Chronické žilní onemocnění je závažnější, než si připouštíme

Chronické žilní onemocnění zahrnuje všechny anomálie mající žilní příčinu, tj. morfologické a funkční abnormality žilního systému, které se manifestují symptomy a klinickými známkami.

Příčina vzniku chronického žilního onemocnění je multifaktoriální, jedná se o kombinaci vnitřních (genetické predispozice) a zevních vlivů. Vlastní příčinou chronického žilního onemocnění je reflux, obstrukce nebo obojí v povrchových žilách, v hlubokém žilním systému dolních končetin a v perforátorech. Následkem toho je neschopnost žil dolních končetin odčerpat zpět k srdci všechnu přiváděnou krev. Vzniká žilní hypertenze s odezvou v makrocirkulaci, mikrocirkulaci a v lymfatických cévách. Klinické projevy mohou být velmi pestré, od drobných teleangiektázií, přes retikulární a vakovité varixy až po rozsáhlé kožní změny a bércový vřed. Všechny tyto klinické nálezy mohou nebo nemusejí být provázeny subjektivními potížemi. V praxi se klinický nález hodnotí dle klasifikace CEAP (viz rámeček 1).

_______________________________________________________________________________________________________________

Klinická klasifikace CEP

(C˙- klinické známky, E˙- etiologická klasifikace, A˙- anatomická distribuce varixů, P - patofyziologická dysfunkce)

C 0 - žádné viditelné ani palpovatelné známky žilního postižení
C 1 - teleangiektázie nebo retikulární žíly
C 2 - varikózní žíly
C 3 - edém
C 4 - pigmentace, dermatitida ze stázy, bércový ekzém, trofické změny
C 5 - předcházející kožní změny a zhojená ulcerace
C 6 - kožní změny současně s ulcerací
___________________________________________________________________________________________________________

Chronická žilní insuficience představuje pokročilé stavy chronického žilního onemocnění s funkčními abnormalitami žilního systému, dle CEAP klasifikace C3 až C6. Jedná se o patologický stav, při kterém jsou porušeny mechanismy návratu žilní krve. Výsledkem těchto poruch je vznik žilní hypertenze, která dále zhoršuje insuficienci a vzniká circulus vitiosus. Chronická žilní insuficience je onemocnění progresivní, které je velmi často podceňováno jak pacienty, tak ošetřujícími lékaři. Na jedné straně se vyznačuje nízkou mortalitou, na druhé straně vysokou morbiditou s dlouhodobou pracovní neschopností, invaliditou a sníženou kvalitou života, která je na podobné úrovni jako u nemocných s diabetem, nádorovými či plicními onemocněními.

Jak chronické žilní onemocnění poznáme

Mezi nejčastější symptomy chronického žilního onemocnění se řadí bolest, pocit napětí, pálení, svědění, parestézie, křeče a otoky. Z těchto symptomů není žádný specifický pro chronické žilní onemocnění, naopak je velmi těžké určit, zda k němu mají vztah, a proto je jejich interpretace stále předmětem diskusí a dohadů. Přesto existují určitá kritéria charakterizující možnou souvislost s chronickým žilním onemocněním, jako je závislost symptomů na změně polohy, fyzické aktivitě, proměnlivosti okolní teploty, denní době (zhoršování příznaků ke konci dne) a hladině pohlavních hormonů. Symptomy jednoznačně zhoršuje dlouhodobé stání, sedění, teplo, naopak většinou ustupují, případně mizí k ránu a při elevaci končetin.

Pokud existují alespoň dvě z vyjmenovaných kritérií, lze usuzovat na souvislost symptomů s chronickým žilním onemocněním, nicméně jejich nepřítomnost venózní původ nevylučuje. Navíc, některé studie dokazují, že přítomnost a intenzita symptomů dolních končetin nejsou v korelaci se závažností klinických nálezů. Na druhé straně jiné studie u chronického žilního onemocnění třídy C4 až C6 prokázaly vztah mezi stupněm venózního refluxu, klinickými známkami a symptomy, další studie navíc potvrdily nárůst všech symptomů s věkem. Velmi málo studií však bylo doposud zaměřeno na časná stadia chronického žilního onemocnění.
Symptomy se mohou vyskytovat ve všech stadiích, ale nemusejí korelovat se stupněm závažnosti chronického žilního onemocnění (paradoxně velké varixy nepůsobí obtíže, naopak drobné venektázie jsou provázeny řadou stesků pacientů).

