Chronické onemocnění ledvin míří mezi hlavní příčiny úmrtí

Podle klíčové studie pro predikci příčin smrti se chronické selhání ledvin (CKD) stane v roce 2040 pátou nejčastější příčinou úmrtí. Poprvé v historii přeskočí i diabetes. Již dnes je hemodialýzou, která je v ČR na světové špičce, léčeno zhruba 600 pacientů na milion obyvatel a počet poroste. Zpomalit tento trend mohou systémová opatření založená na prevenci a časné moderní léčbě, ale i zvýšení zdravotní gramotnosti populace.

Renálním onemocněním trpí 11–13 procent populace ve vyspělých zemích, ve východní Evropě jsou čísla ještě vyšší. „Tito pacienti jsou ohroženi, protože funkce jejich ledvin se bude postupně zhoršovat, dospějí do renálního selhání a budou potřebovat léčbu dialýzou nebo transplantaci. Jejich hlavní problém ale je, že se snižující se funkcí ledvin u nich exponenciálně roste kardiovaskulární (KV) riziko, tedy úmrtí na srdeční choroby, výskyt infarktu myokardu, cévních mozkových příhod a chronického srdečního selhání. Identifikovat je tedy znamená nejen bránit progresi renálního onemocnění, ale zacílit i na všechny rizikové KV faktory,“ upozornil prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., místopředseda České nefrologické společnosti a přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze.

V posledních letech je v ČR hemodialýzou léčeno zhruba 600 pacientů na milion obyvatel. Jedná se převážně o starší pacienty, často s řadou komorbidit. V okamžiku, kdy po preventivní a konzervativní fázi léčby pacient potřebuje dialyzační ošetření, existuje již řada nástrojů k tomu, aby byli léčeni kvalitněji a efektivněji. „Snažíme se přizpůsobovat strukturu míst poskytované péče, tedy být pacientovi blíž. V poslední době se proto významně rozvíjí segment domácí dialýzy, která umožní léčbu nejen doma, ale i v jakémkoli sociálním prostředí, kde pacient pobývá. Zároveň usilujeme o udržitelnou dialyzační péči. V současné době používáme v ČR nejlepší dostupné technologie na světě. Myslím si, že český dialyzovaný pacient nemá žádné limity a má dostupné nejlepší dialyzační přístroje a materiály s nejlepší biokompatibilitou. Současně klademe důraz na ‚zelenou dialýzu‘, abychom se posunuli v ochraně životního prostředí, kde dialýza znamená značnou zátěž,“ vysvětluje MUDr. Martin Kuncek, ředitel sítě dialyzačních středisek B. Braun Avitum CZ/SK.

Systémová výzva, nikoli jen klinický problém

Studie epidemiologa Kyle J. Foremana z IHME v Seattlu definuje CKD jako jednu z nejrychleji stoupajících příčin ztráty let života mezi neinfekčními onemocněními. V globálním žebříčku se CKD posune z 16. místa v roce 2016 na 5. místo v roce 2040, čímž předstihne řadu tradičně dominantních diagnóz. Jediným onemocněním s podobně rychlým posunem je Alzheimerova choroba. „Historickým milníkem je fakt, že CKD bude častější příčinou úmrtí než diabetes. Na rozdíl od některých KV onemocnění lepší prevence nevede k poklesu celkové zátěže CKD, pouze zpomaluje její růst. Jinými slovy ani sebelepší prevence a zdravotní péče tuto negativní prognózu nezlepší, pouze ji zmírní,“ vysvětluje prof. Tesař. I při prodlužování celkové délky života se tak CKD stane významnější příčinou ztráty zdravých let života. Globální délka života má do roku 2040 vzrůst o 4,4 roku u mužů i žen, avšak tento zisk je částečně „vymazáván“ právě nárůstem mortality a morbidity spojené s CKD.

„Chronické onemocnění ledvin představuje systémovou výzvu pro zdravotnictví, nikoli pouze klinický problém nefrologie. Onemocnění je řazeno mezi diagnózy, které budou významně formovat strukturu úmrtnosti, náklady a potřebu dlouhodobé péče v příštích dvou dekádách, zejména ve středně a vysoce rozvinutých zemích,“ říká prof. Tesař s tím, že v roce 2040 bude v ČR zhruba 6 000 úmrtí s přímou příčinou CKD, což je zhruba pět procent všech úmrtí v Česku. „Tento trend nelze ignorovat. Pokud se na tuto situaci nezačneme připravovat už nyní, budeme zaskočeni,“ dodává.

