Co přinese vysoce senzitivní stanovování srdečních troponinů
Satelitní symposium firmy Roche bylo na letošním XIX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v Brně věnováno vysoce pokročilým diagnostickým technologiím. Do klinické praxe proniká vysoce senzitivní stanovování srdečních troponinů. Důležité bude, jak budeme umět s výsledky nových biochemických metod pracovat, budou se také nesmírně zvyšovat nároky na diferenciální diagnostiku a v blízké budoucnosti nás zřejmě čekají i výrazné změny na poli časné diagnostiky emergency pacientů.
V současnosti se v oblasti stanovování srdečních troponinů odehrává velmi významná změna – začínají se měřit jejich fyziologické (v horním pásmu referenčních mezí) koncentrace a přicházejí metody jejich vysoce senzitivního stanovování.
„Troponiny se z kardiomyocytů uvolňují značně variabilně. V této souvislosti hovoříme o kontinuu koncentrací, od fyziologických přes hraničně patologické – zde můžeme uplatnit pestrou diferenciální diagnostiku poškození myokardu – až po ryze patologické koncentrace. Vysoce senzitivní stanovení srdečního troponinu T (hscTnT) samozřejmě zachovává schopnost identifikovat srdeční infarkt, zároveň však posouvá naše diagnostické schopnosti do oblasti horních referenčních mezí – do oblasti přechodu, tedy těsně nad cut‑off,“ vypočítává na úvod prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc., přednosta Pracoviště laboratorních metod pražského IKEM, a dodává, že novými metodami už dokážeme identifikovat velmi malá ložiska a rizikové jedince, u nichž budeme schopni stratifikovat riziko. Nevýhodou je možnost, že se zvyšováním citlivosti nových metod bude výrazně přibývat nových pacientů. Proto se spekuluje o tom, že kromě překročení hodnot cut‑off pro akutní infarkt myokardu (AIM) by měly být sledovány i změny v koncentracích (δ) troponinu a velikost δ, která na svoje definování ale teprve čeká.
Už pět generací
V současnosti máme k dispozici už pět generací stanovení srdečního troponinu T, přičemž horní referenční mez, neboli 99. percentil (na úrovni pro cut‑off kolem 10 až 14 ng/l), je pátou generací stanovení srdečního troponinu T určována naprosto bezpečně, s méně než 10% variačním koeficientem. Tyto moderní diagnostické metody pracují zcela běžně se „zdravými“ osobami. Úplně nejcitlivější současná metoda, která není běžně dostupná, stanovující srdeční troponin I, „startuje“ dokonce už na 0,2 ng/l pro cut‑off a neměří jednotlivé molekuly, začíná měřit někde od půl milionu molekul ve vzorku (1 molekula troponinu má hodnotu 1,66 yoctomol/l). Jakmile se pohybujeme v oblasti fyziologických hodnot, musíme podle prof. Jabora počítat s výraznou biologickou variabilitou pro srdeční troponin I i T, koncentrace troponinů také stoupají s věkem a jsou vyšší u mužů: „Stanovení hscTnT není ani tak zajímavé u AIM, kde máme k dispozici ještě jiné, citlivé metody, jako u jiných, dříve jen obtížně zachytitelných patologií. Například pro NSTEMI infarkty budeme velmi pravděpodobně nuceni přehodnotit referenční hodnoty a budeme je umět identifikovat asi s tříhodinovým předstihem oproti současnosti. Díky 5. generaci stanovování srdečního troponinu T se v blízké budoucnosti možná obejdeme bez zjišťování hodnot myoglobinu a budeme mít v ruce vysoce citlivý nástroj pro identifikování nemocných, jimž bude nakonec diagnostikován AIM. Díky tomu dokážeme výrazně zkracovat diagnostický algoritmus u emergency pacientů. Nemocné také budeme měřit v kratších intervalech, hovoří se o 3, ev. 6 hodinách po přijetí.“ Trendem budou multimarkerové strategie, například copeptin a troponin T – tato kombinace nebude sloužit jen k vyloučení, ale také ke včasné diagnostice AIM. Podobně jako existuje kontinuum koncentrací troponinů, hovoříme také o kontinuálním riziku, které se projevuje kontinuálním chováním biochemických markerů. Důležité bude, jak budeme umět s výsledky těchto vysoce senzitivních biochemických metod pracovat, a budou se nesmírně zvyšovat nároky na diferenciální diagnostiku. Je možné, že budou muset být redefinovány hodnoty pro cut‑off u AIM, v dohledné době také čekejme příchod nových guidelines.