Studie prokazující variabilitu symptomů

Jedna z největších studií zabývající se prevalencí bolesti u varikózních vén je Basilejská studie, která prokázala, že u varikózních žil nemělo symptomy 38 % pacientů, zatímco 32 % nemocných je mělo.

Další velká studie byla Edinburgská studie, kde byl stejný počet pacientů (45 %) symptomatických a asymptomatických.

Nedávno byla uveřejněna práce autorského kolektivu pod vedením prof. M UDr. Viery Štvrtinové, Ph.D., zjišťující prevalenci symptomu těžkých nohou a bolestí u pacientů s chronickým žilním onemocněním (celkový počet = 3 134). Studie zjistila, že 77 % nemocných tímto symptomem trpělo, z toho se u 13 % objevily výrazné bolesti, a pokud došlo k progresi onemocnění, zvýšila se i intenzita bolesti.

Velmi rozsáhlá studie byla provedena v San Diegu s 2 408 probandy, kteří byli rozděleni podle klinických příznaků dle klasifikace CEAP. Symptomy bez klinických příznaků mělo 15 až 20 % pacientů, u varikózních žil se symptomy vyskytovaly v 10 až 15 %.

Příčiny symptomů u chronického žilního onemocnění

Podle nejnovějších vědeckých poznatků se ukazuje, že symptomy jsou výsledkem zánětlivého procesu, který při žilní hypertenzi postihuje žilní chlopně i stěnu. V iniciaci zánětlivého procesu se uplatňují spouštěcí mechanismy a rizikové faktory zánětlivé reakce, které jsou přítomny již na začátku onemocnění. K˙rizikovým faktorům a spouštěcím mechanismům patří snížený počet chlopní, genetická dispozice, abnormální distenzibilita pojivové tkáně žilní stěny, dlouhodobá statická zátěž, nedostatek pohybu, zvýšený abdominální tlak v důsledku sedavého zaměstnání, obstipací apod., hormonální vlivy, věk a odchylný střižný stres krevního proudu.

Vůbec nejčastěji udávaným symptomem u chronického žilního onemocnění je bolest - příznak, který zpravidla přivede pacienta k lékaři. Bolest žilního původu je často mnohotvárná, spojená s jinými nepříjemnými senzacemi, které nepatří do rámce symptomů z nociceptorů. Udávaná intenzita bolesti se může lišit u jednotlivých pacientů, je proměnlivá v čase a častěji se vyskytuje u žen. Bolest se vyskytuje již v časných stadiích, objevuje se při edému, v nejpokročilejších stadiích však může být paradoxně snížena v důsledku alterace inervace žilní stěny a perivenózní tkáně. Alterace nervových vláken může být odrazem senzorické periferní neuropatie, související se sekundární ischémií při mikroangiopatii a zvýšeném endoneurálním tlaku. Příčina vztahu chronického žilního onemocnění a bolesti žilního původu zůstává stále nedostatečně objasněna, a to i přesto, že neurofyziologické, biochemické a celulární mechanismy bolesti žilního původu jsou již dostatečně známy.

Další symptom vyskytující se v souvislosti s chronickým žilním onemocněním je pocit neklidných nohou. Jeho příčinou je hypoxie ve vasa vasorum a hemoreologické změny. Objevuje se nejvíce ve druhé polovině dne nebo v noci. Pocit tíhy v nohou často souvisí s ročním obdobím, klimatickými podmínkami a menstruačním cyklem. Noční křeče představují nespecifický příznak, jehož příčinou může být hypoxie žilní stěny, svalová extenze, porucha elektrolytové rovnováhy, kouření a abúzus alkoholu.

