Dědictví léčiv odvozených z plazmy: Odkaz inovací a budoucnost

Poptávka po tzv. plasma‑derived therapies (PDT), tedy léčivech odvozených z plazmy, kontinuálně roste, protože se dostávají ke stále většímu počtu jedinců po celém světě – a to díky lepší diagnostice, novým indikacím, formám podávání i zlepšeným standardům péče. Jedná se o kriticky důležité přípravky nezbytné pro léčbu pacientů se vzácnými, život ohrožujícími chronickými a genetickými onemocněními, pro něž existuje jen málo jiných terapeutických možností, nebo dokonce žádné. „Tuto skutečnost uznává i Světová zdravotnická organizace, která plazmatické produkty zařadila na seznam základních léčiv. Patří tam i některé plazmatické frakce, jež nelze ničím nahradit,“ konstatoval prof. Peter L. Turecek na sympoziu společnosti Takeda, které bylo součástí odborného programu konference Koagulace a krvácení 2025 v Telči.

Historie PDT přitom sahá už na konec 19. století, kdy Emil von Behring vyvinul z koňského séra antitoxiny proti záškrtu a tetanu (oligoklonální protilátky živočišného původu), za což v roce 1901 získal Nobelovu cenu. Od té doby uběhlo ještě několik desítek let, než se začaly vyrábět produkty z lidské plazmy, která je velmi bohatým a cenným výchozím materiálem pro různé druhy proteinů – albumin, imunoglobuliny a další frakce, jež jsou základem pro mnoho léčiv.

„Skutečná historie PDT pak začíná v období druhé světové války, kdy byl albumin poprvé použit Američany jako ‚lék na bojišti‘ při bitvě o Pearl Harbor. To umožnil objev Edwina Cohna, průkopníka proteinové chemie, který vyvinul proces frakcionace lidské plazmy – postupného srážení jejích bílkovinných složek přidáním ethanolu při nízkých teplotách, okolo bodu mrazu nebo nižších, a změnou pH,“ připomněl prof. Turecek. Tento tzv. Cohnův proces, později zdokonalený Johnem Oncleyem, je základem výroby dodnes a je nazýván Cohn‑Oncleyho frakcionace. Frakce I–V byly pojmenovány podle pořadí, v jakém byly objeveny. Cohnovým cílem byla frakce V – víceméně čistý albumin. Nicméně např. frakce II + III, která je dnes základním materiálem pro výrobu imunoglobulinů, byla druhou hlavní frakcí vyvinutou Edwinem Cohnem a kolegy v 50. letech v USA.

„Nyní bych se přesunul k té části historie, na které jsem měl tu čest se sám podílet. Společnost Immuno, která vznikla v Rakousku v roce 1953, byla totiž jedním z prvních výrobců plazmatických frakcí v Evropě. Současně s tím, ale o pár let dříve, už během druhé světové války a komerčně od roku 1952, začaly fungovat Hyland Laboratories v USA, které jako první komerčně vyráběly produkty z plazmy. Důvod, proč tyto dvě společnosti zmiňuji, je ten, že v roce 1997 byla Immuno koupena firmou Baxter, která už od roku 1952 vlastnila Hyland Laboratpries. Baxter se tak stal prvním americkým výrobcem plazmatických léčiv. Spojením s Immuno vznikla silná globální síť, která přinesla mnoho zásadních terapií a postupů,“ poznamenal prof. Turecek. Např. v roce 1964 byla v rakouské metropoli provedena první plazmaferéza za účelem získání plazmy pro terapeutické účely, ve Spojených státech už byla běžná koncem 50. a začátkem 60. let. Od té doby se z lidské plazmy vyvinula celá řada nových produktů, přičemž cesta k současné společnosti Takeda posléze vedla z Baxteru přes společnosti Baxalta a Shire.

Pro roční léčbu jednoho hemofilika je třeba 1 200 dárců plazmy

Následně prof. Turecek účastníkům setkání připomněl některé – možná i méně známé – aspekty toho, co se s plazmou děje při jejím „putování“ od dárce až k finálnímu produktu. „Výroba PDT je součástí biotechnologického průmyslu. V tomto smyslu byly společnosti zabývající se frakcionací plazmy prvními skutečnými biotechnologickými firmami ve světě, ovšem s jedním zásadním rozdílem: základní surovina pochází od lidí. Darování plazmy je pro výrobu těchto život zachraňujících terapií tedy naprosto nezbytné a rostoucí poptávka znamená i potřebu většího počtu dárců. To s sebou může přinášet i určité problémy, které ještě zhoršila pandemie covidu‑19,“ upozornil prof. Turecek a dodal v této souvislosti, že pro léčbu jednoho pacienta s hemofilií po dobu jednoho roku je potřeba získat plazmu od cca 1 200 dárců, v případě pacienta s deficitem alfa‑1 antitrypsinu je to 900 dárců a např. u primární imunodeficience 130 dárců.

