Bolesti se u nás začíná věnovat adekvátní pozornost

* Jak hodnotíte z hlediska prezidenta kongresu letošní setkání odborníků, kteří se zabývají studiem a léčbou bolesti?

Těší mne, že se zde sešlo více než 350 účastníků, z čehož bylo 30 slovenských lékařů.
Letošní Dialogy přilákaly účast 39 firem. Velmi si vážím podpory IASP, která byla vyjádřena aktivní účastí členky výboru IASP, profesorky Herty Florové z Fyziologického ústavu Univerzity v Mannheimu v Německu. Hovořila o významu paměti u muskuloskeletální bolesti a využití kognitivních schémat v léčbě bolestivých stavů.
Na letošní setkání bylo přihlášeno téměř 70 sdělení, z toho devět prezentací v sesterské sekci. Konala se tu čtyři satelitní symposia farmaceutických společností a pro účastníky byl připraven i kulturní program. Stejně jako na letošních světových algeziologických fórech jsou zde představovány novinky v terapii bolestivých stavů.

* Myslíte, že se v Česku věnuje léčbě bolesti dostatečná pozornost?

Situace se v posledních letech velice zlepšila. V současnosti funguje devět center pro léčbu bolesti a kolem stovky specializovaných ambulancí. Výuka algeziologů probíhá na devíti akreditovaných výukových pracovištích. V devíti centrech se na základě vstřícného přístupu Všeobecné zdravotní pojišťovny provádí neurostimulace v léčbě farmakorezistentní bolesti. Díky pochopení bývalé ministryně zdravotnictví Dany Juráskové se od 1. listopadu letošního roku obor osamostatňuje, doposud byla léčba bolesti v rámci jedné specializace společně s paliativní medicínou. To svědčí o skutečnosti, že se bolesti začíná věnovat pozornost, kterou si zaslouží.

* Obstojíme v porovnání se světem?

Situace je v různých zemích velice odlišná. Na nedávno proběhlém světovém kongresu v Montrealu zazněla informace, že například morfin není dostupný ve 150 zemích světa. Této informaci se mi ani nechce věřit. V Montrealu jsem se po skončení odborného programu zúčastnil jednání, na němž se sešlo více než 300 zástupců z 84 zemí. Po celodenním jednání byla vydána dvě memoranda. První je určeno odborné veřejnosti a shrnuje odborné stanovisko k léčbě bolesti. Druhé memorandum je deklarací práv pacientů na dostatečnou léčbu bolesti. Tato deklarace je určena oficiálním autoritám, OSN, Evropskému parlamentu a vládám, aby ve svých programech léčbu bolesti zohlednily. Podle různých statistik trpí v této chvíli chronickou bolesti 10 až 30 % světové populace, zhruba polovina lidí ve svém životě chronickou bolest prožije. Není snad nutné zdůrazňovat, že bolest výrazně zhoršuje kvalitu života a navíc má i nepominutelné ekonomické konsekvence pro dlouhodobou ztrátu pracovní schopnosti a zvýšené náklady na sociální péči.

* Jak uspěli čeští lékaři na montrealském kongresu?

Čeština zněla nejen v kuloárech mezi šest a půl tisícem účastníků z celého světa, ale Češi byli i autory celkem 14 posterových sdělení. Pozornost by si zasloužili všichni, ale za všechny jmenujme alespoň dvě práce. Náš kolektiv (pod vedením J. Fricové) prezentoval výsledky studie repetitivní transkraniální magnetické stimulace mozkové kůry. Jde o neinvazivní metodu, která navodí změny v centrálním nervovém systému na buněčné úrovni. Mechanismus ovlivnění chronické bolesti není přesně znám, ale zobrazovací metody prokázaly přetrvávající změny v mozku a reorganizaci mozkové kůry. Výhodou této metody je neinvazivnost, ale přáli bychom si déletrvající účinky, než jakých dosahujeme v současnosti.

Kolegové D. Špicarová a J. Paleček představili výsledky práce o modulaci nociceptivního synaptického přenosu TNFalfa a N-oleoyldopaminem (OLDA) na míšní úrovni. Ukázalo se, že zvýšená exprese prozánětlivého cytokinu TNFalfa a jeho receptoru (TNFR1) je spojena se zánětlivou a neuropatickou bolestí. Výsledky práce naznačují, že endogenní agonista (OLDA) receptorů (transient receptor potential vanilloid 1, TRPV1) ovlivní nociceptivní synaptický přenos. Autoři z toho usuzují, že TRPV1 může být dalším cílem terapeutického ovlivnění bolesti.

