Přeskočit na obsah

Co nás dnes nejvíce trápí při léčbě IBD?

V rámci letošního týdne UEGW (United European Gastroenterology Week), který se konal od 28. října do 1. listopadu v Barceloně, byla značná pozornost věnována problematice idiopatických střevních zánětů (IBD). K nejčastějším otázkám, které v této oblasti lékaři ve své každodenní praxi řeší a na něž se zaměřili i na kongresu, patří cílená léčba, monitorování terapeutické koncentrace léčiv (TDM) nebo přechod pacientů z pediatrické péče do péče pro dospělé.



V poslední době je zřetelný měnící se klinický obraz u IBD, jejichž incidence v rozvinutých zemích stále narůstá. „Zatímco do 20. století šlo o nemoc rozvinutých západních zemí, v posledních letech vidíme dramatický nárůst i v zemích Asie a Jižní Ameriky. Dnes jde již o globální onemocnění s globálními dopady,“ řekl v úvodu sympozia podpořeného firmou AbbVie Řešení společných problémů v oblasti IBD: Praktický přístup a sdílení zkušeností prof. Remo Panaccione, University of Calgary v Kanadě. K tématům, která v současnosti hýbou tímto oborem, patří zejména cílená léčba (treat to target – T2T), význam multidisciplinárních týmů, kombinovaná terapie, monoterapie, přechod z pediatrické péče do péče gastroenterologa pro dospělé, neinvazivní monitoring, ztráta léčebné odpovědi, asymptomatický pacient s ulcerózní kolitidou, extraintestinální manifestace (EIM), včasná léčba, ale i těhotenství nebo TMD. V průběhu sympozia byla pozornost věnována zejména čtyřem tématům, o nichž v interaktivních panelech diskutující sdíleli své zkušenosti a doporučení.



Výzva první: Extraintestinální manifestace u IBD

Podle dr. Vita Annese z Valiant Clinic v Dubaji je největším problémem v případě IBD skutečnost, že jde o systémové onemocnění, při němž se přibližně 50 procent pacientů potýká s minimálně jedním z extraintestinálních projevů (EIM), které se mohou objevit ještě před samotným stanovením diagnózy IBD. EIM nepříznivě ovlivňují kvalitu života pacientů a některé mohou být i život ohrožující (např. primární sklerotizující cholangitida nebo žilní tromboembolie). Nejčastěji se jedná o oční záněty (uveitidy), osteopenii či osteoporózu, zpomalení růstu u dětí, urolitiázu, cholelitiázu, kožní léze nebo o artritidu a bolesti kloubů. Vzhledem k potřebě multidisciplinárního přístupu vyvstávají u těchto pacientů specifické potřeby:

  • posouzení korelace závažných EIM s aktivitou IBD,
  • specifika léčby: léčba IBD může ovlivnit aktivitu EIM,
  • nedostatek dat z randomizovaných kontrolovaných studií (RCT),
  • riziko nevratného a progresivního poškození,
  • ekonomická náročnost: cena léčby a nedostatek zdrojů.

Je prokázáno, že EIM jsou celkově častější u Crohnovy nemoci (CN) než u ulcerózní kolitidy (UC). V desetiletém projektu byla u kohorty 1 145 pacientů s IBD zaznamenána CN u 20,1 procenta pacientů a UC u 10,4 procenta pacientů. Podle zkušeností z každodenní klinické praxe je nutná spolupráce s revmatology a dermatology, zapomínat se nesmí ani na edukaci pacienta.

K současným mezerám a nezodpovězeným otázkám v této oblasti podle přítomných expertů patří například to, že stále neznáme přesnou prevalenci choroby, dlouhodobost trvání EIM, skutečnost, že je zatím k dispozici pouze jediné odborné doporučení (ECCO), a chybí i více zkušeností s novými biologickými léky/malými molekulami.

Top tipy:

  • Uvědomit si, že zvládání EIM vyžaduje multidisciplinární přístup.
  • Většina EIM může být zvladatelná kontrolou aktivity základního onemocnění.
  • Ve spolupráci s revmatologem zvážit včasnou léčbu anti‑TNF v případě axiální artropatie.
  • Oční vyšetření provádět každoročně nebo kdykoli v případě přítomnosti symptomů.
  • Pacienti užívající kortikosteroidy by měli užívat kalciové doplňky a vitamin D a každoročně absolvovat vyšetření DEXA.
  • U anemických pacientů s deficitem železa (Fe) zvážit intravenózní příjem Fe.

Výzva druhá: Monitoring a intenzivní kontrola v rámci T2T

O konceptu T2T se hovoří již roky, v poslední době ale vyvstává řada otázek. Jak v případě CN, tak u UC jde o chronická progresivní přetrvávající onemocnění, při nichž záněty způsobují akumulaci střevního poškození, což vede k dalším komplikacím i k následné disabilitě.