Každé dva týdny vzniká jedno nové odběrové centrum BioLife

Poptávka po plazmě je tak skutečně enormní. Aby bylo možné ji uspokojit, společnost Takeda buduje síť kvalitních odběrových center – BioLife, která v současnosti zahrnuje více než 260 pracovišť, přes 8 000 zaměstnanců a tři specializované screeningové laboratoře. „Tato síť se neustále rozrůstá – za poslední dva roky vzniká v průměru jedno nové centrum každé dva týdny,“ zdůraznil prof. Turecek. V USA je aktuálně přes 230 odběrových center BioLife ve 38 státech, v Evropě je situace složitější kvůli legislativě – v mnoha zemích je totiž zakázána komerční motivace dárců. Ve srovnání s USA, kde se dárci za darování plazmy odměňují, je v Evropě povoleno pouze proplácení nákladů na dopravu do centra pro plazmaferézu. Z evropských zemí má Rakousko 14 center, Maďarsko 10 a Česká republika 11. Na Slovensku se plazma sice může odebírat, ale nesmí být vyvážena do jiných zemí pro komerční frakcionaci. „Je to politická záležitost, obdobně jako třeba ve Francii,“ komentoval prof. Turecek.

Většina dárců plazmy pochází ze Severní Ameriky, především ze Spojených států, a to zhruba dvě třetiny, pouze 15 procent pak z Evropy a 20 procent z Asie a Tichomoří. Zbytek světa přispívá zcela minimálně, pokud vůbec. V roce 2019 byl zaznamenán celosvětově rekordní odběr 69 milionů litrů plazmy, o rok později však došlo v důsledku pandemie koronaviru k poklesu na 59 milionů litrů. „Teprve nyní se dostáváme na úroveň z roku 2019,“ konstatoval prof. Turecek s tím, že pandemie covidu‑19 opravdu ukázala, jak důležité je mít robustní systém zásobování plazmou. Poptávka po PDT totiž trvala i během pandemie, a dokonce narůstala – např. v počáteční fázi se imunoglobuliny zkoušely i jako léčba neznámého onemocnění. Dnes už má prakticky každá darovaná plazma dostatečně vysokou koncentraci protilátek proti SARS‑CoV‑2, protože celá populace byla promořena nebo očkována.

Bezpečnost PDT je prioritou v každé fázi výrobního procesu

Nejkritičtějším faktorem pro bezpečnost PDT je důkladné testování zdrojové plazmy. Každý dárce je testován na hepatitidy A, B, C, HIV a parvovirus B19. „Existuje velká debata, zda i v době PCR a ostatních technologií amplifikace nukleových kyselin je opravdu nutné testovat antigeny nebo provádět další sérologická vyšetření. Evropský lékopis to však stále vyžaduje,“ konstatoval prof. Turecek s tím, že testování probíhá nejprve u jednotlivých odběrů, poté v tzv. mini poolech a následně i v produkčních poolech. Cílem je zajistit, aby se do výroby nedostal žádný virový patogen. Všechny testy se provádějí pomocí validovaných metod s certifikací CE, přičemž v Evropské unii jsou dále pod dohledem oficiálních kontrolních laboratoří OMCL (Official Medicines Control Laboratory).

„Důležité je podotknout, že plazma je skladována po karenční dobu 45 dnů, protože po případné nákaze virem chvíli trvá, než je infekce zjistitelná i PCR testem. S moderními technologiemi je toto okno sice kratší, ale stále může trvat dva až čtyři dny. Pokud však dárce přijde znovu do 45 dnů, infekce už se projeví i v druhém odběru. Jestliže se dárce nevrátí, jeho první odběr je zlikvidována a nebude použit k výrobě,“ upřesnil prof. Turecek. Přímo v odběrovém centru se pak plazma zmrazuje na teplotu obvykle –30 °C a při teplotě –20 °C se přepravuje do výrobního závodu.

