Diagnostika a léčba akutní pyelonefritidy u dospělých

Každoročně se vyskytuje asi 250 000 případů akutní pyelonefritidy, což vede přibližně ke 100 000 hospitalizací. Nejčastěji bývá původcem této infekce Escherichia coli. Kombinace testu leukocytární esterázy a nitritového testu (pokud kterýkoli z nich vyjde jako pozitivní) má u infekcí močových cest senzitivitu 75–84 % a specificitu 82–98 %. Kultivace moči je pozitivní u 90 % pacientů s akutní pyelonefritidou, přičemž moč za tímto účelem by měla být odebrána před zahájením léčby antibiotiky. Hemokultury lze považovat za nutné jen u nemocných s nejasnou diagnózou, u imunokompromitovaných a v případech, kdy předpokládáme hematogenní infekci. U většiny pacientů s lehkou nekomplikovanou pyelonefritidou stačí ambulantní léčba perorálním fluorochinolonem. Mezi další účinné alternativy patří širokospektrá penicilinová antibiotika, amoxicilin s kyselinou klavulanovou, cefalosporiny a co−trimoxazol. Hospitalizaci si zpravidla vyžádají komplikované infekce, sepse, úporné zvracení, selhání ambulantní léčby a velmi mladí či velmi staří pacienti. U hospitalizovaných nemocných lze doporučit intravenózní léčbu fluorochinolonem, aminoglykosidem v kombinaci s ampicilinem či bez něj nebo cefalosporinem třetí generace. Standardní léčba má trvat minimálně 14 dní. Za jeden až dva týdny po skončení antibiotické léčby je na místě zopakovat kultivaci moči. K selhání léčby může dojít v případě rezistentních mikroorganismů v důsledku anatomické či funkční abnormity a při imunosupresi. Na nedostatečnou léčebnou odpověď je třeba reagovat opakováním hemokultur a kultivace moči, a nejlépe i provedením zobrazovacího vyšetření. Někdy je v této situaci třeba změnit antibiotika nebo indikovat chirurgický zásah.

Akutní pyelonefrititida je infekce horní části močového ústrojí, zejména renálního parenchymu a pánvičky (obr. 1). Za nekomplikovanou ji považujeme tehdy, pokud je způsobena typickým patogenem a probíhá u imunokompetentního pacienta s normální anatomií a funkcí močového traktu. Nerozpoznání této diagnózy může vést k sepsi, vzniku renálních abscesů a chronické pyelonefritidy, která pak hrozí rozvojem sekundární hypertenze a renálního selhání. Riziko komplikované akutní pyelonefritidy zvyšují všechny faktory spojené s výraznější náchylností hostitele k infekcím a s poklesem jeho schopnosti těmto nákazám čelit (tab. 1). Každoročně dochází v USA asi k 250 000 případů akutní pyelonefritidy, z nichž přibližně 100 000 vyžaduje hospitalizaci.3 U žen je pravděpodobnost hospitalizace pro tuto diagnózu asi pětkrát vyšší než u mužů (11,7 hospitalizovaných žen oproti 2,4 hospitalizovaným mužům na 10 000 případů); úmrtnost mají ženy naopak nižší (7,3 úmrtí žen oproti 16,5 úmrtí mužů na 1 000 případů). Akutní pyelonefritida postihuje 1 až 2 % těhotných žen, přičemž zvyšuje nebezpečí předčasného porodu dítěte s nízkou porodní hmotností. Patogeneze
Většina infekcí renálního parenchymu vzniká v důsledku vzestupného šíření bakterií z uretry a močového měchýře. Muži jsou bakteriurií ohroženi zejména při prostatitidě a při hyperplazii prostaty vedoucí k obstrukci uretry. S akutní hematogenní pyelonefritidou se nejčastěji setkáváme u oslabených, chronicky nemocných osob a u pacientů léčených imunosupresivy. Metastatické infekce stafylokoky a kvasinkami se mohou do ledvin šířit ze vzdálených oblastí skeletu či kůže. U více než 80 % případů akutní pyelonefritidy je jako původce identifikována Escherichia coli. Dále mohou tuto infekci způsobovat aerobní gram-negativní bakterie, Staphylococcus saprophyticus a enterokoky. Mikrobiální spektrum spojené s různými typy infekcí močových cest je široké (tab. 2). U starších pacientů je E. coli méně častým (60 %) původcem akutní pyelonefritidy. Vzhledem ke zvýšenému užívání katétrů a různých nástrojů jsou tito nemocní ohroženi jinými gram-negativními bakteriemi, jako je Proteus, Klebsiella, Serratia nebo Pseudomonas.
...

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.

jakým jsou infekce močových cest. Výskyt, diagnostika i léčebná doporučení odpovídají našim evropským postupům. K uvedenému přehledu je však třeba zdůraznit a rozšířit některé části zvláště aktuální pro praktickou medicínu. Klinická diagnostika infekcí močového traktu
Nemocní trpící infekcemi močového traktu přicházejí v prvé řadě k všeobecnému lékaři. Je nutno zdůraznit, že úloha všeobecného lékaře je v léčebných a diagnostických algoritmech naprosto klíčová. Pro pragmatické plánování optimálního postupu postačuje u většiny pacientů s infekcemi močových cest pečlivě provedená anamnéza a klinické vyšetření pacienta s uvážlivou analýzou získaných dat. Anamnéza
Urogenitální systém je anatomicko- funkční celek, který funkčně souvisí s ostatními orgánovými systémy a řídícími centry v celém organismu. Důležitým aspektem je rozpoznání situace, kdy je infekce močových cest primární, nebo kdy je komplikací jiného závažného onemocnění. Získávání anamnestických dat a jejich hodnocení je mnohdy negativně ovlivněno nesnadnou interpretací obtíží. Takováto situace je celkem běžná při anamnestickém vyšetření seniorů, kde anamnéza může být modifikována stávajícími závažnými poruchami smyslového ústrojí (například hluchotou) a deteriorací intelektových schopností v rámci syndromu demence. V anamnéze je pak třeba využít i údajů, které můžeme získat od příbuzných, kteří o nemocného pečují, či od pečovatelek nebo ošetřujícího personálu v pečovatelských ústavech.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 8/2005, strana 28

Zdroj: