Choosing Wisely: nástroj bez aktéra

S velkým zájmem jsem přečetl článek American College of Physicians z února tohoto roku, ve kterém si kolegové Snyderová Sulmasyová a Carney kladou otázku, zda pojmenování „poskytovatel zdravotní péče“ nemá negativní dopad na profesní tradici lékařstva (Snyder Sulmasy, Carney, 2026). Tato otázka je velmi relevantní s ohledem na probíhající kampaň Choosing Wisely ve světě i v České republice (Baron et al., 2022). Choosing Wisely je kampaň, která vznikla z praktické potřeby lékařstva. Když v roce 2010 lékařský etik Howard Brody vyzval odborné společnosti (Brody, 2010), aby každá pojmenovala pět výkonů, které jsou v jejich oborové specializaci nadužívány a pacientovi nepřinášejí smysluplný prospěch, nešlo o úsporné opatření ani o manažerský projekt. Byl to etický apel: medicína má odpovědnost za reformu zdravotní péče a tuto odpovědnost musí nést sama, nikoli přenechat ji plátcům, regulátorům nebo trhu. V roce 2012 se k výzvě přihlásilo devět amerických odborných společností, v průběhu následující dekády pak více než osmdesát a kampaň zasáhla přes třicet zemí. V českém prostředí se k ní přihlásila Česká internistická společnost a vznikají Top Five seznamy v angiologii, gastroenterologii, urgentní medicíně, které jsou implementovány i na úrovni jednotlivých nemocnic. A přece po jedenácti letech a více než sedmi stech doporučeních American Board of Internal Medicine Foundation kampaň uzavřela a přesunula své úsilí do iniciativy s prostým názvem Building Trust. Budování důvěry.

Když rozvaha nemá kód

Lékařstvo, které se ke kampani přihlásilo, cítilo její potřebu na vlastní kůži. Současný zdravotní systém vytváří asymetrii strachu: lékaři a lékařky se daleko více obávají toho, že některé vyšetření neudělají, než toho, že udělají vyšetření zbytečně. Přitom zbytečné vyšetření pacienta mnohdy poškodí více. Pokud se zachytí nevýznamný nebo falešně pozitivní nález, pacient či pacientka se ocitají na skluzavce dalších vyšetření. Zatěžují je radiace, invazivita, úzkost, čas, peníze; celá lavina vznikající z jediného špatně zvoleného prvního kroku. Systém přitom tento první krok odměňuje, výkon má kód, tarif, fakturaci. Systém naopak neodměňuje zadržení péče; rozvaha nemá nic.

Choosing Wisely tuto zkušenost kodifikovala, pojmenovala a nabídla praktické nástroje: seznamy nadužívaných výkonů, pět otázek pro pacienta, edukační materiály, tréninky pro studentstvo medicíny. Tam, kde se kampaň ujala, přinesla výsledky. A to zejména tam, kde instituce implementovaly vícekomponentní intervence, tedy intervence na vice úrovních s účastí a podporou vedení nemocnic. Ale autoři desetiletého hodnocení kampaně, publikovaného v JAMA Health Forum (Baron et al., 2022), přiznávají něco, co zní jako tiché sebepřiznání: „Choosing Wisely lze nejlépe popsat jako nástroj, který může pomoci snížit nadužívání, ale stále potřebuje aktéra, který ho zdvihne a použije.“ A aktérem je lékař nebo lékařka.

William Osler, jehož dílo tvoří jeden z pilířů lékařské profesní etiky, formuloval tuto distinkci před více než stoletím, a přeci neztratila nic ze své naléhavosti: „Praxe medicíny je umění, nikoli obchod; povolání, nikoli řemeslo.“ Tenze, kterou pojmenovával, není nová. Od Galéna přes Oslera po dnešní dny bylo rozlišení mezi lékařským vztahem a komerční transakcí považováno za konstituující prvek medicíny jako profese. Lékař není ten, kdo dodává službu, ale ten, kdo vstupuje do závazku. Latinská etymologie, na níž staví i v úvodu zmiňovaný manuskript American College of Physicians, toto rozlišení explicitně pojmenovává: patiens je ten, kdo trpí; compassio je schopnost vnímat jeho utrpení, soucítit; a lékař či lékařka – physicus je ten, kdo praktikuje umění léčit. Physicus je historicky definován tímto zavazujícím vztahem, nikoli výkonem.

