Chorobami asociovanými s HPV onemocní více mužů než žen
Nově se v Česku od 1. ledna 2018 zavádí úhrada očkování proti lidským papilomavirům (HPV) také pro chlapce ve věku od 13 do 14 let. Dívky stejného věku u nás mají tuto vakcinaci hrazenou z veřejného zdravotního pojištění již od roku 2012. Jak této zatím celkem unikátní možnosti využije naše populace, ukáže čas.
Alespoň jednou v životě se s HPV setká až 80 procent světové populace. Doporučení plošné vakcinace mužů proti těmto virům vydal Mezinárodní poradní výbor expertů pro imunizaci v roce 2014 a postupně se zavádí v různých zemích světa. Zatímco pro ženy funguje úhrada očkování již v 58 státech, u mužů zatím pouze ve třech. Od 1. ledna 2018 k nim díky novele zákona č. 48/1997 Sb. přibude i Česká republika.
„To, že je v České republice schválena úhrada vakcinace pro chlapce, je poměrně progresivní krok. Dnes již jednoznačně víme, že vakcíny jsou účinné proti genitálním bradavicím a premaligním lézím i v mužské populaci a že očkování je u mužů, stejně jako u žen, bezpečné. Spoléhat se na kolektivní imunitu, která je vlivem ne příliš vysoké proočkovanosti nedostatečná, nelze. Vakcinace chlapců je tedy určitě rozumné rozhodnutí,“ vysvětlila pro MT vedoucí Národní referenční laboratoře (NRL) pro papilomaviry a polyomaviry RNDr. Ruth Tachezy, Ph.D. Jak dodává, proočkovanost české populace se podle posledních dat v roce 2015 pohybovala okolo 62 procent po jedné dávce, přičemž po potřebných dvou dávkách byla ještě nižší. Pro fungování kolektivní imunity je přitom nutná alespoň 80procentní proočkovanost.
K VĚCI...
Lidské papilomaviry (HPV)
HPV jsou malé neobalené viry s genetickou informací ve formě kruhové dvoušroubovicové DNA, která kóduje až osm časných (E) a dva pozdní (L) proteiny, tvořící virovou kapsidu. Známo je 200 genotypů papilomavirů řazených do pěti rodů. Z pohledu lidského zdraví má hlavní význam 40 typů, které infikují epitel kůže a sliznic, zejména anogenitální oblasti, z nichž některé mají schopnost vyvolat nádorové bujení. Virus se snadno přenese kontaktem kůží a sliznic. Je přitom možné nakazit se i od někoho, kdo nemá žádné projevy infekce. Většina nákaz papilomaviry sama odezní – 80 procent lidí se během života s infekcí setká, ale onemocní jen velmi malá část z nich. U závažných onemocnění se choroba může asymptomaticky rozvíjet roky, genitální bradavice se projeví za týdny až měsíce.
Před čím očkování chrání?
Dříve se na vakcinaci proti HPV nahlíželo hlavně jako na očkování proti karcinomu děložního hrdla u žen, který je samozřejmě nejčastějším problémem spojeným s HPV infekcí i u nás, i když z celosvětového hlediska je jeho nejvyšší incidence v rozvojových zemích. Díky screeningu, který se v ČR postupně zlepšuje, v naší zemi naštěstí incidence tohoto onemocnění v posledních letech klesá. Jak však zdůrazňuje RNDr. Tachezy, oproti tomu ale roste výskyt análního karcinomu, karcinomu orofaryngu a v mnoha státech se zvyšuje prevalence genitálních bradavic. „Tato vakcína se tedy zdaleka netýká jen nejčastěji zmiňovaného karcinomu děložního hrdla u žen, ale v případě vakcinace mužů může nejen zabránit, aby se muž stal přenašečem viru, ale hlavně ho ochrání před dalšími druhy onkologických i nezhoubných onemocnění, která papilomaviry způsobují,“ dodává.
Mnoho mužů se stále chybně domnívá, že se jich problematika HPV netýká. Každoročně je ale celosvětově zaznamenáno na 11 tisíc případů karcinomu penisu, přibývá také nádorů anální oblasti, kde byl výskyt v roce 2016 u 13 000 mužů a 14 300 žen. Ve stejném období onemocnělo karcinomy hlavy a krku vyvolanými infekcí HPV 42 tisíc mužů a 18 tisíc žen.
