„Co hypertonik, to pacient s dyslipidémií“

U pacientů s hypertenzí už od začátku aktivně pátrejte také po dyslipidémii, většinou ji najdete – tak lze parafrázovat doporučení České společnosti pro hypertenzi, protože téměř 90 procent českých hypertoniků má současně dyslipidémii (1), a to již v relativně mladém věku (2). Oba tyto významné kardiovaskulární rizikové faktory se vyplatí diagnostikovat co nejdříve a včas je také začít léčit. Pokud je totiž léčba zahájena už v mladším věku, nemusí být tak agresivní a cílů se dosáhne snáz. Hlavně ale pacient získává cenné roky prožité ve zdraví. Získat mladší pacienty pro spolupráci však může být oříšek. Abychom pacienty získali ke spolupráci, je potřeba jim tabulky SCORE překládat jiným způsobem, z hlediska jejich cévního věku. Pacient „slyší“ na argument, že ve 40 letech odpovídá biologický věk jeho cév 50/60letému muži.

Člověk je tak starý, jak staré jsou jeho cévy. Jedinec, který nemá kardiovaskulární (KV) rizikové faktory v podobě kouření, hypertenze, hypercholesterolémie, obezity a fyzické inaktivity, se pohybuje po ideální životní trajektorii – jeho biologický (cévní) věk odpovídá věku kalendářnímu. Naopak u osob, u kterých dochází k akumulaci tradičních KV rizikových faktorů, se budou nůžky mezi kalendářním a cévním věkem čím dál strměji rozevírat, jak ilustruje tzv. koncept EVA (Early Vascular Aging, viz graf).

Jinak řečeno, cévy mohou kvůli kumulaci rizikových faktorů stárnout mnohem rychleji. Dobrou zprávou je, že cévní věk lze měřit a lze jej, což je nejpodstatnější, pozitivně ovlivnit léčebnou intervencí, jak zdůraznil MUDr. Jaromír Ožana z Nemocnice Šternberk na lednovém webináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Metody hodnocení cévního věku, jako je např. měření rychlosti propagace pulsové vlny (PWV), mohou být někdy trochu složité a v praxi časově náročné. Existuje proto jednoduchý nástroj ke stanovení cévního věku v ambulanci, založený na tabulkách SCORE, který doporučují i guidelines ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií z roku 2019. Aktuální výše vypočteného KV rizika dle SCORE se jednoduše srovná s optimální konstelací rizikových faktorů v dané pohlavní kategorii, a zjistí se tak, o kolik se vlastně pacient liší od optimálně kontrolovaného jedince. Muž kuřák s významnou hypertenzí a dyslipidémií (DLP) tak bude mít cévní věk o 20 let vyšší, než je jeho kalendářní věk. Ke stanovení cévního rizika podle tabulek SCORE je možné využít i nomogramů, kam se vynášejí veličiny KV rizika, nicméně existuje i modifikovaná tabulka SCORE (Cuende J et al., Eur Heart J 2010), která rovnou ukazuje cévní věk na základě konstelace hlavních rizik. Další možností, která pracuje i s dalšími rizikovými faktory, je online kalkulátor cévního věku (např. Vascular Age Calculator).

„Proč se o vaskulárním věku vůbec bavíme? Protože potřebujeme změnit realitu v naší klinické praxi. Průřezový průzkum LIPIcontrol 2 z roku 2019 (Vrablík M et al., AtheroRev 2020), zaměřený na sledování kontroly hypertenze a dyslipidémie v ordinacích praktických lékařů, totiž ukázal, že cílových hodnot krevního tlaku a LDL cholesterolu dosahuje jen zlomek pacientů s hypertenzí a dyslipidémií,“ konstatoval MUDr. Ožana. Mimo jiné se ukázalo, že pacientů, kteří dosahovali hodnot LDL‑C pod 3 mmol/l a TK pod 140/90 mm Hg, bylo jen 29 procent.

Diabetici, tedy osoby v naprosté většině ve vysokém a velmi vysokém riziku, by měli dosahovat hodnot LDL‑C pod 1,8 mmol/l a TK pod 130/80 mm Hg. Dle LIPIcontrol 2 měla tyto hodnoty jen necelá tři procenta pacientů. Významným zjištěním je i to, že oproti první studii, LIPIcontrol 1 z roku 2016, došlo u pacientů s hypertenzí a DLP jen k mírnému zlepšení v kompenzaci, a to o jedno až dvě procenta. Studie prokázala také stále nedostatečné využívání fixních kombinací v léčbě hypertenze a DLP.

