Přeskočit na obsah

Co je nového v péči o zraněné se život ohrožujícím krvácením

Pařízkovy dny představují tradiční konferenci zaměřenou na problematiku trombózy a hemostázy. Toto setkání nese jméno Milana Pařízka, biochemika a konstruktéra prvního českého agregometru, kterým se měřila krevní srážlivost a zjišťovala funkce krevních destiček. Z původně spíše komorního setkání se stal kongres s velkým přesahem mimo hematologii – a tak tomu bylo i letos. Součástí programu letošního ročníku byl i blok věnovaný bezkrevní medicíně, kde mnohé užitečné poznatky mohli získat nejen odborníci z oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny.



Pojem „bezkrevní medicína“ neoznačuje speciální léčbu na žádost svědků Jehovových, jak je někdy tento koncept mylně redukován. Stejně tak se nedá říci, že jde o medicínu zcela bez krve. Jedná se o komplexní přístup vedoucí k minimalizaci podaných transfuzních přípravků přizpůsobením terapie celkovému stavu pacienta. Takto byla bezkrevní medicína prezentována i na jedné ze sekcí programu letošních Pařízkových dnů, které se v březnu konaly v kongresovém centru ostravského hotelu Clarion.

Této části programu předsedala MUDr. Dagmar Seidlová, Ph.D., primářka II. ARO FN Brno. Ta se také ujala jedné z prezentací. Zaměřila se v ní na některé nové aspekty v infuzní a transfuzní strategii u kriticky nemocných se závažným krvácením.

V úvodu svého sdělení připomněla nové guidelines z roku 2016 – dokument Evropské anesteziologické společnosti týkající se závažného perioperačního krvácení nebo evropská doporučení pro závažné krvácení a koagulopatii v souvislosti s traumatem.

„Je ovšem otázka, jak nám nové doporučené postupy pomohou s jedním z našich hlavních problémů – totiž s tím, že pacient začíná krvácet už na místě úrazu, tedy mimo nemocnici. Život ohrožující krvácení je definováno jako krevní ztráta, která narůstá rychlostí 150 ml/min. Nemocný tedy zcela vykrvácí do půl hodiny, a tento čas se začíná odpočítávat již v okamžiku traumatu,“ řekla MUDr. Seidlová.

Zatím přitom platí, že nemocný „jede za krví“ – možnosti přednemocniční péče přímo na místě jsou velmi omezené. „Strategii léčby musíme přizpůsobit tomu, kde jsme a jaký materiál je pro nás v danou chvíli dostupný. Záchranná služba má ke zmírnění krvácení k dispozici turniket. Lékař na místě úrazu přistupuje k permisivní hypotenzi, kdy bude udržovat systolický tlak kolem 90–100 mm Hg. Udržení dostatečného preloadu je klíčové. Už posádka záchranné služby zahajuje objemovou terapii, primárně založenou na krystaloidech. Měla by aplikovat kyselinu tranexamovou, to je naprosto zásadní,“ uvedla prim. Seidlová s tím, že podle analýzy dat od více než 20 000 nemocných zvyšuje tato intervence podíl pacientů, kteří přežijí závažné trauma, zhruba o deset procent.

I když už pacient dorazí na urgentní příjem, ještě stále to neznamená, že se okamžitě dostane k transfuzním přípravkům, případně krevním koncentrátům. I tady první minuty zabírá orientační vyšetření. „Co nejdříve zahajujeme resuscitaci koagulace. Nemocný zpravidla nejprve dostává 0 Rh negativní erytrocytární koncentrát, pokud možno deleukotizovaný – v naší nemocnici je deleukotizace v této situaci běžným standardem. Snažíme se udržet koncentraci hemoglobinu nad 70 g/l. Úkolem chirurga je pokusit se o kontrolu zdroje krvácení,“ shrnula některé zásadní kroky prim. Seidlová a dodala, že první výsledky bed‑side vyšetření je reálné čekat po patnácti minutách.



Zásadní je korekce hypofibrinogenémie

Dále MUDr. Seidlová zdůraznila význam substituce fibrinogenu. „Jako naprosto zásadní se jeví korekce hypofibrinogenémie. Ta je jednoznačně spojena s výskytem závažné koagulopatie a s prohlubováním krvácení a sekundárně tak vede k nutnosti podání většího množství transfuzních přípravků. Naším cílem by mělo být upravit koncentraci fibrinogenu nad 2 g/l. Podání jednoho nebo dvou gramů situaci zpravidla neřeší, musí jít o aplikaci minimálně čtyř gramů intravenózně. Nyní máme k dispozici i koncentráty koagulačních faktorů. Ty v praxi bývají podány většinou relativně pozdě. V poslední době se při takovém cíleném postupu můžeme opírat o rotační tromboelastografii,“ řekla MUDr. Seidlová. Zmínila přitom některé práce dokazující důležitost substituce fibrinogenu a jeho roli v procesu koagulace, mezi nimi například studii rakouského týmu publikovanou v roce 2013 v časopise Injury. Ta na souboru 144 nemocných se závažnou koagulopatií porovnávala léčbu výhradně fibrinogenem a/nebo protrombinovým koncentrátem s postupem, kdy byla podána čerstvě zmražená plazma. Výskyt multiorgánového selhání a sepse, stejně jako nutnost podání allogenní transfuze, byl nižší u pacientů, kteří dostali fibrinogen.

V současné době podle prim. Seidlové dochází k odklonu od podávání čerstvě zmražené plazmy ve prospěch cílenější léčby. „Samostatné podání plazmy problém koagulopatie neřeší. Jsou ale situace, kdy ji musíme použít. Například v případě hromadných neštěstí či při souběhu několika pacientů. Stále nejsou všechny nemocnice fibrinogenem dostatečně vybavené. Víme, že jsou porodnice, kde se doberete maximálně čtyř gramů fibrinogenu, více v jednu chvíli prostě není možné sehnat v rámci celé nemocnice.“

„Z aktuálních doporučení vyplývá, že by měla být preferována směsná plazma. Nejsou data, že byla inferiorní oproti plazmě od jednoho dárce. Účinnost ve smyslu prokoagulačních vlastností je stejná. U kriticky nemocných je lepší z hlediska nižšího výskytu potransfuzních reakcí. Pokud už se rozhodneme pro plazmu, měla by být protivirově ošetřená,“ uvedla dále prim. Seidlová.

Na závěr svého sdělení se prim. Seidlová vrátila k velké výzvě urgentní medicíny, kterou zmínila na začátku – tedy k omezeným možnostem ošetření závažného krvácení hned na místě úrazu: „Je možné, že brzy za pacientem nepojede jen kyselina tranexamová, naše ruce a turniket, ale že bude možné přednemocničně podat i fibrinogen, a jednou možná i umělý hemoglobin. Neplatilo by tedy už tak jednoznačně, že pacient jede za krví.“

Z pohledu primářky transfuzního oddělení na tuto prezentaci v diskusi reagovala MUDr. Hana Lejdarová z FN Brno: „Pokud přejdeme v rámci restriktivní transfuzní politiky k bezpečnějším postupům, jako je podávání koncentrátů koagulačních faktorů a Oktaplasu, tedy směsné patogenně inaktivované plazmy, tak naši plazmu ušetříme na frakcionizaci a výrobu krevních derivátů. To mi dává smysl.“

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…