Časná léčba hypertenze chrání mozek
Chronické působení vysokého krevního tlaku má na organismus komplexní negativní vliv. Ten se nakonec může projevit (a také se často projevuje) závažnou kardiovaskulární nebo cerebrovaskulární příhodou. „Infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda (CMP) jsou ale až pozdním projevem dlouhodobého procesu, k tkáňovému poškození dochází už mnohem dříve. Hypertenzí vyvolané změny mozku jsou obzvláště závažné, protože jsou nevratné a vedou ke kognitivnímu deficitu. Už u čtyřicátníků s déle trvajícím vysokým krevním tlakem je možné pozorovat charakteristické změny na zobrazení magnetickou rezonancí (MR) a hypertenzi je možné vizuálně odhalit, i když o ní samotný pacient třeba ani neví. Už v mladém věku je tak zcela zásadní vysoký krevní tlak časně a účinně léčit; podle aktuálních doporučení je u většiny nemocných namístě začínat léčbu již v kombinaci, a to v kombinaci fixní. Při nedostatečném účinku je nutná eskalace na fixní trojkombinaci, vhodná je například kombinace perindoprilu, amlodipinu a indapamidu,“ sdělil ve webináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze.
Arteriální hypertenze je hned za věkem nejvýznamnějším rizikovým faktorem cévního poškození mozku; pokud je špatně léčena, vede k rozvoji demence, parkinsonské symptomatiky a akcelerovaného stárnutí mozku. Čím dříve se objeví, tím vyšší je kumulativní celoživotní zátěž a tím horší jsou projevy ve vyšším věku. „Mozek je naštěstí do jisté míry před výkyvy krevního tlaku chráněn autoregulačními mechanismy, a je tak poškozován později než ostatní orgány. U zdravých lidí si udržuje konstantní perfuzi v poměrně širokém rozmezí středního arteriálního tlaku (MAP) 50–160 mm Hg, při poklesu krevního tlaku dochází k vazodilataci a naopak při vzestupu k vazokonstrikci. Zdravého člověka akutně ohrožují krvácením a edémem jen hypertenzní špičky s MAP nad 160 mm Hg. Při chronické hypertenzi ale přepínané mozkové cévy kompenzačně tuhnou a autoregulační mechanismus se oslabuje. Pacienta potom může ohrožovat i vyšší normální MAP, dochází k poškození nervové tkáně a odumírání neuronů, tuhé cévy jsou křehčí a náchylnější ke krvácení,“ vysvětlil doc. Tomek a pokračoval: „U mladších pacientů se na zobrazení pomocí MR demonstrují časně charakteristické změny. Hypertonik od mladšího věku zpravidla rozvíjí v páté a šesté dekádě jizevnaté změny, leukoaraiózu a mikrokrvácení, subklinické léze dosahují velikosti 2–3 mm. Jejich rozsah odráží míru kompenzace a délku trvání onemocnění. Tyto změny způsobují kognitivní poškození, motorické a senzitivní potíže, ale také emoční oploštění nebo třeba deprese.“
Primární i sekundární prevencí je účinná kontrola krevního tlaku. Pro sekundární prevenci byly právě publikovány nové evropské guidelines. Snížení krevního tlaku po CMP nebo tranzitorní ischemické atace (TIA) je podle nich jednoznačně doporučeno; se střední úrovní evidence by cílová hodnota měla být pod 130/90 mm Hg. V longitudinální kohortové studii Littlejohnse et al. z letošního roku bylo sledováno celkem 200 000 osob starších 60 let po dobu 15 let. Při vstupu do studie neměl žádný z účastníků rozvinutou demenci, u hypertoniků se následně po korekci na další rizikové faktory objevila o 20 procent častěji než u osob s normálním krevním tlakem. Podle jiné práce CARDIA byl výkon v kognitivních testech u hypertoniků ve věku 55 let, kdy ještě nejsou vyloženě očekávány problémy v tomto smyslu, nepřímo úměrný délce trvání onemocnění – zdaleka nejhorších výsledků dosáhli ti, u kterých se hypertenze objevila před 35. rokem věku. „Rozhodně tak neplatí, že by se ti, u nichž se rozvine vysoký krevní tlak v nízkém věku, na jeho účinek nějak adaptovali. Naopak, hypertenze v mládí urychluje atrofii mozku, což ukázala mimo jiné studie UK Biobank zahrnující více než 22 000 osob. Jiná práce Hua et al. z letošního roku potom ukázala, že nejvýraznější změny na MRI se týkají těch pacientů, kteří mají vysoký krevní tlak dlouho a nikdy ho neměli kompenzovaný. Alespoň dočasná kontrola s částečným setrváním v přijatelném tlakovém pásmu byla spojena s méně výrazným poškozením,“ uvedl doc. Tomek.