Oslerova tenze mezi uměním a obchodem však v druhé polovině dvacátého století přestala být jen filosofickým napomenutím a stala se strukturálním konfliktem. V roce 1980 Arnold Relman popsal vznik toho, co nazval medicínsko‑průmyslovým komplexem (Relman, 1980). O dvacet let později Pellegrino a Relman konstatovali narůstající komercializaci lékařského stavu a předjímali to, čemu dnes říkáme deprofesionalizace: systémové narušení schopnosti lékařstva jednat podle zásad etiky a profesionality (Pellegrino, Relman, 1999). Jazyk, který tento proces doprovázel, nebyl neutrální.

Medicína jako vztah, ne jako transakce

Termín provider (poskytovatel zdravotních služeb) se do americké zdravotnické legislativy dostal v roce 1965 se zákonem o Medicare a Medicaid, který organizoval zdravotní péči jako trh, na němž existují poskytovatelé dodávající služby plátcům za kryté zdravím. Článek Snyderové Sulmasyové a Carneye (Snyder Sulmasy, Carney, 2026) sleduje právě tuto etymologickou stopu a pojmenovává, co se za ní skrývá: komodifikace péče. Proměna ve zboží, které lze nakoupit, prodat, fakturovat a na němž lze vydělat. Nemocnice přestaly být institucemi v původním slova smyslu a měly se napříště stát podniky. Lékař a lékařka přestali být morálními aktéry s etickými závazky vůči konkrétnímu trpícímu člověku a stali se funkčními články výrobního řetězce.

Komodifikace přitom nepůsobí rovnoměrně. Má vnitřní logiku, která je pro medicínu zvláště destruktivní. V každém zbožním vztahu existuje napětí mezi užitnou hodnotou – tím, co věc skutečně dělá, čím prospívá – a směnnou hodnotou, tedy tím, za kolik se prodá na trhu. Komodifikace znamená, že směnná hodnota začíná dominovat. V medicíně to má konkrétní, pozorovatelnou podobu: vše, co je měřitelné, standardizovatelné a fakturovatelné, získává systémovou viditelnost a odměnu. Výkon – vyšetření, operace, předpis – má kód, tarif, cenu. Naproti tomu vše, co bylo v medicíně odjakživa jejím uměním, se z pohledu trhu jeví jako nevýrobní nadpráce bez směnné hodnoty: soucit, naslouchání, etická úvaha, klinický úsudek opřený o znalost konkrétního nemocného v konkrétním životním kontextu, odvaha říct „toto vyšetření nepotřebujete“. Tyto kvality jsou ze své podstaty obtížně komodifikovatelné. Nelze je standardizovat, nelze je škálovat, nelze je fakturovat. A právě proto jsou v industrializovaném systému systematicky upozaďovány. Nezáměrně, nicméně strukturálně, jako vedlejší produkt logiky, která odměňuje jen to, co lze změřit.

V transakčním, anonymním vztahu, kde lékařstvo nemocné nezná a nemocní lékařům a lékařkám nedůvěřují, neexistuje vztahová autorita, která by umožnila lékařstvu říci nemocným „věřte mi, to vyšetření nepotřebujete“ a byla by vyslyšena. Defenzivní medicína proto není selháním jednotlivých lékařů a lékařek. Je to racionální adaptace na industrializovaný systém. Systém, který zároveň ekonomicky odměňuje nadužívání přes logiku fee‑for‑service a právně trestá opomenutí přes logiku forenzní odpovědnosti. Obě síly tlačí stejným směrem: dělej více. A aktér, který by jim čelil, tedy lékař či lékařká s integrální profesní identitou a vztahem důvěry, je tímto systémem soustavně oslabován.

