Co obnášejí a přinášejí ortopedické operace u hemofiliků?

Je u pacientů s hemofilií výhodné provádět bilaterální totální endoprotézy kloubů? Lze u této populace nemocných deformity kyčle, kolena nebo hlezna řešit korekčními výkony? Může hraničně prodloužený aPTT před operací znamenat pozdější komplikace? Odpovědi nejen na tyto otázky se během ortopedického okénka, jež bylo podpořeno společností Takeda, mohli dozvědět účastníci kongresu Koagulace a krvácení 2022, který se uskutečnil koncem května v Telči.

Úvodem se MUDr. Radovan Kubeš, Ph.D., primář Ortopedické kliniky 1. LF UK a FN Bulovka, Praha, věnoval tématu, o kterém se opakovaně diskutuje nejen u hemofiliků – a sice bilaterálním kloubním výkonům prováděným v jedné době. V této souvislosti představil výsledky studie z jeho pracoviště, do níž bylo zahrnuto 65 pacientů s koagulopatiemi, přičemž převážnou většinu tvořili jedinci s hemofilií A (cca dvě třetiny s těžkou formou) a zhruba desetinu s hemofilií B (cca polovina se středně těžkou formou), u kterých bylo dohromady operováno 113 jednotlivých kloubů – v 88 případech koleno (78 procent), 23 kyčel (20 procent), u jednoho hemofilika šlo o hlezno a u jednoho o rameno. Průměrný věk souboru při operaci činil 49,1 roku, nejmladšímu pacientovi bylo 28 let a nejstaršímu 78 let, průměrná hodnota BMI pak byla 26. „Těší mě, že přibližně padesát procent hemofiliků mělo pouze do tří krvácení za rok,“ upozornil přednášející a dodal, že necelá polovina nemocných byla na profylaktické substituční terapii koagulačním faktorem, asi 44 procent na léčbě v režimu on demand a u ostatních nebyly informace známy.

Náhrady kloubů aneb přístup „2 v 1“ je efektivní…

Pacienti byli rozděleni do tří kohort podle toho, zda podstoupili náhradu jednoho kloubu (skupina A), nebo dvou kloubů v jedné době (skupina B), nebo tzv. tandemovou operaci, tedy náhradu dvou kloubů s krátkým časovým odstupem (skupina C). „Statisticky jsme vyhodnotili rozdíly v parametrech operace, hospitalizace, ve spotřebě léků, krevních transfuzí a ve výskytu komplikací,“ konstatoval MUDr. Kubeš s tím, že nejpočetněji byla zastoupena kohorta hemofiliků s operací dvou kloubů najednou (48 procent) a pouze minoritně kohorta s tandemovou operací (7 procent).

Co se týká celkové spotřeby koagulačních faktorů spojené s hospitalizací, bylo prokázáno, že ve skupině A se pohybovala v průměru okolo 75 000 IU (pro jeden kloub), ve skupině B okolo 91 200 IU (pro dva klouby najednou) a ve skupině C dosáhla až 150 000 IU (pro dva klouby s odstupem času). „Už z tohoto jednoduchého srovnání je zřejmé, že pokud bychom přepočítali spotřebu na jeden kloub, dosáhneme jednoznačně nejlepších výsledků pro skupinu B, konkrétně 45 600 IU. To znamená, že operace dvou kloubů najednou je z tohoto pohledu nejvýhodnější,“ zdůraznil MUDr. Kubeš a doplnil, že délka operačního výkonu vycházela v absolutních hodnotách logicky nejlépe pro skupinu A (105 minut), při přepočtu na jeden kloub ale byla opět statisticky významně nejkratší vícenásobná operace (skupina B; 84 minut) a nejdelší opakovaná operace (skupina C; 117 minut).