Incidenci symptomů dolních končetin zkoumala bulharská studie (n = 26 785), v níž byl nejčastěji zjištěn pocit těžkých nohou (79 %), dále pak bolest nohou (69 %) a pocit napětí v nohou (64 %). Ke zhoršování těchto symptomů docházelo při dlouhodobém stání, ke zlepšení naopak po odpočinku. Zhoršení dlouhodobým stáním a zlepšení chůzí udávalo 52 % probandů, zhoršení v teplém období a zlepšení v zimě 80 % a zhoršení před menstruací 16 %.

V diferenciální diagnostice bolestí dolních končetin je třeba odlišit bolest zapříčiněnou insuficiencí v povrchovém žilním systému, v hlubokém řečišti či perforátorech od bolesti způsobené arteriovenózními fistulami a malformacemi, popliteálními nebo femorálními aneurysmaty, hypertrofií lymfatických uzlin nebo jejich obstrukcí či synoviální cystou s lokalizací nejčastěji pod kolenem.

Pilíře léčby chronického žilního onemocnění Základem léčby chronického žilního onemocnění je redukce symptomů, což vede ke zlepšení kvality života pacienta. Léčba chronického žilního onemocnění skýtá v současné době účinné metody konzervativní a v indikovaných případech spektrum chirurgických zákroků včetně miniinvazivních. Konzervativní terapie zahrnuje venofarmaka a kompresivní terapii.

Venofarmaka zlepšují návrat žilní krve a lymfatickou drenáž. V oblasti makrocirkulace ovlivňují žilní stěnu a chlopně a zvyšují tonus dilatovaných žil. V oblasti mirkocirkulace snižují kapilární permeabilitu a rezistenci, zabraňují poškození endotelu zánětlivými změnami a potlačují aktivaci leukocytů.

Kompresivní terapie působí na principu přímé aplikace graduovaného tlaku na tkáňové struktury. Zevní komprese se tak podílí na navození fyziologických změn v oblasti žilní a lymfatické cirkulace. Ovlivňuje jak objektivní (zánětlivé kožní změny, napětí kůže a podkoží), tak subjektivní příznaky (bolest, tíha, tlak). Je to nejúčinnější, jednoduchá a ekonomicky dostupná forma léčby, u které je ovšem nezbytné vysvětlit pacientům podstatu za účelem zvýšení jejich compliance.

Součástí této léčby jsou režimová opatření, ke kterým patří adekvátní pohybová aktivita či polohování končetin (elevace).

Symptomy chronického žilního onemocnění je nutné detekovat co nejdříve, protože časnou léčbou inhibující zánět a dodržováním preventivních a režimových opatření lze předejít komplikacím choroby a zmírnění příznaků žilního onemocnění.

Výsledky průzkumu

Na závěr symposia MUDr. Švestková představila výsledky výzkumu, který proběhl formou dotazníkové akce u dvou souborů pacientů navštěvujících flebologickou ordinaci Dermatovenerologické kliniky FN Brno. Cílem výzkumu bylo zjistit, jakými symptomy pacienti s chronickým žilním onemocněním trpí, za jakých situací se jejich symptomy zhoršují nebo zlepšují, popřípadě jak pravidelně a jaká venofarmaka užívají.

Na souboru 307 nemocných s chronickým žilním onemocněním (průměrný věk 57 let, v 78,8 % se jednalo o ženy) byl sledován výskyt symptomů: pocit tíhy nohou, otékaní, pálení, pocit jehliček v dolních končetinách, výskyt bolesti v průběhu žíly, nočních křečí a svědění. Dále byla u pacientů sledována závislost subjektivních potíží na statické zátěži, pohybu, odpočinku, působení tepla a hormonálních změnách.

Pacienti uváděli v průměru tři symptomy, v 85 % případů měli v rodinné anamnéze varixy, ve 30 % bércové vředy. Nejčastěji postiženou věkovou kategorií byli nemocní mezi 50. až 70. rokem.