Současný přístup k pacientům s CKD považují nefrologové za neudržitelný. Jak se shodují, onemocnění bývá vesměs zachyceno poměrně pozdě a selhání ledvin je léčeno nejčastěji centrovou dialýzou, která má i své nevýhody. Udržitelný model, na který je potřeba přejít, více akcentuje prevenci, včasný záchyt a léčbu CKD a přístupy umožňující vysokou kvalitu života pacientů.

Ještě donedávna měli nefrologové jen omezené možnosti, jak progresi onemocnění ovlivnit. Dnes je situace jiná, k dispozici mají i léky původně vyvinuté pro léčbu diabetu, které umožní ztrátu renálních funkcí výrazně eliminovat nebo rychlost ztráty zpomalit. Již padesátiprocentní zpomalení rychlosti ztráty funkce ledvin prodlouží dobu do případného renálního selhání o šest až osm let. A samozřejmě dochází i ke zlepšení KV prognózy.

„Pacienti s CKD by měli být léčeni maximální protektivní léčbou. I když léky dnes máme k dispozici, jejich penetrace je zatím nízká a léčebné možnosti zůstávají nevyužity. V ČR je jimi léčeno jen 15–20 procent pacientů. Je zde tedy obrovský prostor pro zlepšení,“ je přesvědčen prof. Tesař.

Prevence u praktika i ve specializovaných centrech

Aby mohli lékaři pacienty léčit, musejí o nich nejprve vědět. Je tedy nezbytné jednak vyvinout screeningové programy, ale i v tomto směru zlepšit edukaci populace. Mezinárodní kampaň pro detekci CKD připomíná, že každý občan by měl znát svoje hodnoty albuminurie, TK, cholesterolu, glykémie a odhad glomerulární filtrace.

V Česku je pro časnou detekci CKD krokem vpřed novelizace vyhlášky o preventivních prohlídkách s účinností od 1. 1. 2026, podle níž je nově vyšetření k dispozici všem lidem nad 50 let věku 1× za dva roky a k vyšetření sérového kreatininu se přidává i vyšetření poměru albumin/kreatinin ve vzorku moče (uACR) a odhad glomerulární filtrace (eGFR), tedy stanovení stadia CKD. U pacientů s diabetem či KV onemocněními se uvedené parametry budou sledovat minimálně 1× ročně. „Pro pacienty je to v oblasti časného záchytu onemocnění ledvin poměrně výrazný posun kupředu. V tuto chvíli ještě nemáme k dispozici tvrdá data, jak se nové možnosti prevence využívají a jaké mají výsledky. Z rozhovorů s praktiky je ale jasné, že se je i laboratorní síť povedlo o nové úrovni prevence informovat. Teď je nutné, aby se vyšetření začala realizovat, a budeme i rádi, když budou aktivní i samotní pacienti,“ říká vedoucí lékař sítě dialyzačních středisek a nefrologických ambulancí B. Braun Avitum MUDr. Vladimír Vojanec.

S vyšší detekcí je potřeba počítat i s nárůstem péče. Nefrologů je však málo (175 IČP), proto bude zásadní role praktických lékařů, kteří mohou onemocnění odhalit a léčit jeho časná stadia. Pomoci by do budoucna mohlo i využívání nových metod konzultací prostřednictvím telemedicíny. „K nefrologovi bude potřeba odesílat především pacienty s pokročilou formou onemocnění a ty, kteří zároveň mají vzácná, ale léčitelná onemocnění. Péče o zhruba milion pacientů s chronickým onemocněním ledvin se bez spolupráce s praktickými lékaři, ale i například internisty zvládnout nedá,“ říká prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Transplantcentra IKEM, s tím, že i proto je potřeba co nejdříve umožnit preskripci renoprotektivní léčby i praktickým lékařům.

Vedle preventivních prohlídek lze nové pacienty s CKD identifikovat i ve vysoce specializovaných centrech. Ukazuje to studie IKEM, která proběhla ve specializovaných interních ambulancích mimo nefrologii s účastí téměř tří tisíc jedinců. Podle této nové studie se CKD vyskytuje dokonce u 32,5 procenta sledovaných pacientů. U zhruba třetiny z nich byla nemoc odhalena vůbec poprvé – v praxi to znamená, že jeden nový případ připadal na každých pět vyšetřených pacientů. Vyšší riziko měli zejména starší lidé a nemocní po jiné než ledvinné transplantaci, dále nemocní s vysokým TK, srdečním selháním, fibrilací síní, diabetem či aterosklerózou. Studie zároveň potvrdila, že moderní léky chránící ledviny nejsou využívány dostatečně:

• inhibitory SGLT‑2 užívalo pouze 42 procent indikovaných pacientů,
• agonisty GLP‑1 užívalo jen 41,7 procenta,
• nesteroidní antagonisty mineralokortikoidního receptoru 6,7 procenta nemocných.

