Diabetes mellitus: diagnostika a screening - komentář

Doc. MUDr. Alena Šmahelová, PhD.

Klinika gerontologická a metabolická FN a LF UK, Hradec Králové

KOMENTÁŘ

Diagnostikovat diabetes mellitus musejí umět lékaři všech oborů. Dnes je diabetes mellitus běžně diagnostikován během hospitalizace pro jiné onemocnění a při předoperačních vyšetřeních. To je však obvykle pozdní diagnóza. Významná aterogenita je totiž přítomna již v prediabetických stavech (zvýšená glykémie na lačno a porušená glukozová tolerance) i při obvykle asymptomatickém průběhu diabetu před diagnózou.

Proto je dnes stále větší důraz kladen na screening.

Článek se zabývá velmi aktuálním tématem a je psán srozumitelnou formou pro americké praktické lékaře. To má dva důvody: v USA je problém obezity a nárůstu případů diabetu největší a právě praktičtí lékaři hrají při screeningu diabetu klíčovou roli.

Diagnostická doporučení v České republice podle České diabetologické společnosti (www.diab.cz) a České společnosti klinické biochemie (www.cskb.cz) uvádí tabulka 1.

Američtí autoři v článku přehledně uvádějí diagnostická kritéria obecně. Zdůrazňují přitom správně potřebu zaměřit screening diabetu především na pacienty s hypertenzí, protože je vysoká pravděpodobnost (podle evidence based medicine), že onemocní diabetem. Dále je zajímavě zdůrazněn význam specificity a senzitivity testů a negativní a pozitivní prediktivní hodnoty testů.

Je zdůrazněno, že normální glykémie a zejména normální koncentrace glykovaného hemoglobinu (HbA1c) vylučují spolehlivě diagnózu diabetu a oba testy, zejména vyšetření HbA1c, mají vysokou specificitu, avšak nízkou senzitivitu. Rozsáhlá část článku je věnována popisu jednotlivých diagnostických kategorií - možnosti odlišení diabetes mellitus 1. a 2. typu, diabetu dospělého typu objevujícího se u mladých lidí (MODY), gestačního diabetu a autoimunitního typu diabetu (LADA).

Zajímavá je také skutečnost, že jsou diagnostická kritéria různých amerických společností odlišná. V tomto kontextu je pozitivní, že se v České republice naopak daří kritéria diagnostiky jednotlivých společností sjednotit. V praktické tabulce je připojena i diferenciální diagnostika ketoacidózy a hyperosmolárního stavu.

Článek lze doporučit zejména všem praktickým lékařům, internistům i diabetologům. Vrátíme-li se zpět k problematice vyšetření hodnot glykovaného hemoglobinu jako diagnostické metody, je zřejmé, že již brzy bude tento parametr uznán jako diagnostický test pro diabetes i prediabetické stavy. Je dobře prezentována vysoká specificita tohoto testu.

Osoby s vyšší hodnotou HbA1c trpí diabetem. Jen málo nálezů je falešně pozitivních, osoby s normální hodnotou HbA1c skoro jistě diabetes mellitus nemají. V posledním roce lze najít velmi mnoho článků, zabývajících se vyšetřením HbA1c jako diagnostickým testem pro diabetes mellitus. K dispozici je zatím málo údajů, umožňujících srovnání pro různá etnika. Odborné společnosti EASD a ADA navrhly hranici koncentrace HbA1c pro diagnózu diabetes mellitus ≥ 6,5 % dle kalibrace DCCT.

Gomez a spol. však ukazují, že toto kritérium se pro některá etnika nehodí. Podobně i Mostary na britské populaci dokládá, že pro bělošskou populaci se hodí jako kritérium hodnota HbA1c ≥ 5,8 %, pro asijskou populaci naopak ≥ 6,0 %. Důležité je konstatování, že pacient není rozhodně poškozen, pokud jsou mu i při falešné pozitivitě testu doporučena režimová opatření.

Zdá se, že hodnota HbA1c je vhodným testem i pro diagnostiku prediabetu.

Retrospektivní analýza EPIC Norfolk Study ukázala, že detekce prediabetu podle koncentrace HbA1c 6-6,4 % skutečně zachycuje osoby, u kterých dojde v příštích letech k rozvoji diabetu a u nichž je nutná intervence.

Závěrem lze shrnout, že v ordinaci praktického lékaře je nezbytné pečlivým a pravidelným vyšetřením glykémie vyhledávat pacienty s diabetes mellitus. Nově se zdá, že pro tyto účely je vhodný i test koncentrace HbA1c. Včasná diagnóza diabetu umožní včas zahájit odpovídající medikamentózní i režimovou intervenci.

Z článku lze použít i tabulky předkládající základní diferenciální diagnostiku diabetu a případné doplnění dalších vyšetření k posouzení autoimunity či výskytu komplikací.

LITERATURA

1. Gomez-Perez FJ, et al. HbA1c for the diagnosis of diabetes mellitus in a developing country. A position article. Arch Med Res 2010;41:302-308.

2. Mostafa SA, et al. The potential impact and optimal cut-points of using glycated haemoglobin, HbA1c, to detect people with impaired glucose regulation in a UK multi-ethnic cohort. Diabetes Res Clin Pract 2010 Jul 13. [Epub]

3. Mann DM, et al. Impact of HbA1c screening criterion on the diagnosis of pre-diabetes among US adults. Diabetes Care 2010 Jul 13. [Epub]

4. Chamnan P, et al. Incidence of type 2 diabetes using proposed HbA1c diagnostic criteria in the EPIC-Norfolk cohort: implications for preventive strategies. Diabetes Care 2010 Jul 9. [Epub]

Zdroj: Medicína po promoci