* V současnosti je výzkum mechanismů a způsobů jejich ovlivnění v plném proudu, algeziologie se stala významným oborem. Vždy tomu tak nebylo, co vás přivedlo již v sedmdesátých letech k zájmu o bolest?

V roce 1969 jsem získal stipendijní pobyt ve Francii. Pracoval jsem u profesorky Denise Albe-Fessardové, která se v roce 1973 stala první prezidentkou Mezinárodní asociace pro studium bolesti, na výzkumu drah vedení bolesti. U tohoto vědeckého zájmu, tedy zkoumání bolesti ze všech aspektů, jsem pak zůstal po celý život. Nyní se v rámci celého týmu věnujeme diagnostice bolestivých stavů podle biochemických parametrů.

* Které novinky vás zaujaly jak zde v Olomouci, tak nedávno v Montrealu na 13. kongresu o bolesti?

Především to jsou nové trendy ve výzkumu bolesti, kde v současnosti převládá snaha o pochopení patofyziologických mechanismů vzniku a vedení bolesti a následně cílené ovlivnění těchto mechanismů. Ukázalo se, že chronická bolest má základ v genech, tedy v určité genové sekvenci, která předurčuje, zda bude jedinec trpět ve svém životě chronickou bolestí v případě, že se setká se spouštěcím faktorem chronické bolesti.

* Širokou lékařskou veřejnost zajímají i nové léčebné modality ve farmakoterapii. Na co se mohou v nejbližší době algeziologové těšit?

Jak jsem již řekl, v popředí zájmu je snaha o cílenou farmakoterapii, o snížení nežádoucích účinků. Například již loni registrovaný Targin je kombinace oxycodonu a naloxonu, který má méně nežádoucích gastrointestinálních účinků než klinické morfiové přípravky. Další snahou je zrychlení nástupu působení léku. U průlomové bolesti, jak onkologického, tak neonkologického původu, máme nyní k dispozici vedle fentanylu v sublinguální tabletě také fentanyl v intranasálním spreji, Instanyl.

Již loni byl představen světovému fóru tapentadol, od letošního jara schválený i v Evropě. Jde o jednu molekulu, která je současně agonistou morfinových receptorů a současně brání zpětnému vstřebávání noradrenalinu na synapsích. Při porovnávání s opioidy (oxycodonem) má stejnou účinnost při výrazně nižších nežádoucích účincích.
Velmi perspektivní jsou možnosti lokální léčby bolesti v podobě náplasti. Tady se představuje pětiprocentní lidokain (Versatis). Z novinek mě však opravdu velice zaujala náplast s vysokoprocentním kapsaicinem, Qutenza, již považuji za překvapující lék.

* Čím je Qutenza tak zajímavá? Vždyť kapsaicin se používá v léčbě bolesti velmi dlouho.

Ano, sám jsem používal kapsaicin v léčbě již před desítkami let. Šlo však o aplikaci přípravku s obsahem kapsaicinu do jednoho procenta. Nyní zde byla na satelitním symposiu, kterému jsem předsedal, představena náplast, v jejíž matrix je 8 % kapsaicinu. Unikátní je, že po třicetiminutové až šedesátiminutové aplikaci Qutenzy (na předem lidokainem nebo Emlou ošetřenou kůži) se bolest zmírní, až vymizí na dobu tří měsíců. Pokud se bolest objeví znovu, lze aplikaci opakovat se stejným účinkem.

Bylo ukázáno, že kapsaicin oslabuje nervová nociceptivní zakončení v kůži, a tím blokuje vedení bolesti od samého počátku do vyšších etáží. Indikací Qutenzy je neuropatická bolest, nikoli však radikulární. Těšíme se, že v budoucnosti budeme mít k dispozici i výsledky studií, jak osmiprocentní kapsaicin v náplasti ovlivňuje neuropatickou bolest u diabetiků, protože z téměř milionu českých diabetiků u nás má třetina bolestivé neuropatie. 

Zdroj: Medical Tribune