Bez důvěry vítězí medicína „pro jistotu“

Choosing Wisely fungovala tam, kde tato profesní identita přežila. Autoři desetiletého hodnocení to říkají nepřímo, ale jasně: zapojení lékařů a lékařek jako důvěryhodných rádců bylo zásadní pro přesvědčení veřejnosti, že více péče neznamená lepší péči. Tam, kde se odborné společnosti, jako instituce s historií, závazky a profesní hrdostí, či vedení nemocnic chopily iniciativy vlastní autoritou, kampaň fungovala. Tam, kde tato autorita chyběla, se systém této výzvy nechopil.

Nejvíce selhává kampaň tam, kde eroze vztahu zašla nejdál: u marginalizovaných nemocných bez hlasu a u nemocných bez kontinuity péče. Analýzy ukazují, že rasové a etnické menšiny jsou vystaveny možnému dvojímu znevýhodnění, jsou dlouhodobě ohroženy nedostatečnou péčí, ale zároveň se u nich nadužívání low‑value care vyskytuje více než u většinové populace. To dokládá, že transakční logika nejen eroduje vztah, ale aktivně škodí tam, kde byl nejslabší od začátku. Nemocní bez vztahu, bez kontinuity, bez důvěry jsou v systému viditelní jen jako kryté zdraví a dostávají péči, která této optice odpovídá: standardizovanou, protokolovou, defenzivní.

Přechod ABIM Foundation od Choosing Wisely k Building Trust je proto víc než organizační přesun. Je to přiznání, ke kterému jedenáct let práce kampaň dovedlo: kořenem problému není nedostatek informací o nadužívaných výkonech. Je to nedostatek důvěry. A důvěra nevzniká z doporučení, ale vzniká ze vztahu.

Jazyk poskytovatele není jen nevhodné slovo, je to symptom systémové proměny, která přepsala místo lékařstva v medicíně. Přestala počítat s morálním aktérem a začala počítat s funkčním článkem. Provider poskytuje. Nevstupuje do závazku, není garantem hodnoty, nesoucítí. Je to článek dodavatelského řetězce, jehož primární logikou je transakce, nikoli vztah.

Choosing Wisely urgentně potřebuje aktéra. Ale podmínky, za nichž tento aktér vzniká a přežívá – profesní identita, etický závazek, vztah důvěry, prostor pro nekomodifikovatelné umění medicíny –, jsou přesně to, co industrializace zdravotnictví systematicky podkopává. Kampaň proto sama o sobě není víc než dočasnou náplastí. Nikoli proto, že by její doporučení byla špatná, ale proto, že aktér, kterého potřebuje, je systematicky upozaďován.

Oslerova slova nezestárla. Medicína je umění, nikoli obchod. A umění vyžaduje umělce, lidi, kteří nesou svůj závazek osobně, jsou angažovaní, soucítí s pacienty a pacientkami, respektují jejich hodnoty a mají odvahu udělat správné rozhodnutí. 

Literatura:

• Baron RJ, Lynch TJ, Rand K. Lessons From the Choosing Wisely Campaign’s 10 Years of Addressing Overuse in Health Care. JAMA Health Forum. 2022;3(6):e221629.
• Brody H. Medicine’s ethical responsibility for health care reform – the Top Five list. N Engl J Med. 2010;362(4):283–285.
• Pellegrino ED, Relman AS. Professional medical associations: ethical and practical guidelines. JAMA. 1999;282(10):984–986.
• Relman AS. The new medical‑industrial complex. N Engl J Med. 1980;303(17):963–970.
• Snyder Sulmasy L, Carney JK; ACP Ethics, Professionalism and Human Rights Committee. Physicians Are Not Providers: The Ethical Significance of Names in Health Care: A Policy Paper From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2026;179(4):556–558.