Co se týká samotné výroby PDT, proces frakcionace plazmy je ve své podstatě stále ten, který vyvinul Edwin Cohn ve 40. letech 20. století, i když je dnes v mnoha ohledech vylepšen. Po sloučení jednotlivých dávek a jejich rozmrazení se získá kryoprecipitát – zdrojový materiál pro faktor VIII, von Willebrandův faktor, jejich komplex a samozřejmě i pro fibrinogen. „Supernatant po odstranění kryoprecipitátu je pak zpracován metodou mass capture, což v podstatě znamená, že se na iontoměničové pryskyřice navážou všechny proteiny protrombinového komplexu. Ty pak slouží jako výchozí materiál pro purifikované přípravky s faktorem IX, proteinem C a další,“ vysvětlil prof. Turecek s tím, že poté následuje klasický Cohnův postup s oddělením jednotlivých frakcí, a dokonce i některých subfrakcí. „Cohnovi se podařilo získat albumin, který dosahoval čistoty okolo 90–92 procent, což bylo vzhledem k tehdejší technologii velmi dobré. Moderní metody purifikace nám však v současnosti umožňují dosáhnout čistoty 99,9 procenta u imunoglobulinů, alfa‑1 antitrypsinu či u albuminu. Jde tak o vysoce purifikované proteiny,“ dodal.

Po purifikaci je opět klíčové zajištění bezpečnosti produktů – každý výrobní proces PDT musí obsahovat dva nezávislé kroky inaktivace nebo eliminace virů (prokázáno musí být vždy alespoň 10 000násobné snížení virové nálože). Používány jsou metody ošetření solventem a detergentem, samotné ošetření detergentem, pasterizace, jiné metody tepelné inaktivace či nanofiltrace. Těchto pět základních technologií se rutinně využívá u všech plazmatických přípravků, a nejen u nich, ale i u rekombinantních proteinů a monoklonálních protilátek. Účinnost těchto metod je extrémní – odstraní viry řádově v rozsahu až 108–1010, v závislosti na konkrétním výrobním procesu. „To jsou obrovská čísla. A to i přesto, že vstupní materiál je již předem důkladně testován – tedy velmi bezpečný. Těmito kroky pak dosahujeme míry bezpečnosti, kterou lze jen stěží překonat. Viry jsou skutečně účinně inaktivovány a odstraňovány během vícestupňových výrobních procesů, což je doloženo i validačními studiemi,“ zdůraznil prof. Turecek s tím, že zmíněné technologie rovněž umožňují eliminaci nově se objevujících virů.

„Dobrým příkladem je SARS‑CoV‑2. První formální dotaz regulačních autorit přišel už 10. února 2020: Je SARS‑CoV‑2 rizikem pro příjemce plazmy? Naštěstí ne – je to obalený virus, který je těmito technologiemi snadno inaktivován. Fakt, že se v našem prostředí neustále objevují nové patogeny, je pečlivě sledován všemi výrobci PDT. Například ve společnosti Takeda zasedá každý týden monitorovací výbor, který sleduje aktuální odbornou literaturu, zpravodajství a internet – zda se někde neobjevila potenciální hrozba, která by mohla ovlivnit bezpečnost plazmatických produktů,“ naznačil prof. Turecek.

Je zřejmé, že bezpečnost dárce i pacienta je prioritou v každé fázi výrobního procesu PDT. Vše je přísně sledováno regulačními autoritami po celém světě, přičemž i sami výrobci si provádějí vzájemné audity v rámci tzv. International Quality Plasma Program (IQPP). A pokud dárcovství plazmy a výrobní procesy splní určitá kritéria, získá výrobek označení QSEAL – Quality Standards of Excellence, Assurance and Leadership. „Poslední přenos patogenu prostřednictvím plazmatického přípravku byl zaznamenán v roce 1990 – to znamená před více než 30 lety. Tehdy šlo o selhání správné výrobní praxe, nikoli o selhání systému jako takového,“ připomněl prof. Turecek.

Jakmile je plazmatická frakce inaktivována a připravena ve formě objemového roztoku, musí být naplněna do finálních lahviček, přičemž každá z nich prochází vizuální kontrolou – zda neobsahuje sraženiny nebo nežádoucí částice, které nesmějí být přítomny v žádném injekčním přípravku. Tato kontrola je stále prováděna ručně, techniky, kteří každou lahvičku fyzicky prohlížejí. Jde o velmi náročný, ale nezbytný postup. Po kontrole jsou lahvičky zabaleny a šarže je připravena k distribuci.

