Budoucnost a současnost geriatrické onkologie nejen na Slovensku

Na problematiku geriatrické onkologie se ve své přednášce zaměřila doc. MUDr. Mária Wagnerová, CSc., z Kliniky radioterapie a onkologie VOÚ a. s. Košice. Konference PragueONCO se účastní pravidelně a zprostředkovává pohled na onkologickou a geriatricko‑onkologickou problematiku v sousední Slovenské republice.

Stárnutí je složitý biologický multifaktoriální proces, kdy dochází ke zhoršování strukturálních a funkčních vlastností organismu. Charakterizován je např. poškozením DNA, oxidačním stresem, mitochondriální dysfunkcí nebo neuroendokrinní dysregulací. Změna geriatrické demografie je ročně odhadována až o 2,5 procenta. Zatímco v roce 2015 dosahoval podle odhadů Světové zdravotnické organizace (WHO) počet osob ve věku 65 let a starších 12 procent světové populace, v roce 2050 to bude již 22 procent a vůbec poprvé v historii má být generace seniorů početnější než generace dětí. Přeměna na dlouhověkou společnost si podle doc. Wagnerové ale žádá změnu přístupu i služeb. „Stárnutí populace je největší výzvou pro zdravotní i pro sociální systém,“ dodává.

Podle předpokladů se v letech 2025–2035 populace ve věku nad 65 let zvýší o 73 procent, každý čtvrtý člověk tedy již bude patřit mezi seniory. Změnu geriatrické demografie dokládá i to, že za 20 let došlo k prodloužení délky života o šest roků, střední délka života mužů dosahuje na Slovensku 73,8 roku a žen 81 let. V této souvislosti doc. Wag­nerová připomněla tři základní úrovně funkčního zdraví: zdatní lidé, kteří jsou fit a nezávislí, křehká (frail) populace, pro niž je typický nízký potenciál zdraví a omezená soběstačnost, a zcela nesamostatní lidé, pro něž je charakteristická imobilita, pokročilá demence a ztráta vůle ke smyslu života. Věk přitom podle doc. Wagnerové nesmí být kritériem změny medicínského přístupu.

Zrod nové gerontologie je založen na novém pojímání stáří a zejména na soběstačnosti a zdatnosti. Koncepcí úspěšného stárnutí se mnoho let zaobírá WHO, které zdůrazňuje cestu zdravého a aktivního stáří. Nakolik lze prodloužit lidský život, lze jen stěží odhadnout, avšak jistě lze zpomalit stárnutí, a to zejména cestou kalorických restrikcí, vyšší fyzické aktivity, zkoušeny již byly i farmakologické intervence (např. metformin, rapamycin).

Zvyšování průměrného věku života však souvisí s vysokou frekvencí nádorů u starších lidí. „U každého dochází v průběhu života k mnoha příhodám na molekulární, buněčné a fyziologické úrovni, a to i v důsledku ovlivnění karcinogeny, které mají za následek pozdější vývoj nejen degenerativních chronických onemocnění ve starším věku, ale hlavně rozvoj maligních nádorů,“ uvedla doc. Wagnerová s tím, že např. ve věku nad 65 let je výskyt 50 procent nádorů.

Vznik gerontologické onkologie

To vše se stalo podnětem ke vzniku nového medicínského oboru – geriatrické onkologie. SIOG (International Society of Geriatric Oncology) byla založena v roce 1999 s cílem zabezpečit pokroky ve vědě i praxi pro geriatrické pacienty a zajistit jim stejnou příležitost pro léčbu jako jiným pacientům. Jak doc. Wagnerová upozorňuje, systém přípravy lékařů v mnoha zemích světa však nereagoval na změny v demografickém vývoji. Ani po ukončení univerzitního vzdělání a získávání další specializace není situace o mnoho lepší. Přitom každý geriatrický onkologický pacient má kromě nádoru i další onemocnění, což je vážným problémem v léčebné strategii.

„Strategie léčby je u seniorů rozdílná proti péči o mladší pacienty. Měla by být jasně definována. Předpokládané přežívání a komorbidity tvoří klíčové faktory v doporučené strategii léčby. Chirurgickou léčbu a radioterapii je potřeba optimalizovat s důrazem na minimální zhoršení kvality života. Adjuvantní chemoterapii nebo jakoukoli jinou adjuvantní léčbu je nutné indikovat jen v případě zlepšení celkového přežití o víc než tři procenta,“ uvedla doc. Wagnerová s důrazem na to, že péče o seniory vyžaduje multidisciplinární přístup onkologů, geriatrů a dalších specialistů i v podpůrné péči.

Mezinárodní organizace za tímto účelem každé dva roky upravují guidelines pro léčbu geriatrických onkologických pacientů. Jejich základem je komplexní geriatrické zhodnocení (CGA), kde je hodnocen funkční, fyzický, duševní a emoční stav, socioekonomický status, výkonnostní stav, hodnocení IADL (Instrumental Activities of Daily Living), hodnocení komorbidit a geriatrických symptomů a kognitivních funkcí. Vzájemné působení stárnutí a chorob však udává specifika seniorského věku, podle vyjádření SIOG z roku 2020 sem patří zejména:

• polymorbidita,
• geriatrické syndromy (somatické, psychické a sociální),
• atypický průběh chorob,
• vzájemná podmíněnost zdravotní a sociální situace,
• poruchy paměti,
• zhoršený nutriční stav,
• snížená kvalita života,
• limitace předpokládané délky života,
• zhoršení sociálního pohodlí a sociálního cítění.