Kardiologie a antikoagulancia
Druhé sdělení bylo věnováno antikoagulační terapii. Antikoagulancia jsou jedněmi z nejčastěji předepisovaných léčiv v kardiologii. U akutních koronárních syndromů jsou obvykle doporučována kratší dobu (nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární hepariny) a v kombinaci s protidestičkovými léky. „U profylaxe žilního trombembolismu by měl být nasazen nízkomolekulární heparin, pokud už ovšem nemocný není léčen jinými antikoagulancii – což bylo například při akutním příjmu pacienta se srdečním selháním ve stadiu NYHA III a IV potvrzeno v řadě klinických studií,“ upozorňuje prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., vedoucí lékař Oddělení klinické hematologie a Trombotického centra 1. LF UK a VFN v Praze.
V oblasti dlouhodobé terapie a profylaxe je jasně vedoucím léčivem warfarin. Používá se například při prevenci iktu u fibrilace síní, u sekundární profylaxe žilního trombembolismu, dále při zajištění umělých chlopenních náhrad a plicní hypertenze. Lékaři řeší kolem 20 000 trombembolických příhod ročně, asi 80 % z nich je dále sledováno praktickými lékaři. Podle prof. Kvasničky při dlouhodobé terapii warfarinem bohužel stále balancujeme mezi kvalitní profylaxí trombembolismu (anebo rizikem vzniku trombózy) a rizikem krvácivých příhod. Je to způsobeno mimořádnou genetickou variabilitou, která se vyskytuje až ve 40 % případů. Hlavní příčinou této individuální variability jsou dědičné polymorfismy cytochromu P450 (CYP2C9) a komplexu vitamin K epoxid‑reduktázy (VKORC1).
Jedinci s příslušnými mutacemi jsou senzitivnější na účinek warfarinu a jsou více náchylní ke krvácivým příhodám. Další farmakokinetické a farmakodynamické interakce způsobují určitá léčiva, především kombinace warfarinu s clopidogrelem, nesteroidními antirevmatiky a kyselinou acetylsalicylovou.
„Naopak už dnes nezakazujeme konzumaci zeleniny při léčbě warfarinem. Nemocní by to s ní určitě neměli přehánět, její nedostatek má však závažné důsledky pro celý organismus. Vitamin K se nepodílí pouze na koagulační kaskádě, některé bílkoviny, například osteokalcin, jsou rovněž gama‑karboxylovány,“ míní J. Kvasnička.
Jak snížit rizika antikoagulační léčby?
Riziko krvácení hrozí nejvíce u seniorů, kteří warfarin obvykle užívají preventivně při fibrilaci síní. „O tom, zda a jakou indikovat antikoagulační léčbu u fibrilace síní, rozhoduje skóre CHADS2. Profylaxe warfarinem je mimořádně účinná, vždyť riziko vzniku trombembolických příhod klesá o 64 %, život ohrožující krvácivé komplikace se ale objevují u 1,4 % případů. Riziko krvácení stoupá také u diabetu a vaskulárních chorob,“ vypočítává prof. Kvasnička a dodává, že HAS‑BLED skórovací systém nás může naopak varovat před zvýšeným rizikem při podávání protisrážlivé terapie. Základními třemi kritérii pro její nenasazení jsou věk nad 75 let, iktus či transitorní ischemická ataka, a hypertenze v anamnéze.
Co nasadit místo warfarinu? Studie BAFTA jasně prokázala, že kyselinu acetylsalicylovou nikoli, nová léčiva, která na trh přicházejí v posledních letech, jsou zatím příliš nákladná. Je zřejmé, že éra warfarinu, jakožto základního nástroje antikoagulační terapie a profylaxe, zatím rozhodně nekončí.
Čím tedy snížit její rizika? Podle J. Kvasničky kvalita kontroly INR při dlouhodobé léčbě warfarinem v reálné klinické praxi velmi kolísá – podle posledních dat se hodnoty INR až u 60 % dlouhodobě léčených v rámci šestiměsíčního sledování pohybovaly mimo terapeutické pásmo, v některých případech tyto diskrepance trvaly více než polovinu celkové doby léčení. U vysoce rizikových jedinců, jež zachytáváme pomocí skórovacích systémů, můžeme provádět genotypizaci a zjišťovat, jak budou metabolizovat warfarin.
Další možností je potom zlepšit pravidelnou kontrolu INR, nejlépe pomocí osobních analyzátorů a selfmonitoringu (viz rámeček) – J. Kvasnička v této souvislosti zmiňuje přístroj CoaguChek, který stanovuje INR v domácích podmínkách přímo z kapilární krve. Systém je už otestován a jeho naměřené hodnoty velmi dobře korelují s údaji získanými při přímém srovnání s laboratorními INR analyzátory.
Zdroj: Medical Tribune