním selháním, osoby od sedmé věkové dekády či léčení paralelně glukokortikoidy, antikoagulancii či protidestičkovými léky. Největší riziko bylo pozorováno při léčbě piroxicamem, nicméně indometacin, meloxicam, diclofenac či naproxen zvýšily výskyt krvácení čtyřaž pětinásobně. Bezpečnější byly selektivní inhibitory COX-2 - konkrétně celecoxib.

Při výběru léčebné strategie u algických stavů bychom měli místo antiflogistik zvažovat preferenční podávání analgetik (např. paracetamolu či tramadolu), anebo při vyšším riziku krýt nemocného inhibitory protonové pumpy či před aplikací antiflogistika eradikovat případnou infekci Helicobacter pylori.

Obdobně kardiovaskulární riziko je větší u nemocných s aterotrombotickým onemocněním, s hypertenzí, s diabetem či se srdečním selháním. Rozdíly v rizikovosti jednotlivých léčebných skupin jsou již méně vyjádřeny, příčina vzestupu kardiovaskulární mortality a morbidity je komplexní a podíl jednotlivých skupin se uplatní různou měrou.

Volbu jiných lékových skupin či aplikovat léčbu v lokálně působících formách (krémy, gely apod.) musíme zvažovat též při léčbě nemocných s vyšším kardiovaskulárním rizikem, při léčbě dlouhodobé, při podávání vyšších dávek a zejména při současné léčbě antitrombotiky. Selektivní inhibitory COX-2 mají na jedné straně nižší ulcerogenní potenciál i riziko výskytu krvácení do trávicího traktu, na straně druhé však mají vyšší riziko aterotrombotických komplikací, inhibitory neselektivní mají poměr rizik právě opačný.

Výběr optimálního léku by měl proto zvážit individuální podmínky pro konkrétního nemocného tak, abychom se vyhnuli Scylle krvácení do trávicího traktu i Charybdě reprezentované aterotrombotickými komplikacemi.

Komentář vznikl za podpory grantu MSM0021620816.

LITERATURA

1. Onder G, et al: Adverse drug reactions as cause of hospital admissions: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology (GIFA). J Am Geriatr Soc 2002;50:1962-1968.

2. Wolfe MM, et al. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1999;340: 1888-1899.

3. González EL, et al. Variability of risk of upper gastrointestinal bleeding among nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Arthritis Rheum 2010 Feb 22. (Epub ahead of print)

4. Scott PA, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and myocardial infarctions: comparative systematic review of evidence from observational studies and randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2007;66:1296-304.

5. Farkouh ME, et al. An evidence-based review of the cardiovascular risks of nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Am J Cardiol 2009;103:1227-1237.

6. Pope JE, et al. A meta-analysis of the effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure. Arch Intern Med 1993;153:477-484.

7. Aneja A, et al: Adverse cardiovascular effects of NSAIDs: driven by blood pressure, or edema? Ther Adv Cardiovasc Dis 2008;2:53-66.

8. Curhan GC, et al. Frequency of analgesic use and risk of hypertension in younger women. Arch Intern Med 2002;162:2204-2208.

9. Suchopár J, et al. Kompendium lékových interakcí 2005. Praha: Infopharm, 2005.

10. MacDonald TM, et al. Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of aspirin. Lancet 2003;361: 573-574.

 

KOMENTÁŘ - 

MUDr. Tomáš Koudelka Praktický lékař, Žirovnice

Článek přibližuje velmi rozsáhlé téma, které je vděčným námětem k teoretické debatě, ale v praxi je údělem velmi nesnadným, s nímž se každý praktik denně setkává a je nucen ho často v několika minutách řešit. Aspektů, které je třeba vzít v potaz, je mnoho a názory na některé se mění. Cílem mého komentáře je nastavit danou problematiku právě z pohledu praktika, a tak trochu i obhájit některé naše postoje, které se někdy odchylují od „zaručeně správných postupů“.

Nesteroidní antiflogistika jsou ideální pro rychlá řešení, kdy je cílem odstranit potíže co nejdříve a ulevit pacientovi někdy „za každou cenu“. V článku je uveden souhrn rizik, která tato medikace může přinášet, o uvedených procentech výskytu nežádoucích účinků (tab. 2 orig.) lze diskutovat.

Dyspepsie je jistě nejčastější komplikací a současně pro svou četnost i minimálně stejně závažná jako další zmiňované. Je třeba myslet ale i na fakt, že někdy bývá prvním projevem působení NSA meléna, jíž nepředchází žádný příznak. Podávání misoprostolu není v naší zemi běžné. Inhibitory protonové pumpy jsou jednoznačně preferovány, vhodné je zhodnocení eventuálních lékových interakcí a poučení o nástupu účinku. Uváděný ranitidin, přestože v plné dávce, by i dle doporučených postupů pro PL (2008) neměl být podáván. Důležité je, že gastropatie je jen jedním nežádoucím účinkem na GIT, poškození nižších etáží (kolopatie) je prakticky preventivně neovlivnitelné. Podávání selektivních inhibitorů COX-2 riziko postižení GIT neeliminuje úplně, jen je sníží, což je u vysoce rizikových pacientů v praxi opomíjeno.

Podávání NSA při současné antikoagulaci je velkým hazardem, vždy se nabízí možnost podání paracetamolu či opiodů, ale je třeba počítat s významnějším ovlivňováním hodnot INR. Podávání NSA při hepatopatii či při poškození ledvin je rovněž velmi rizikové, chybí zde alespoň stanovení odhadu míry nedostatečnosti funkce daného orgánu. Jistě je důležitá hodnota kreatininu, ale také je třeba vnímat interakce dalších léčiv, které pacient bere.

Ovlivnění výše krevního tlaku je faktem, který je třeba brát v úvahu i u rezistentní hypertenze.

Z pozice praktika je vhodné zhodnotit, zda je aplikace NSA skutečně nutná a po jak dlouhou dobu, dále zvážit, o jakého pacienta jde, zhodnotit jeho rizika i ochotu ke sdílení a celkové spolupráci a konečně zvážit druh preparátu a dobu podávání, interakce s další medikací a nutnost trvalé léčby pacienta.

Nezapomínejme, že forma podání není pro poškození GIT důležitá, ale má vliv na další nežádoucí účinky. Parenterální forma je výhodnější svým nástupem účinku a redukcí celkové účinné dávky, jejím příznivým faktem je i určitý psychický vliv na pacienta. Ovlivnění hemokoagulace je opomíjeným faktem a návod k přerušení léčby NSA před operací je velmi vhodný při přípravě pacientů. Individuální přístup v léčbě je důležitý, respektujme někdy i odlišné přístupy léčby jiných kolegů, případně si navzájem poskytujme informace, které někdy nejsou v dokumentaci, ale jsou významné (abúzus, stav psychiky, rodinné prostředí, sociální problematiku, soběstačnost a compliance pacienta při dřívějších návštěvách).

Situace v USA je jiná oproti naší zemi, ale poučná. Komunikace mezi jednotlivými lékaři, komunikace s pacientem (dostatečně odebraná léková anamnéza) a zhodnocení celkového stavu ještě před tím, než NSA předepíšeme, by mělo zabránit riziku komplikací. Vhodné je zvážit to, zda je léčba NSA nutná a opakovaně pacienta poučovat o spolupráci při prekripci od jiných kolegů.

Literatura

1. Seifert B. Dyspepsie horního typu. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2008. Praha: CDP-P L, 2008

2. Topinková E. Geriatrie. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: CDP-P L, 2007.

Zdroj: Medicína po promoci