Očkování navíc chrání i před nejčastější pohlavně přenosnou chorobou, kterou jsou genitální bradavice. Jedná se o velmi nepříjemné a život komplikující onemocnění s častou recidivou a potřebou opakované léčby. Nepříjemným faktem je také vysoká bolestivost a nutnost dlouhé sexuální abstinence. Právě genitálních bradavic podle odborníků celosvětově přibývá. Každoročně onemocní touto chorobou 400 lidí na 100 000 obyvatel, což znamená, že jde o dvacetkrát vyšší výskyt než u karcinomu děložního hrdla. Šance na to, že člověk někdy v životě touto chorobou onemocní, je šest procent; podle některých zahraničních statistik je číslo ještě vyšší. Varující je i fakt, že např. jen v ČR přes dvacet procent nakažených nemoc nijak neřeší a šíří ji dál. Další z chorob je rekurentní laryngeální papilomatóza (RLP), která je vyvolána nízkorizikovými typy HPV. Přestože se jedná o benigní onemocnění, vyznačuje se značnou morbiditou a potenciální možností maligní konverze. Incidence všech onemocnění asociovaných s HPV byla v minulém roce 17 665 500 u mužů a 14 982 060 u žen.
Efektivita očkování proti HPV
„Za roky, kdy se vakcíny aplikují, se začalo jinak nahlížet na jejich účelnost i ve smyslu finanční rentability, protože výskyt onemocnění, jako je anální karcinom a karcinomy hlavy a krku, a genitálních bradavic je častější, nebo minimálně stejný u mužů jako u žen. Státy, které jsou schopny spočítat finanční náklady na léčbu těchto chorob, již vyčíslily, že vakcinace se jim vyplatí,“ říká RNDr. Tachezy. Např. v Anglii začali původně očkovat dvousložkovou vakcínou Cervarix (HPV typ 16, 18), ale pod vlivem dat, která přišla z Austrálie a ukázala, že plošná vakcinace má efekt i na nevakcinované muže, kteří jsou ve věkové kohortě blíže k vakcinovaným ženám, přešli na čtyřsložkovou vakcínu Silgard (HPV typ 6, 11, 16, 18). Prvním zřetelným efektem (z důvodu krátké inkubační doby) bylo snížení incidence genitálních bradavic. V Austrálii, kde touto čtyřsložkovou vakcínou očkují od počátku, jsou již dostupná data ukazující pozitivní vliv vakcinace v komunitě.
Z výsledků je ale zřejmé, že benefit je pouze při vysoké proočkovanosti žen, která musí být minimálně 50, lépe 80 procent, aby se projevila komunitní imunita, tedy aby z očkování žen profitovali i muži, kteří vakcinovaní nejsou. Vzhledem k tomu, že jen v málo zemích je proočkovanost takto vysoká, doporučuje se toto očkování i pro muže. Druhým důvodem je, že se u nich sníží počet již zmíněných onemocnění, o nichž se dříve tolik nehovořilo. Komunitní imunita ale nebude mít vliv u kohorty mužů majících sex s muži, která celosvětově roste. Ti jsou rizikovější ve smyslu onemocnění asociovaných s papilomaviry, především análního karcinomu. Pro tuto skupinu se tedy již dnes doporučuje jednak vyšetření na papilomaviry a v některých zemích pak právě očkování.
Jak dlouho očkování ochrání?
Ideálním věkem pro očkování je i v případě hochů, obdobně jako u dívek, 13–14 let. Vychází se ze studie NRL, která sledovala výskyt protilátek proti nízkorizikových i vysoce rizikovým typům papilomavirů v populaci. Právě v kohortě před 15. rokem byl zaznamenán značný nárůst výskytu protilátek, což znamená, že to je doba, kdy větší část mládeže začíná pohlavně žít. Pokud tedy chceme vakcinací přinést profit co nejširší populaci, je třeba tento fakt zohlednit a začít očkovat, pokud možno plošně, ještě před dosažením věku, kdy většina jedinců začíná pohlavně žít. A týká se to jak chlapců, tak dívek.