U hemofiliků, kteří absolvovali náhradu dvou kloubů v jedné době, byla obdobně příznivá data zaznamenána i pro ostatní sledované parametry. Při přepočtu na jeden kloub se totiž mimo jiné ukázalo, že:

• průměrná délka hospitalizace byla

• 28,2 dne pro skupinu A,
• 15,3 dne pro skupinu B,
• 27,9 dne pro skupinu C,

• průměrné krevní ztráty peroperačně, respektive do drénu byly

• 436, respektive 467 ml pro skupinu A,
• 396, respektive 460 ml pro skupinu B,
• 840, respektive 723 ml pro skupinu C,

• průměrný rozdíl v poklesu hemoglobinu před operací a po ní byl

• 33 g/l (21,6 procenta) pro skupinu A,
• 24,2 g/l (16,7 procenta) pro skupinu B,
• 30,3 g/l (22,2 procenta) pro skupinu C,

• průměrná délka pobytu na JIP a doba podávání opiátů byla

• 3,2 a 3,4 dne pro skupinu A,
• 2,2 a 2,1 dne pro skupinu B,
• 2,4 a 2,2 dne pro skupinu C,

• průměrná doba podávání neopioidních analgetik v pooperačním období byla

• 17,5 dne pro skupinu A,
• 6,6 dne pro skupinu B,
• 12,7 dne pro skupinu C.

MUDr. Kubeš zároveň uvedl, že dvacet hemofiliků vyžadovalo při operačním výkonu podávání transfuzí, šest z nich ve skupině A (v průměru 3 transfuze), deset ve skupině B (v průměru 7 transfuzí) a čtyři ve skupině C (v průměru 14 transfuzí). „Naše pacienty pochopitelně vždy velmi zajímá, zda budou moci rehabilitovat, když jim odoperujeme dva klouby. Samozřejmě, že v případě bilaterálních výkonů je rehabilitace složitější, nicméně z hlediska vertikalizace nejsou rozdíly mezi jednotlivými skupinami statisticky signifikantní,“ upozornil s tím, že po operaci byla vertikalizace zahájena v průměru za 3,9 dne pro skupinu A, 5,2 dne pro skupinu B a 4,3 dne pro skupinu C.

… a bez zvýšeného rizika pooperačních komplikací

Pokud jde o výskyt komplikací, u patnácti jedinců s hemofilií A bylo zaznamenáno pooperační krvácení (u 6 ve skupině A, u 9 ve skupině B) – nikoli však z rány, ale došlo například k rozvoji hemartrosu nebo hematomu v operované oblasti. Nejčastěji se jednalo o krvácení do kolenního kloubu, dvakrát do měkkých tkání stehna a jednou šlo o hematemezi. „K trombóze došlo naštěstí jen minimálně, konkrétně u tří hemofiliků A, kteří podstoupili násobné nebo tandemové výkony. Bylo to ovšem v době, kdy jsme prevenci tromboembolické nemoci ještě standardně nepodávali,“ podotknul přednášející a dodal, že asi nejvíce ho trápí komplikace dlouhodobé, kdy u sedmi pacientů ze sledovaného souboru došlo k infektu (u čtyř ve skupině A, u tří ve skupině B).

Závěrem pak MUDr. Kubeš konstatoval, že bilaterální kloubní operace prováděné v jedné době – a to nejen u populace hemofiliků, ale obecně – mají své jednoznačné zastánce i odpůrce. „Jejich odpůrci mají takové heslo, že jde o ‚double trouble‘. Na našem pracovišti jsme nicméně již od počátku směřovali k tomu, že u indikovaných jedinců upřednostňujeme odoperovat najednou více kloubů. Naše zkušenosti jsou v souladu s obecnými doporučeními operativy hemofiliků a potvrzují, že bilaterální výkony v každém ze sledovaných parametrů, přepočtených na jeden kloub, vykazují nejlepší hodnoty oproti operacím jednotlivým nebo tandemovým, navíc bez nárůstu počtu komplikací. Osobně proto doporučuji pokračovat v postupu ‚dva v jednom‘, neboť je to za cenu jednoho pobytu v nemocnici, jedné anestezie, jedné substituce faktorů, jedné bolesti…,“ uzavřel.

V následné diskusi též poznamenal, že „většina hemofiliků do kloubních endoprotéz nekrvácí a většina říká, že se jedná o jediné klouby, které je nebolí“. Bilaterální kloubní operace, pokud jsou indikovány, však MUDr. Kubeš vidí jako prospěšné i u populace nehemofilické.