Hypertenze je silným prediktivním faktorem pro vznik demence
Ačkoli se neurologové snaží o kategorizaci demence podle etiologie, ve většině případů se jedná o smíšené příčiny, na kterých se podílejí vaskulární i degenerativní mechanismy. I u Alzheimerovy demence ale platí, že pokud je zároveň přítomen vysoký krevní tlak, je riziko progrese rovněž zvýšené: „Alzheimerovu demenci předchází dlouhé, asymptomatické stadium, ve kterém už dochází k pozitivitě biomarkerů. To přechází v subjektivně vnímanou poruchu kognitivních schopností, která ještě není detekovatelná standardními testy, u jednoho až dvou procent pacientů dochází k progresi do mírné kognitivní poruchy. Z té potom ročně přejde do stadia pokročilé demence 15 procent pacientů. U osob s významnými kardiovaskulárními rizikovými faktory, jako jsou hypertenze, dyslipidémie, kouření a další, je ale riziko progrese výrazně elevované. Všechny degenerativní demence jsou navíc akcelerovány při přítomnosti mikroangiopatie,“ upozornil doc. Tomek a dodal: „Sklon k demenci může být sice podmíněn geneticky, v naprosté většině případů se ale jedná o polygenní působení s poměrně malým vlivem jednotlivých genů. Přítomnost hypertenze je silnějším prediktivním faktorem než Polygenic Risk Score (PRS), nejvíce ohroženy jsou samozřejmě osoby se souběhem vysokého PRS a dalších faktorů, jako je právě hypertenze.“
Každé snížení tlaku je pro mozek protektivní
Protektivní efekt antihypertenziv na zpomalení kognitivního deficitu zkoumala metaanalýza 14 randomizovaných studií u celkem téměř 100 000 nemocných Hughese et al. z roku 2020. Průměrný věk participantů byl 69 let, 42 procent tvořily ženy a průměrná délka sledování dosáhla 49,2 měsíce. Farmakologické snižování krevního tlaku bylo signifikantně spojeno se snížením rizika rozvoje demence nebo kognitivního poškození (7,0 % vs. 7,5 %; odds ratio [OR] 0,93; 95% CI 0,88–0,98) i zhoršení kognitivních funkcí. Ve studii SPRINT bylo potom celkem 449 pacientů sledováno po dobu 3,5 roku (viz tabulku).
Randomizováni byli buď k intenzivní strategii snižování systolického krevního tlaku (STK) s cílem pod 120 mm Hg, nebo ke standardní strategii s cílem STK pod 140 mm Hg. „Někteří lékaři se obávají, že by při příliš intenzivním snížení krevního tlaku mohlo rovněž dojít k poklesu kognitivních funkcí. To je sice asi pravda, ale muselo by se jednat o ještě razantnější přístup. Pacienti s cílem STK pod 120 mm Hg totiž oproti těm s cílem pod 140 mm Hg vykázali superiorní výsledky z hlediska progrese změn bílé hmoty na MRI,“ komentoval doc. Tomek. Je možné shrnout, že každé snížení patologicky vysokého krevního tlaku bez ohledu na farmakologický mechanismus účinku je pro mozek protektivní. Jako obzvláště vhodné se jeví blokátory systému renin–angiotensin–aldosteron a blokátory kalciových kanálů. V případě nedostatečné účinnosti je třeba dvojkombinaci zaměnit za kombinaci tří antihypertenziv, ideálně ve fixní kombinaci v jedné tabletě. Příkladem může být fixní kombinace perindoprilu, amlodipinu a indapamidu v přípravku Triplixam.