Specifické změny stáří se týkají i jednotlivých orgánových systémů. Například v kardiovaskulárním systému se nejčastěji jedná o rozvoj diastolické dysfunkce, úbytek vláken srdečního svalu, arteriální hypertenzi potencující systolickou dysfunkci, změny periferní vaskulární rezistence nebo slábnoucí beta‑adrenalinovou modulaci srdeční frekvence v době zátěže.

Změny urogenitálního systému se projevují např. obstrukcí odvodných močových cest způsobující chronické infekce urologického traktu, změnou renálních funkcí, obstrukcí při benigní hyperplazii prostaty nebo problémy souvisejícími s vaskulárními změnami, především u kuřáků.

V případě respiračního systému dochází ke změnám ventilace, perfuze, redukci pO2, snížení plicní odpovědi, snížení vitální kapacity, zvýšení fibrotického působení tkáně, chronickým obstruk­čním a restrikčním změnám v důsledků infekcí a ke změnám podpořeným kouřením.

Specifika jsou zřejmá i u gastrointestinálního systému (GIT), kde dochází k mírnému poklesu sekrece slin a xerostomii, snížení motility, a tudíž snížení efektivity trávení a vstřebávání živin, výskytu vzácných nozologických jednotek, např. asymptomatického gastroezofageálního refluxu.

Ke změnám dochází i u kostní dřeně, která podléhá involuci a redukci kmenových buněk. Po 70. roce dochází k poklesu hemoglobinu, redukci počtu periferních lymfocytů a jejich funkce nebo k anémii. V případě endokrinního systému se objevují změny glukózového metabolismu, klesá glukózová tolerance, častěji vzniká inzulinová rezistence, dochází k atrofii štítné žlázy nebo subklinické hypo‑ a hypertyreóze.

Problémům spojeným se stářím se nevyhne ani paliativní péče. Zde je potřeba věnovat pozornost „pasivní eutanázii“ v dlouhodobé péči, nezaměňovat odstupování od marné léčby za odstupování od domněle účinné terapie. Základem je, aby ve stáří a křehkosti nedocházelo k omezení dostupnosti zdravotní péče.

„Víme, že léčba starých lidí neprobíhá optimálně. K příčinám patří nezájem onkologů, nedostatek pozornosti k léčbě starých lidí, vyloučení pacientů nad 65 let z klinických studií a podceňování očekávané doby přežití, nevyhovující psychologický přístup, skrývání příznaků nebo opožděné vyhledání lékaře,“ upozorňuje doc. Wagnerová, podle níž má o to větší význam Výzva pro onkology, která je založena na prevenci a nediskriminační léčbě u zdravých seniorů bez ohledu na věk. Dále zdůrazňuje nezbytnost personalizovaného přístupu s modifikací protokolů a geriatrickým režimem u křehkých geriatrických pacientů, vytvoření návrhů klinických studií s ohledem na geriatrický a funkční stav pacientů a přenos výsledků z klinických studií do běžné praxe.

Jak již v roce 2020 zdůraznila SIOG, geriatrická onkologie dnes bezpodmínečně vyžaduje specialistu! „Vzhledem ke zmíněným okolnostem byla na Slovensku v roce 2010 založena Sekce geriatrické onkologie, avšak trvalo více než dva roky, než její existenci vůbec vzali odborníci na vědomí a začali se problematikou vážně zabývat. Dnes je tato sekce členem SIOG, má národního zástupce, avšak ani po několikaletém oslovování ministerstva zdravotnictví se nepodařilo problematiku geriatrické onkologie významně řešit,“ uvedla doc. Wagnerová. Organizace má aktuálně 50 členů a její program spočívá zejména v edukaci a její podpoře. Např. spolupráce se slovenskou onkologickou a slovenskou chemoterapeutickou společností dala základ vzniku kapitol do tří významných monografií, vznikly zde příspěvky do časopisu Klinická onkologie a podílí se na začlenění problematiky geriatrické onkologie do pregraduální výchovy na LF UPJŠ v Košicích a do postgraduální výuky na LF UK. Velmi důležitým bodem programu je i organizace konferencí s mezinárodní účastí.

K hlavním cílům Sekce geriatrické onkologie patří zejména zvýšení povědomí o problematice geriatrické onkologie, mapování epidemiologické situace a potřeby specifického přístupu na úrovni ministerstva zdravotnictví. Důležité je také řešení nedostatku specialistů v oblasti geriatrické onkologie, zavedení komplexního geriatrického hodnocení (CGA), včetně komorbidit z doporučené onkologické léčby, a v neposlední řadě podpora multidisciplinárního výzkumu v oblasti geriatrické onkologie. „Jen společná aktivita na poli boje proti onkologickým onemocněním může být úspěšná. Vysoký věk nesmí být nikdy bariérou léčby maligních nádorů. Ani léčba však nesmí zhoršit kvalitu života onkologických geriatrických pacientů,“ uzavřela doc. Wagnerová.