Jak na korekční výkony při hemofilické artropatii

V následující přednášce prezentoval MUDr. Petr Teyssler, Ph.D., z Nemocnice Vršovice a. s., Praha, své zkušenosti s korekčními operacemi na dolních končetinách při hemofilické artropatii. „Správné osové postavení skeletu je jedna z věcí, kterou jako ortopedi velice sledujeme. Víme totiž, že tvar určuje funkci a že jedině rovně stojící člověk může z hlediska pohybu dobře fungovat,“ připomněl. Roviny, ve kterých může dojít k pokřivení těla, jsou tři – frontální (varus, valgus), sagitální (flexe, extenze) a méně často transverzální (vnitřní rotace, zevní rotace), přičemž kloubní deformity se v jednotlivých rovinách mohou kombinovat. „U zdravého člověka tedy musí mechanická osa dolní končetiny procházet třemi body, to znamená středem kyčle, kolena a hlezna, což zajistí rovnoměrné rozložení váhy v daných kloubech. Při deformitách však výsledný vektor síly středem kloubu neprochází a je posunut laterálně nebo mediálně, takže dochází k většímu opotřebení na jedné nebo druhé straně. To má pak za následek například vybočení či vbočení kolen, obdobně se můžeme setkat s valgozitou paty nebo varozitou přednoží,“ vysvětlil MUDr. Teyssler.

Na jeho pracovišti bylo v letech 2014–2021 provedeno u devíti hemofiliků ve věku 27–73 let dohromady jedenáct korekčních operací. „Největší počet zaujímají medializační osteotomie patních kostí pro valgozitu paty, kdy se její osa nachází laterálně od osy zátěže a dochází k propadu mediální klenby. Princip operace spočívá v tom, že v těle kalkaneu uděláme příčný řez, hrbol, na který se upíná achilovka, posuneme mediálně podle potřeby a následně zafixujeme pomocí dlahy,“ upřesnil MUDr. Teyssler. Jak dále uvedl, u dvou pacientů museli korigovat varozitu přednoží pomocí plantiflekční osteotomie prvního paprsku nohy, u dvou valgozitu distálního femuru (vbočené koleno) pomocí varizační osteotomie, u jednoho naopak varozitu proximální tibie (vybočené koleno) pomocí valgizační osteotomie a u jednoho nemocného se vyskytovala flekční kontraktura hlezenního kloubu. „Tento muž nebyl schopen dát v hleznu nohu do pravého úhlu, takže chodil po špičce. Řešením byla prolongace Achillovy šlachy a artrodéza hlezna v neutrálním postavení, aby chodidlo bylo v rovnoběžném postavení vůči podlaze,“ naznačil přednášející.

Na několika snímcích pak dokumentoval kazuistiky jednotlivých pacientů s přesným popisem deformit, průběhu operací a s výslednou korekcí. Na závěr se přitom zmínil o případu 37letého muže, u nějž bylo nutné provést několik korekčních zákroků najednou. Důvodem byla valgozita patní kosti, výrazná symptomatická artróza subtalárního kloubu a poměrně velká kostní cysta v oblasti distální tibie. „Jestliže je to možné, vždy se snažíme o ‚all‑in‑one‘ řešení,“ dodal MUDr. Teyssler a shrnul, že korekční operace u hemofiliků indikují podle stejných kritérií jako u pacientů bez hemofilie: „Žádné komplikace jsme v našem souboru naštěstí nezaznamenali, všichni pacienti byli spokojeni. Rád bych také zdůraznil, že bez spolupráce s hematology z ÚHKT bychom se zcela jistě neobešli.“

Když je aPTT před implantací kloubu mírně prodloužený

Poslední část sympozia patřila MUDr. Petru Smejkalovi, Ph.D., z Oddělení klinické hematologie FN Brno, který představil kazuistiku pacienta s hraničně prodlouženým aktivovaným parciálním tromboplastinovým časem (aPTT) před totální endoprotézou kolenního kloubu. Jednalo se o muže ročník narození 1965, jenž se s ničím neléčil a v roce 1988 podstoupil otevřenou operaci levé pately s následnou kloubní infekcí. V říjnu 2009 byl přijat na Ortopedickou kliniku LF MU a FN Brno pro plánovanou implantaci náhrady levého kolenního kloubu, neboť se potýkal se zátěžovými i klidovými bolestmi kolene a nereagoval na konzervativní terapii.