„Podle klinických studií víme, že za zkoumané období, které je nyní desetileté, nedošlo k žádnému průlomu ve smyslu, že by vakcinovaní onemocněli chorobou vyvolanou vakcinačními typy HPV. Ochrana tedy určitě potrvá minimálně deset let a stejně jako u jiných vakcín se bude situace i nadále sledovat. Zatím nelze říci, zda či za jak dlouho bude třeba revakcinace, ale již dnes je zřejmé, že v případě této vakcíny existuje velmi silná imunologická paměť, takže je možné, že i přes pokles protilátek během dalších let bude díky dobré imunitní paměti vakcinace chránit velmi dlouho,“ říká RNDr. Tachezy.
Podstatnou roli zde sehrají praktičtí lékaři pro děti a dorost. Ti by měli rodiče o možnosti tohoto očkování informovat, vakcinaci jim doporučit a vysvětlit, že pro věkovou kategorii 13 let je zdarma, přičemž v kategorii 9–14 let stačí jen dvě dávky, u starších osob je kromě toho, že očkování nebude hrazeno, zapotřebí tří dávek.
Jak varuje dr. Tachezy, odmítači očkování, kterých je i u nás stále ještě dost, mohou napáchat i v případě této vakcíny značné škody. Příkladem je Japonsko, kde pod tlakem antivakcinačních aktivit pozastavil ministr zdravotnictví na několik let plnou úhradu, která tam fungovala. Následkem toho došlo k poklesu proočkovanosti ze 70 na 30 procent. Důležité proto je, aby se pediatři snažili rozmlouvat rodičům nesmyslné názory, s nimiž se na internetu setkají, a byli schopni jim zodpovědět veškeré otázky.
Zatím jediná fungující prevence
Jiná prevence u chorob spojených s lidskými papilomaviry, která by měla tak široký dopad, jako má vakcinace proti HPV, zatím neexistuje. Papilomaviry jsou převážně sexuálně přenosné, ani používání kondomu nebo sexuální abstinence stoprocentní ochranu nezaručí. Zde je nutné připomenout, že nákaza se dá získat i jinými sexuálními praktikami, nejen samotným pohlavním stykem. Viry se vyskytují i v dutině ústní, i když tam je méně těch vysoce rizikových. Onemocněním vyvolaným HPV v oblasti hlavy a krku je kromě nádorů orofaryngu již zmíněná RLP, tedy bradavice lokalizované v jícnu. Onemocnění má i dětskou formu, u níž se předpokládá přenos již při porodu, kdy dítě při průchodu porodními cestami vdechne kontaminovaný sekret. Ačkoli je incidence této choroby velmi nízká, jde o vážné postižení. Takto postižené děti jsou centralizovány ve FN Motol, kde již několik let u této skupiny pacientů probíhá očkování proti HPV. To v tomto případě nepůsobí jako prevence nákazy, ale jako omezení šíření infekce na další místa včetně plic. V rámci klinické studie provádí NRL ve spolupráci s Hlasovým centrem Medical Healthcom v Praze očkování dospělých s RLP. Dospělí se papilomatózou nejčastěji nakazí při orálně‑genitálním styku. Předběžné výsledky ukazují, že u některých jedinců může vakcinace snížit frekvenci chirurgických zákroků nutných k odstranění bradavic.
Jak tedy RNDr. Tachezy shrnuje, očkování proti HPV u chlapců je bezpečné, vyvolává tvorbu vysokých koncentrací protilátek proti vakcinačním typům HPV, je účinné – chrání proti HPV asociovaným onemocněním vyvolaným vakcinačními typy a částečně i proti fylogeneticky příbuzným typům HPV, snižuje riziko rekurencí, je efektivní, ale i finančně rentabilní v případě nedostatečné proočkovanosti ženské populace.
K VĚCI...
Úhrada vakcíny proti HPV ve světě
Ve Velké Británii je vakcinace hrazena pro muže mající sex s muži, v Austrálii funguje vakcinační program pro chlapce od 12 do 13 let od roku 2013, v USA je očkování doporučeno od roku 2011, ale úhrada se v jednotlivých oblastech liší. V Rakousku mají částečně hrazenou vakcinaci do 13 let, plně hrazenou od 9 do 12 let v rámci školních očkovacích programů, určitou formu úhrad má i Kanada.
Zdroj: MT