Od albuminu až po koncentráty protrombinového komplexu

Jak uvedl prof. Turecek, společnost Takeda měla koncem 90. let nejširší a nejrobustnější portfolio plazmatických frakcí – více než 20 produktů. A stále tomu tak je. Vedle zmiňovaného albuminu a různých typů imunoglobulinů se jedná o koncentráty koagulačních faktorů, protrombinového komplexu, proteinu C, fibrinové lepidlo a mnoho dalších. V poslední části své přednášky se tedy podrobněji věnoval některým vybraným plazmatickým produktům. Zmínil se mj. o léčbě těžkého vrozeného deficitu proteinu C (SCPDC), jejímž cílem je zvýšit koncentraci tohoto proteinu, aby nedocházelo k aktivaci koagulační kaskády. V současnosti je jediným globálně dostupným plazmatickým koncentrátem lidského proteinu C, který cílí na samotnou příčinu onemocnění, přípravek Ceprotin. Indikován je k terapii a prevenci žilní trombózy a hemoragických kožních lézí (purpura fulminans) u dospělých a dětí se SCPCD. Jak upozornil prof. Turecek, Evropská komise schválila použití tohoto léčiva pro dlouhodobou profylaxi u pacientů se SCPCD, což se jako nově doporučený standard péče odrazilo i v guidelines International Society on Thrombosis and Haemostasis. „Rozšíření indikace vychází z třicetiletých zkušeností z klinické praxe a dokládá náš závazek zlepšovat péči o pacienty se vzácnými onemocněními,“ poznamenal.

Prof. Turecek se také dotkl využití koncentrátů protrombinového komplexu (PCC). Jedním z nich je přípravek Prothromplex, jenž obnovuje aktivitu koagulačních faktorů II, VII, IX a X, a tím tvorbu FXa, což vede k obnovení komplexu protrombinázy a následně k tvorbě trombinu. Složení tohoto PCC je standardizováno podle Evropského lékopisu – obsahuje jasně definované a vyvážené množství čtyř koagulačních faktorů (FII, FVII, FIX a FX), antikoagulačních proteinů C, S a Z a doporučené koncentrace antitrombinu a heparinu, které jsou přidány pro snížení trombogenního rizika. V této souvislosti prof. Turecek upozornil na probíhající studii společnosti Takeda (Reverser Study), jejímž cílem je zhodnotit účinnost a bezpečnost přípravku TAK‑330 ve srovnání s čtyřfaktorovým PCC pro reverzi antikoagulace u pacientů, kteří dostávají přímé perorální inhibitory faktoru Xa a vyžadují urgentní operaci či invazivní výkon. „Víme, že jako specifické antidotum pro přímá perorální antikoagulancia byl v případě krvácení schválen andexanet alfa. Jeho vysoká cena a nedostatečná dostupnost však omezují jeho využití v běžné klinické praxi,“ podotkl prof. Turecek s tím, že v současnosti de facto neexistuje žádný schválený přípravek pro reverzi účinku přímých perorálních antikoagulancií při urgentních chirurgických zákrocích. Publikované guidelines doporučují off‑label použití čtyřsložkového PCC, pokud andexanet alfa není k dispozici.

FEIBA STAR – nová verze aPCC s kratší dobou aplikace

Na závěr se prof. Turecek zaměřil na koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (aPCC), tj. bypassový přípravek FEIBA, který byl na trh uveden již před více než 45 lety a v období 1975–2016 bylo distribuováno přes 7 miliard jednotek (přes 2 miliony infuzí). Indikován je k terapii a profylaxi krvácení u pacientů s hemofilií A, resp. hemofilií B s inhibitorem faktoru VIII, resp. faktoru IX, a k terapii a profylaxi krvácení u nehemofilických pacientů se získanými inhibitory faktorů VIII, IX a XI. „Bypassové přípravky zůstávají jedinou možností léčby v akutních situacích, a to i u pacientů, kteří dostávají nefaktorovou léčbu emicizumabem,“ podotkl prof. Turecek s odkazem na studii HAVEN (Oldenburg et al., NEJM 2017) a STASEY (Castaman et al., ASH 2021). Přirozená rovnováha koagulačních faktorů obsažených v přípravku FEIBA je klíčová pro dosažení hemostázy a zároveň pro to, aby pacient s inhibitorem nebyl vystaven přehnanému tromboembolickému riziku. Působení inhibičních protilátek, které tlumí aktivitu FVIII nebo FIX, obchází aPCC tím, že do organismu dodá poměrně velké množství aktivovaného FX a protrombinu. Díky tomu může být generován trombin a začne vznikat koagulum. Přípravek však obsahuje i přirozené inhibitory srážení – protein C a protein S –, které napomáhají bránit vzniku trombózy.