„Předoperační vyšetření ukázalo aPTT ratio 1,22, což je hodnota lehce nad horní referenční mezí. Konziliární internista to však nijak nekomentoval, a protože všechny ostatní laboratorní parametry byly v normě, proti zákroku v celkové anestezii nic nenamítal,“ uvedl přednášející s tím, že byla pouze doporučena prevence tromboembolické nemoci dalteparinem den před operací a dále jednou za 24 hodin až do úplné mobilizace.

Ještě pátý den po zákroku u pacienta přetrvával masivní otok a prosak z operovaného kolena (trombóza byla vyloučena), přičemž bylo zaznamenáno výrazné prodloužení aPTT (1,78 R), aPTT s reagencií necitlivou k lupus antikoagulans (LA) bylo v normě (1,18 R) a aktivita anti‑Xa byla nízká, na cílený dotaz muž uvedl užití diklofenaku před operací. „Při konzultaci s naším pracovištěm jsme doporučili rozložit profylaxi dalteparinem na dvě dávky, tj. 2 500 a 5 000 IU po dvanácti hodinách, dále ponechat zavedenou terapii etamsylátem a vyšetřit, zda nemocný nemá jiný defekt koagulace, který by se za běžných okolností neprojevil, včetně odběru protilátek LA, ACLA a anti‑β2GP1,“ komentoval MUDr. Smejkal.

Jak dále upozornil, krvácení se u pacienta bohužel nadále zhoršovalo. Porucha agregace trombocytů zjištěna nebyla, prokázána však byla pozitivita cirkulujících antikoagulans, která byla časově závislá, následně pak pozitivita lupus antikoagulans. Do doby provedení indikované revizní operace bylo doporučeno doplnit odběr koagulačního faktoru VIII (FVIII) a pokračovat v podávání nízkomolekulárního heparinu. Ukázalo se, že koncentrace FVIII činila 32 procent a při vyšetření reagencií necitlivou na LA dosáhla i při diluci 1/80 hodnoty 56 procent. Při použití reagencie necitlivé k přítomnosti LA ovšem došlo jen k nepatrnému vzestupu FVIII. „Proto jsme usoudili, že se pravděpodobně jedná o kombinaci přechodného inhibitoru typu lupus antikoagulans a defektu FVIII, jehož koncentrace byla nejspíše v důsledku operace, stresu a nastupujícího zánětu vyšší, než bylo pro tohoto pacienta jinak běžné,“ naznačil MUDr. Smejkal. Před reoperací a devět dnů poté tudíž nemocný dostával substituční terapii plazmatickým koncentrátem FVIII, zároveň byl na profylaxi dalteparinem a kvůli prosakujícímu kožnímu defektu byla přidána i kyselina tranexamová.

„Co se týká dalších výsledků, pozitivita lupus antikoagulans ani jiných antifosfolipidových protilátek již detekována nebyla. Hraniční hodnoty faktoru XIII se s odstupem času zcela normalizovaly, koncentrace FVIII ale kolísala mezi 18 a 33 procenty,“ dodal přednášející s tím, že byl vyšetřen také pacientův mladší bratr, ročník narození 1972. Z jeho anamnézy vyplynulo, že po apendektomii v roce 1993 měl rozsáhlé krvácení do retroperitonea s potřebou transfuze. I v jeho případě byl podobně prodloužený aPTT (1,22–1,24 R) a koncentrace FVIII se v průběhu let pohybovala mezi 18 a 28 procenty. „U obou bratrů jsme tedy až pomocí cílených dotazů odhalili, že mají pozitivní anamnézu, přičemž u obou byla operace komplikována krvácením. U staršího z nich navíc došlo přechodně k rozvoji inhibitoru typu lupus antikoagulans, s čímž se pooperačně můžeme setkat,“ uzavřel MUDr. Smejkal.