„Musíme mít na paměti, že pacienti často spojují přítomnost a intenzitu symptomů s odrazem aktivity a závažnosti onemocnění. V této oblasti je třeba zlepšit jejich povědomí o onemocnění a snažit se, aby pochopili i to, že absence symptomů ještě neznamená absenci zánětu,“ řekl prof. Panaccione, který právě edukaci pacientů považuje za jeden z nejdůležitějších aspektů v souvislosti s T2T. Zdůraznil i důležitost sledování parametrů, které odrážejí zánět. „Ačkoli je postup cílené léčby T2T obdobný, přesto se u každého pacienta liší a v momentě, kdy s pacientem zvolíme daný cíl, je potřeba intenzivní přímý nebo nepřímý monitoring. Velmi prospěšné je spolu s pacientem vypracovat určitý postup, jak cíle dosáhnout, a podle něj vždy pokračovat,“ dodal.

K největším současným problémům v této oblasti podle něho patří právě nedostatečná edukace pacientů a otázka vzájemného vztahu lékaře a pacienta. Dále je to otázka dostupnosti endoskopických metod v kontextu se zvoleným cílem, dostupnost neinvazivního testování F‑CPT (fekální kalprotektin) a TAUS (transabdominální ultrazvuk) a v neposlední řadě jsou to i otázky spojené s monitorovacími algoritmy, tedy koho, kdy, co a jak monitorovat.

Prof. Panaccione upozornil na studii CALM, v níž bylo léčeno 244 pacientů adalimumabem (ADA) a která potvrdila, že cílená léčba s intenzivní kontrolou (TC) má lepší výsledky než standardní klinický management (CM). Primárním cílovým parametrem bylo slizniční hojení (CDEIS < 4) bez hluboké ulcerace. Toho bylo v kohortě TC (n = 122) dosaženo u 45,9 procenta pacientů, v kohortě CM (n = 122) u 30,3 procenta.

K nejdiskutovanějším nezodpovězeným otázkám v této oblasti zatím patří, zda podpora slizničního hojení povede perspektivně k lepším dlouhodobým výsledkům (studie REACT2) a také zda můžeme ukončit léčbu, dosáhneme‑li rapidního slizničního hojení u nově diagnostikovaných pacientů (studie CURE). Existuje hranice za slizničním hojením (histologické potvrzení hojení)? I zde je zdůrazněn význam spolupráce pacienta, který se musí účastnit rozhodování (pacientova spokojenost).

Top tipy:

  • Cílená strategie T2T vyžaduje dostatek času na edukaci pacientů – vzdělaný pacient má vyšší adherenci k léčbě a současně přispívá k dosažení dobrých terapeutických výsledků.
  • Mít důvěru v T2T postupy, včetně intenzivní kontroly, a zavázat se je dodržovat. Podstatné je v jednotlivých ordinacích/centrech rozvinout algoritmy založené na zkušenostech centra a individualitě pacienta.

Výzva třetí: Přechod z pediatrické péče do péče gastroenterologa pro dospělé

Na to, proč je období adolescence a IBD tak nezdravou kombinací, se ve svém diskusním vystoupení zaměřil prof. James Lindsay z londýnské Queen Mary University. Jak zdůraznil, jde o důležitou etapu života, která je specifická fyzickým, sexuálním, emocionálním a kognitivním rozvojem a růstem. Zvládat IBD v době dospívání je velmi komplikované, protože jde vesměs o onemocnění s výraznými symptomy se zásadním vlivem na kvalitu života.

Lékařská péče o adolescenty je charakteristická nutností přechodu z pediatrické péče, kdy dochází ke změně od rodiči kontrolovaného pediatrického stylu péče k pacientem vedeným službám pro dospělé. Potřebná je zde kompatibilita mezi těmito dvěma typy služeb, což je do značné míry ovlivněno geografickými rozdíly, ale i rozdílnou koncepcí poskytované zdravotní péče.

„Tento přechod není jediný krok, ale dlouhá cesta. Podle optimálního scénáře je dítě zhruba do věku 12–14 let v péči pediatrického gastroenterologa. Ve věku od 16 do 24 let dochází při optimální kontrole onemocnění k přechodu ke gastroenterologovi pro dospělé,“ uvedl prof. Lindsay s tím, že hlavními riziky neadekvátního přechodu jsou:

  • špatné pochopení nemoci a její léčby,
  • neadekvátní komunikace mezi pediatrem a týmem pečujícím o dospělé pacienty,
  • špatná adherence v oblasti léků i péče,
  • progrese onemocnění,
  • snížení kvality života mladého pacienta,
  • rostoucí psychologická zátěž.

Alarmující je skutečnost, že podle dostupných dat téměř polovina mladých pacientů neprošla adekvátním procesem přechodu z jedné péče do druhé. Ukázalo se, že téměř 40 procent lékařů zabývajících se IBD nemá stanoven žádný oficiální postup přechodu z pediatrické péče. K dobré praxi by podle odborníků při přechodu z pediatrické péče měly patřit věku odpovídající edukace, znalost specifik onemocnění, uvědomění si vlastní důležitosti přístupu k léčbě, self‑advocacy, začlenění do společného rozhodovacího procesu, včetně posuzování pokroku a edukace rodičů a jejich podpory.