Případ první: Hynek

MUDr. Ožana popsal reálného a velmi typického pacienta metabolické ambulance: padesátiletého Hynka, obézního kuřáka s diabetem 2. typu, hypertenzí a hypercholesterolémií, který má pozitivní rodinnou anamnézu stran předčasné manifestace aterosklerózy a který navzdory pestré paletě léků nedosahuje cílových hodnot. „Někdy nestačí jen automaticky navyšovat dávky léků a přidávat další, ale je vhodné zaměřit se na to, proč má pacient nedostatečnou kompenzaci navzdory bohaté farmakoterapii,“ doporučil MUDr. Ožana a doplnil, že v tomto případě pacient přiznal, že zapomíná užít večerní medikaci a občas zapomene užít léky úplně (dodejme, že večerní medikace bývá nejčastějším důvodem neužívání léků a do velké míry se týká statinů). Hynek samozřejmě také nedodržuje dietní a režimová opatření, což je realita u naprosté většiny diabetiků 2. typu. „Hynek navíc přiznal, že někdy neužívá léky záměrně, protože jich má hodně a nemá rád chemii. Protože je kuřák, poskytl mi dobrou záminku pro argumentaci. V cigaretovém kouři je přítomno více než 4 000 chemických látek, které vznikají hořením a spalováním tabáku, papíru a filtru, ale i aditivních látek, které se do cigaret přidávají pro zlepšení senzorických vlastností. Těch aditivních látek je v cigaretě asi šest stovek. Lék je oproti tomu složen z jedné účinné látky a zpravidla jedné až dvou pomocných látek,“ vysvětlil MUDr. Ožana.

Pro diabetiky mladšího věku s hypertenzí a DLP, jako je Hynek, nejsou tabulky SCORE pro zhodnocení rizika příliš vhodné. Z charakteristik jednotlivých kategorií KV rizika dle doporučených postupů ale vyplývá, že Hynek má riziko velmi vysoké, byť nemá orgánovou komplikaci a ICHS. Stejně je tomu podle MUDr. Ožany u 99 procent diabetiků 2. typu, byť doporučení připouštějí i jiné, mírnější kategorie rizika.

Jako vysoce rizikový pacient Hynek správně užíval inhibitor ACE perindopril, který prokázal vliv na snížení KV mortality (např. studie EUROPA) a statin (statiny např. dle studie ASCOT snižují riziko nefatálních infarktů myokardu a fatální KV příhody o 36 %). Jeho problémem ale byla nedostatečná adherence k léčbě (užíval navíc ještě metformin a další antihypertenziva). Adherence při výše uvedené medikaci rapidně klesá v čase – za tři měsíce je zhruba 45%, za půl roku 36% (Chapman RH et al., Arch Int Med 2005). „Koncept cévního věku je účinný nástroj pro komunikaci s pacienty a posílení jejich motivace k léčbě. Velkou část z nich přiměje ke změně přístupu zjištění, že jejich cévy jsou o dvacet i třicet let starší než oni sami. Důležité je ale i to, že pomocí výpočtu cévního věku lze monitorovat také zlepšení – pokud se rizikové faktory léčbou a režimovými opatřeními sníží, pacientův cévní věk klesá,“ řekl MUDr. Ožana. Názorně tak lze ukázat, že zaléčením rizikových faktorů je možné prodloužit život o desítky let kvalitního života.

Na koncept cévního věku, respektive jeho efektivitu byly provedeny i studie. Ve srovnání s konvenčními koncepty, jako je např. klasická tabulka SCORE, může edukace pomocí cévního věku až dvojnásobně zvyšovat efektivitu léčebné intervence, neboť takto edukovaní pacienti si nejlépe uvědomují ochranný význam jejich léčby (Cuende JI, Rev Esp Cardiol 2016).

MUDr. Ožana se domnívá, že neméně důležité je pacientům léčbu co nejvíce zjednodušit a usnadnit. V případě Hynka to znamenalo volnou kombinaci perindoprilu 10 mg a amlodipinu 10 mg jednou denně vyměnit za fixní kombinaci (se zachováním stejného dávkování) a do fixní kombinace spojit i intenzifikovanou léčbu diabetu metforminem a inhibitorem DPP‑4. Pacientovi se tak medikace zredukovala o dvě tablety, navíc byla kombinace obsahující statin přesunuta z večerního podávání na ranní, kdy je větší šance, že nemocný lék užije. Již po třech měsících se pacient zlepšil, TK klesl ze 140/80 na 120/80 mm Hg, LDL‑C se snížil ze 4,1 na 2,9 mmol/l a glykovaný hemoglobin poklesl ze 73 na 49 mmol/mol. Možné je ale i další spojování léků do fixní kombinace – inhibitor ACE a blokátor kalciových kanálů lze spojit s atorvastatinem do fixní trojkombinace. V případě Hynka vedl tento krok k další redukci rizikových faktorů.