Jako nejčastější subjektivní symptomy byly zjištěny: pocit tíhy dolních končetin (67 %), bolest v dolních končetinách (56 %) a pocit otékání (64 %) (graf 1 a 2). Nicméně je nutno v této souvislosti podotknout, že naprosto přesného zhodnocení symptomů nelze docílit, protože řada pacientů není schopna jasně svoje příznaky popsat.

Pacienti s chronickým žilním onemocněním charakterizovali symptomy následovně: potíže se zhoršují po dlouhém stání, ale zmenšují se po odpočinku a/nebo se zhoršují ke konci dne, ale ráno zmizí (87 %), potíže se zhoršují teplem (v létě, při horkých koupelích, podlahovém topení), ale jsou méně výrazné v zimě a/nebo při nízkých teplotách (62 %). Potíže se zhoršují při delším stání, ale zlepšují se nebo mizí při běžné chůzi (77 %) (graf 3 a 4).

Ve druhém souboru bylo 180 pacientů (průměrný věk 53 let, v 90 % ženy) dotazováno na četnost užívání a účinky venofarmak u projevů chronického žilního onemocnění. Pacienti užívali venofarmaka v průměru sedm let, průměrně sedm měsíců v jednom roce. Více než dvě třetiny (70 %) pacientů je užívaly pravidelně a 59 % při jejich užívání pociťovalo úlevu od příznaků: zmírnění bolesti nohou (47 %), zmírnění pocitu těžkých nohou (42 %), zmenšení otoku (29 %), zmírnění křečí v nohou (16 %). Nejčastěji postiženou skupinou byli pacienti mezi 40. až 70. rokem života, což odpovídá stálému posunu počátku rozvoje chronického žilního onemocnění směrem k mladším ročníkům.

Součástí studie byl i dotaz, jaká venofarmaka pacienti užívají. Nejvíce byla v této studii zastoupena (66 %) kombinace diosmin/hesperidin v mikronizované formě, která je rovněž nejvíce prověřena v klinických studiích (více než sto studií) a jejíž podávání je také součástí mezinárodních doporučených postupů (graf 5).

Pokud pacienti užívali více než jedno venofarmakum, důvodem změny bylo doporučení jiného léku ošetřujícím lékařem (30 %), dále proto, že původní lék neměl očekávaný účinek (14 %) a v 1 % byly důvodem nežádoucí účinky léku. Více pacientů se řídilo pokyny lékaře (61 %), nikoli mediálními kampaněmi. Pokud byli pacienti dotázáni, zda při užívání venofarmak pociťují úlevu od jiného onemocnění, odpovědělo ano 7 % dotázaných, úlevu od hemoroidů pociťovalo pouze 9 % a tři procenta pacientek udalo zlepšení menstruačních bolestí.

Z výsledků výzkumu obou studovaných skupin vyplývá, že venofarmaka užívá pravidelně 70 % pacientů, 59 % cítí při jejich užívání úlevu od příznaků, z toho 47 % zmírnění bolestí nohou, 42 % zmírnění pocitu těžkých nohou, 30 % zmenšení otoku a 16 % zmírnění křečí v nohou (graf 6).

Studiemi ověřený mikronizovaný diosmin/hesperidin užívá 61 % pacientů, venofarmaka nejčastěji indikují dermatologové (38 %) (graf 7) a v preskripci pokračují zpravidla praktičtí lékaři (45 %) (graf 8).

____________________________________________________________________________________________________________

Používaná terminologie

Chronická venózní porucha (chronic venous disorder): zahrnuje všechny morfologické a funkční abnormality žilního systému

Chronické žilní onemocnění (chronic venous disease): morfologické a funkční abnormality žilního systému, které trvají delší dobu, manifestují se symptomy nebo projevy, které přivedou pacienta k lékaři

Chronická žilní insuficience (chronic venous insufficiency): funkční abnormality žilního systému zapříčiňující edém, kožní změny a ulcerace (C3 až C6)

Venózní symptomy (venous symptoms): subjektivní potíže vztahující se k žilnímu onemocnění

Venózní známky (venous signs): viditelné manifestace žilního onemocnění - teleangiektázie, nodulární žíly, varikózní žíly, edém, kožní změny, ulcerace

Zdroj: Medicína po promoci