Top tipy:

  • Zajistit komunikaci mezi pediatrem a týmem pro dospělé pacienty.
  • Identifikovat model péče vhodný pro dané prostředí.
  • Jmenovat koordinátora přechodu (IBD sestra).
  • Být flexibilní v přístupu i čase.
  • Brát v úvahu věku odpovídající znalosti pacienta.
  • Monitorovat pacientův pokrok v léčbě a je‑li třeba, modifikovat přístup.
  • Začlenit do spolupráce kromě mladého pacienta i jeho rodiče.

Výzva čtvrtá: Role terapeutického monitorování koncentrace léků (TDM)

„Dnes již víme, že anti‑TNF terapie může být upravena s cílem dosáhnout nejlepšího klinického výsledku, ale role proaktivního TDM při dosahování těchto výsledků je stále nejasná. Ke specifickým problémům zde patří praktické otázky spojené s monitorováním koncentrace léků, např. kdy a co přesně testovat, ale i dostupnost testů a jejich finanční nákladnost. V úvahu je třeba vzít i korelaci koncentrace léků s výsledky léčby a otázku, jak s těmito výsledky nakládat, např. používat podobné postupy pro dosažení různých klinických cílů,“ vyčíslila prof. Iris Dotan, Robin Medical Center, Petah Tikva and Sackler Faculty of Medicine v Tel Avivu, a připomněla důležitost stanovení správných cílů léčby.

Dosavadní data podle ní zatím nepřinášejí jasnou odpověď ohledně nejlepší cílené koncentrace léků, ale ukazují, že proaktivní TDM v reálné klinické praxi je spojeno s poklesem výskytu selhání léčby. Například studie ULTRA 2 zaměřená na udržení remise u pacientů s UC exponovaných ADA potvrdila, že pravděpodobnost remise (Mayo skóre) roste s koncentrací léku.

Velkou otázkou také zůstává, zda má smysl v klinické praxi provádět proaktivní monitoring, tedy nečekat, až bude nemocný mít klinické obtíže, ale pravidelně monitorovat koncentrace biologických léků a případnou úpravou dávkování cílit do předem stanoveného terapeutického rozmezí. Naproti tomu stojí tzv. reaktivní přístup, kdy se dávky biologických léků upravují jen na základě klinického stavu pacienta.

Pro srovnání těchto dvou přístupů prof. Dotan připomněla retrospektivní studii s 264 nemocnými užívajícími infliximab (IFX) s mediánem sledování do 2,4 roku. Zatímco u jedné skupiny bylo postupováno reaktivně po ztrátě odpovědi na léčbu, u druhé skupiny byl v době klinické remise zahájen proaktivní přístup zaměřený na koncentraci léku. Výsledky ukázaly, že proaktivní přístup byl spojen se snížením výskytu selhání léčby, s redukcí hospitalizací a chirurgických zákroků spojených s IBD, byla i nižší tvorba protilátek k IFX a méně závážných reakcí na infuze. Naopak např. výsledky nedávné studie TAXIT jsou vůči proaktivnímu TDM skeptické.

Jak se přítomní shodli, v blízké budoucnosti by mělo dojít k optimálnímu uzpůsobení individuálního dávkování anti‑TNF terapie tak, aby se začala užívat nejen dříve, ale i více personalizovaně, což by mohlo umožnit i použití nižších dávek léků. Data k tomu však zatím neexistují.

Top tipy:

  • Zvážit personalizovaný TDM přístup založený na jednotlivých fázích léčby, aktivitě onemocnění a pacientově preferované dávce.
  • Individualizované užívání anti‑TNF terapie založené na koncentraci léku je sice zatím budoucností, ale farmakologický a cut‑off model je zapotřebí a v této oblasti by bylo třeba dalšího výzkumu.

Shrnutí

Pro zajištění optimální péče a „hladkého“ procesu léčby je nezbytná multidisciplinární spolupráce. Pacienti, kteří jsou zainteresováni do své léčby, jsou schopni převzít mnohem více zodpovědnosti při zvládání choroby – posílení vlivu pacienta, self‑advocacy a společné rozhodování mají jednoznačně pozitivní vliv na celkový výsledek léčby. Intenzivní kontrola v rámci T2T v případě IBD nabízí možnosti k časnému zahájení léčebných intervencí, což je spojeno se zlepšením endoskopického hojení a poklesem množství hospitalizací. Personalizované TDM by mělo být zváženo v závislosti na fázi léčby a aktivitě onemocnění. Terapie anti‑TNF založená na koncentraci léku je určitě cestou vpřed, ale vyžaduje ještě další studie.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Práce na misích je životní výzva

16. 8. 2022

Letos na jaře se na misi do Afghánistánu vydala i česká anestezioložka MUDr. Štěpánka Vitovská. Před několika týdny se z ní vrátila do ČR. Pracovala…