„Ukazuje se, že i ve vysoce specializované péči zůstává část pacientů s chronickým onemocněním ledvin neodhalena nebo není léčena optimálně. Pokud bychom důsledně využívali dostupnou moderní terapii, podle modelace víme, že bychom mohli pacientům v průměru prodloužit období bez dialýzy o více než sedm měsíců,“ potvrzuje prof. Viklický.

Průměrný pacient v roce 2040

Již dnes žije v Česku více než šest tisíc lidí, kteří pravidelně docházejí na dialýzu. Typickému dialyzovanému pacientovi je při zahájení léčby kolem 68 let a většina z nich podstupuje hemodialýzu třikrát týdně. „V roce 2040 se však obraz změní. Průměrnému pacientovi bude kolem 73 let a častěji bude trpět kombinací diabetu, vysokého TK a srdečního onemocnění. Selhání ledvin už nebude izolovanou diagnózou, ale součástí komplexního obrazu stárnoucí společnosti,“ varuje MUDr. Martin Kuncek. Zatímco dnes má mladší pacient reálnou šanci na transplantaci, v budoucnu se k ní dostane menší podíl nemocných kvůli vyššímu věku a větší křehkosti. Dialýza sice bude technologicky pokročilejší, ale zároveň pacient složitější.

Budoucnost péče tak nebude jen o prodloužení života, ale především o zachování soběstačnosti a kvality života ve vyšším věku. „Nechci spekulovat, zda v současné době velmi stagnující počet pacientů poroste. Každopádně půjde o souboj dvou protikladných faktorů: kvalitní prevence společně s předdialyzační léčbou a efektu stárnutí populace. Zatímco pro predikci počtu dialyzovaných nemáme validní data, narůstající polymorbidita a komplexnost dialyzovaných pacientů je zjevná a zejména na to se musíme připravit. Zcela jistě budou narůstat počty pacientů na peritoneální dialýze i domácí dialýze. Hranice 500 nemocných na domácí dialýze tak není nereálná,“ popisuje budoucnost.

I na datech pracovišť B. Braun Avitum, kterých je v ČR 25, je zřejmé, že dialyzovaná populace stárne. Za poslední dva roky zde sledují posun do kategorií 75+, dokonce ve věku nad 95 let se posunul počet z 1,2 na 1,4 procenta léčených, zároveň přibývají pacienti mladší 60 let (33,3 % vs 37,7 %). Již nyní představují pacienti starší 75 let 40 procent dialyzovaných. „To ukazuje na nutnost spolupráce s praktickými lékaři stran včasného vyšetření a nasazení nefroprotektivní léčby. Tato struktura pacientů je náročnější na přípravu do čekací listiny, vyžaduje mezioborovou spolupráci, aby byl pacient zařazen, úspěšně odtransplantován a dále přežíval s co nejméně komplikacemi. Zároveň je potřeba zlepšit zdravotní gramotnost, a tím i adherenci k léčbě, aby bylo možné i u starších polymorbidních pacientů dosahovat vysoké kvality života,“ je přesvědčen MUDr. Vojanec.

Technologickým trendem budoucnosti bude miniaturizace, digitalizace a zapojení umělé inteligence. Už nyní se testují malá přenosná zařízení o velikosti knihy nebo malého notebooku, která by umožnila čištění krve v režimu 24/7. První prototypy, se kterým pacienti mohli chodit nebo stát a nemuseli být upoutáni na lůžko, vážily zhruba 2,5 kg při rozměrech 20 × 20 cm. „Posune se také kvalita materiálu. Stále dokonalejší technologie zlepší biokompatibilitu okruhu pro čistění krve, bude méně zánětlivých reakcí a cévní přístupy budou mít delší životnost. AI nám zcela jistě výrazně pomůže s organizací péče, optimalizací kapacit i farmakoterapie, lepší edukací pacienta a jeho intenzivnějším zatažením do léčby i dodržováním režimových opatření. Ani sebelepší technologie a vyspělá umělá inteligence ale nedokážou změnit fakt, že odpovědnost za vlastní zdraví zůstává v rukou každého z nás,“ apeluje na širokou veřejnost MUDr. Kuncek.