Případ druhý: David

David je ještě mladší, právě mu bylo 40 let. S ničím se neléčí, v rámci preventivní prohlídky mu byl zjištěn vyšší TK a cholesterol v krvi. Je kuřák e‑cigaret, má pozitivní rodinnou anamnézu. Pracuje v oblasti IT a několikrát týdně zajde do fitness centra. Tlakovým holterem byl ověřen TK 140/80 mm Hg a hodnoty LDL‑C byly 4,8 mmol/l. „V tabulkách SCORE se David pohybuje v zelených polích, což nás může svádět k tomu, abychom pacienta neléčili,“ varoval MUDr. Ožana. David byl poučen o změnách životního stylu a v souladu s novými doporučenými postupy byl pozván na další kontrolu již za dva měsíce. O něco málo se snížily koncentrace LDL‑C, krevní tlak zůstal stejně vysoký. „Davidův cévní věk byl podle adaptovaných tabulek SCORE 55 let, podle online kalkulátoru, kam se zadává více rizikových faktorů, dokonce 62 let. Pokud jsme ještě v roce 2016 přeci jen váhali, zda takto mladému muži nasadit léky, nová evropská doporučení pro léčbu hypertenze z roku 2018 nám už ale jasně říkají, že léčba má být zahájena i u pacientů v nízkém a středním riziku bez průkazu hypertenzí mediovaného orgánového poškození, pokud nemocný setrvává v pásmu hypertenze i přes úpravu životního stylu,“ zdůraznil MUDr. Ožana. Doplnil, že další postup je jasný i v případě DLP: doporučení České společnosti pro hypertenzi (Widimský J et al., Hypertenze a KV prevence 2018) říkají, že u každého hypertonika je třeba aktivně pátrat po DLP. Pokud je nalezena, mělo by se přikročit k časné kombinované terapii a komplexní intervenci rizikových faktorů. Faktem totiž je, že hypertenze a DLP mají v populaci prakticky stejnou prevalenci. Z již citované studie LIPIcontrol 2 je nicméně známo, že diagnóza DLP přichází s desetiletým zpožděním od diagnózy hypertenze. V 53 procentech byla v českých ordinacích nejdříve diagnostikována hypertenze a jen ve třetině případů to bylo současně. (Vrablík M, Šatný M. LIPIcontrol 2 aneb co se změnilo po 3 letech. AtheroRev 2020;5(3):185–190). Proč je včasná intervence obou onemocnění klíčová?

Ví se totiž, že i malá změna hodnot LDL‑C a TK může významně zlepšit prognózu, trvá‑li dostatečně dlouho. Celoživotní expozice kombinaci LDL‑C nižšího o 1 mmol/l a systolického TK nižšího o 10 mm Hg byla v jedné z velkých studií (Ference BA et al., JAMA 2019) spojena s 80% snížením celoživotního rizika KV chorob a 68% snížením rizika úmrtí z KV příčin. „Koncept EVA názorně ukazuje, že když začneme hypertenzi a dyslipidémii léčit mezi 50. a 60. rokem věku, dáme pacientovi určitý čas navíc tím, že jsme zasáhli. Pokud ale zasáhneme ještě dříve, od čtyřiceti let věku, poskytneme pacientovi životního času mnohem více, třeba až 30 let,“ doplnil MUDr. Ožana. Dnes navíc existuje dostatek důkazů o tom, že inhibitory ACE a statiny dokážou snížit cévní věk díky antiaterogenním účinkům. Např. perindopril vede k regresi nekalcifikovaných aterosklerotických plátů (např. Bruining N et al., Coronary Artery Dis 2009) a atorvastatin a perindopril snižují dysfunkci endotelu, oxidaci LDL, akumulaci cholesterolu a makrofágů, zánětlivých procesů a odbourávání matrix ve fibrózní čepičce (např. Rubba P et al., Drugs 2007; Mason RP, Atherosclerosis 2002; Ferrari R, Curr Med Res Opin. 2008). Pacient David tedy dostal kombinaci atorvastatinu 20 mg s perindoprilem 5 mg jednou denně a následně fixní kombinaci Euvascor, která je indikována v rámci léčby ke snížení KV rizika a je hrazena bez limitace (pacienti nemusejí mít riziko dle SCORE vyšší než 5 %), a dostal se do cílových hodnot krevního tlaku i LDL cholesterolu.

„Zvykněme si intervenovat hypertenzi a dyslipidémii současně a včas a nebojme se nasadit antihypertenziva a statiny i mladším pacientům, pokud nejsou v cílových hodnotách. Je to v souladu s odbornými doporučeními. Lečme ideálně ve fixní kombinaci, protože prokazatelně zlepšuje adherenci. Pokud je léčba zahájena včas, v mladším věku, nemusí být tak agresivní a vystačíme si s menšími dávkami, abychom dosáhli cílových hodnot. Vysvětlujme kardiovaskulární riziko pomocí cévního věku, neboť je to velmi účinný nástroj k motivaci pacienta a zvýšení jeho adherence. Edukace o cévním věku sice může zabrat v ambulanci pár minut navíc, ale je to dobrá investice. Odměnou je dlouhodobě kompenzovaný pacient,“ uzavřel MUDr. Ožana.

1. Josífová M et al. Cor Vasa 2003.

2. Chmelík Z, Vrablík M, Vaclová M, Lánská V. Vysoká prevalence kardiovaskulárních rizikových faktorů a neuspokojivá kontrola hladin LDL‑cholesterolu v populaci 40letých mužů a 50letých žen v České republice. AtheroRev 2016;1(3):111–115.

Zdroj: MT