Jak dokumentoval prof. Turecek, aPCC nachází využití v různých klinických situacích, na druhé straně je jeho podávaný objem poměrně velký. Cílem klinické studie fáze 3b/4 FEIBA STAR (Ali et al., EAHAD 2018; Zülfikar et al., EAHAD 2023) proto bylo ověřit snášenlivost a bezpečnost podávání aPCC při sníženém objemu ředicího roztoku o 50 procent, tedy otestovat novou verzi přípravku s dvojnásobnou koncentrací antiinhibičního komplexu koagulačních faktorů (FEIBA STAR 100 U/ml) než v případě standardního FEIBA NF 50 U/ml. „Proč redukce objemu o polovinu, a ne více? Protože se jedná o produkt s vysokým obsahem přirozených proteinů, jejichž koncentraci nelze snížit pod určitou mez. Na rozdíl od rekombinantních proteinů, které mají velmi vysokou specifickou aktivitu i při malém množství v injekční lahvičce,“ vysvětlil prof. Turecek s tím, že byla hodnocena jak standardní rychlost infuze 2 U/kg/min., tak dvoj‑ a pětinásobně zvýšená rychlost infuze na 4 a 10 U/kg/min, což by umožnilo zkrácení doby aplikace až pětkrát, z 50 na 10 minut.

Zařazeno bylo 45 dospělých pacientů ve věku 18–65 let s hemofilií A nebo hemofilií B s inhibitorem, kteří v první části studie (probíhala v režimu „cross‑over“) dostali nejprve tři infuze aPCC ve standardní koncentraci (objemu) se standardní rychlostí a následně tři infuze ve dvojnásobné koncentraci (poloviční objem) se standardní rychlostí, nebo naopak. Ve druhé části studie pak byl všem pacientům, kteří neměli v první části z hlediska bezpečnosti léčby žádné komplikace, aplikován aPCC ve dvojnásobné koncentraci (polovičním objemu), přičemž mohli obdržet tři infuze se zvýšenou rychlostí na 4 U/kg/min a poté tři infuze se zvýšenou rychlostí na 10 U/kg/min.

„Ukázalo se, že výskyt nežádoucích účinků, včetně těch závažných, trombotických příhod či hypersenzitivních reakcí se při podávání přípravku FEIBA STAR nelišil od standardní terapie aPCC,“ konstatoval prof. Turecek a dodal, že většina nežádoucích účinků asociovaných s léčbou byla mírných nebo středně závažných, přičemž se nevyskytly žádné tromboembolické komplikace ani úmrtí.

Lze tudíž shrnout, že terapie přípravkem FEIBA STAR, aplikovaným při polovičním objemu roztoku a zvýšené rychlosti infuze na 4, resp. 10 U/kg/min, byla bezpečná a dobře snášena, což podporuje jeho využití v běžné klinické praxi. „Věříme, že zkrácení doby infuze povede ke snížení zátěže spojené s podáváním aPCC, zlepšení adherence a zvýšení kvality života pacientů, zejména s ohledem na široké indikační spektrum tohoto přípravku,“ komentoval prof. Turecek.

Při správném dávkování je léčba aPCC a emicizumabem bezpečná

„A nakonec otázka, která často zaznívá: co dělat s pacientem, jenž krvácí i při léčbě emicizumabem?“ položil řečnický dotaz prof. Turecek s tím, že touto problematikou se zabývá studie SAFE (Kizilocak et al., Haemophilia 2023). Jejím cílem je stanovit produkci trombinu při podávání aPCC in vivo ve stupňujících se dávkách pacientům s hemofilií A s inhibitory, kteří dostávají emicizumab po dobu ≥ 2 měsíce, a porovnat je s výsledky předchozí studie in vitro. „Důležitým zjištěním bylo, že mezi tvorbou trombinu byly významné rozdíly, tedy že výsledky in vitro neodpovídaly datům in vivo. To je opravdu zajímavé a dále je to předmětem zkoumání ve studii SAFE 2,“ komentoval prof. Turecek. Klíčové však podle něj bylo, že při infuzích aPCC v maximální dávce 75 U/kg tělesné hmotnosti dosáhlo 66 procent jedinců normálních koncentrací trombinu, ačkoli při měření in vitro měli nadměrnou produkci trombinu, a že u nich nebyly pozorovány žádné trombotické nežádoucí účinky.

„Možná si vzpomenete, že na počátku kombinovaného použití aPCC a emicizumabu se objevilo pět případů trombotické mikroangiopatie – a to u pacientů, kteří dostali nadměrné dávky FEIBA, nad 100 U/kg, někdy i mnohem více. Pokud se však dávkování drží v mezích do 75 U/kg, ukazuje se, že léčba je bezpečná, jak dokládá i tato studie. Výzkum nicméně stále pokračuje a čekáme na další výsledky,“ naznačil prof. Peter L. Turecek a závěrem zdůraznil, že jedince na profylaxi emicizumabem, kteří vyžadují kontrolu krvácení, lze při správném dávkování bezpečně zaléčit pomocí přípravku FEIBA.