fraktury krčku kyčelního kloubu byly v roce 2002 odhadnuty na 34 000–43 000 USD a roční náklady na všechny osteoporotické fraktury dosahují 18 miliard dolarů.1 Navzdory všeobecně přijímaným doporučeným postupům pro screening, diagnostiku a léčení je stále velký rozdíl mezi dosaženým poznáním a účinnou klinickou praxí. Jedna studie ukázala, že pouze 49 % žen bylo vyšetřeno nebo léčeno v souladu s přijatými doporučenými postupy.5

Definice

Osteoporóza je definována jako snížená kostní hmota a narušení stavby kostní tkáně, které vedou k zvýšení rizika fraktur. Světová zdravotnická organizace definuje osteoporózu jako snížení denzity kostního minerálu (bone mineral density – BMD) v páteři nebo kyčli o ≥ 2,5 směrodatné odchylky, než je průměr pro zdravé, mladé ženy (skóre T ≤ −2,5) zjištěný pomocí dvouenergiové rentgenové absorpciometrie.6 Osteopenie je definována jako BMD v páteři nebo kyčli v rozmezí 1 až 2,5 směrodatné odchylky od uvedeného průměru.3,6

Primární osteoporóza je způsobena úbytkem kosti, který souvisí se snížením funkce gonád v důsledku stárnutí.6 Vybrané faktory spojené s frakturou nebo nízkou BMD uvádí tabulka 1.2,3 Sekundární osteoporóza může být důsledkem chronických onemocnění, expozic nebo nutričních deficitů, které mají nepříznivý vliv na metabolismus. Příčiny sekundární osteoporózy jsou uvedeny v tabulce 2.1

Doporučená vyšetření pro praxi

Publikované doporučené postupy vymezující kritéria pro screening se navzájem liší, což je důsledkem částečně nekompletních důkazů a rozdílůve způsobu formulace doporučených postupů (tj. založených na důkazech, resp. názoru odborníků). Podle doporučení U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) založených na systematickém přehledu důkazů je vhodné provádět screening pomocí DEXA u všech žen ve věku 65 let a starších a také u žen ve věku 60–64 let, které mají zvýšené riziko fraktur. USPSTF uvádí, že dostupné důkazy nejsou dostatečné pro doporučení nebo nedoporučení screeningu u žen po menopauze mladších 60 let.3 Americká National Osteoporosis Foundation, které se dostává značné finanční podpory od farmaceutického průmyslu, vypracovala doporučený postup podle panelu odborníků, podle něhož by měl být screening prováděn u žen ve věku 65 let a starších, mužů ve věku 70 let a starších, dospělých se zlomeninou a vybraných mužů a žen po menopauze s klinickými rizikovými faktory vzniku faktur (tab. 12,3).2

Při rozhodování, u kterých žen má být proveden screening, je vhodné se opírat o klinické posouzení věku a vyšetření rizikových faktorů. Je také možno použít validovaná klinická pravidla, například jednoduchý nástrojpro výpočet rizika osteoporózy (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation – SCORE). Nástroj SCOREtvoří šest položek, má senzitivitu 91 % a specificitu 40 %. Používá se k získání předpovědi, pro které ženy může být screening pomocí DEXA přínosem.8 Tento nástroj je k dispozici na http://osteoed. org/tools.php.

USPSTF zjistila, že počet žen, u nichž je třeba provést v průběhu pěti let screening (number needed to screen – NNS), aby se u žen ve věku 55–59 let předešlo jedné fraktuře krč

Přibližně osm milionů žen a dva miliony mužů ve Spojených státech amerických trpí osteoporózou a 34 milionů osob má osteopenii. 1 Zhruba jedna ze dvou bělošek je během svého života postižena osteoporotickou zlomeninou.2,3 Osteoporóza postihuje také starší muže, kteří mají vyšší úmrtnost na fraktury kyčelního kloubu a screening a léčení jsou u nich méně časté.4,5 Celkový přírůstek úmrtnosti v důsledku fraktury krčku kyčelního kloubu je 10 až 20 % za rok a téměř 25 % pacientů s frakturou krčku kyčelního kloubu vyžaduje dlouhodobou ošetřovatelskou péči v léčebných zařízeních pro seniory.2 Náklady na léčení jedné

ku kyčelního kloubu, je vyšší než 4 000, a pro prevenci jedné fraktury obratle 1 300. Tento počet NNS za 5 let se k prevenci jedné fraktury krčku kyčelního kloubu snižuje z rostoucím věkem na 1 856 pro ženy ve věku 60–64 let, 731 pro ženy věku 65–69 let a 143 pro ženy věku 75–79 let.9

Diagnóza

Diagnóza osteoporózy se stanovuje klinicky nebo radiograficky. Osteoporóza se může projevit frakturou v důsledku minimálního traumatu (tzv. low‑impact fracture, k níž dochází při pádu z výšky odpovídající tělesné výšce nebo menší) nebo frakturou z fragility kosti (k níž dochází spontánně).7 Osteoporóza je nejčastěji diagnostikována podle hodnoty skóre T ≤ −2,5 stanoveného v centrálním DEXA scanu celé kyčle, krčku stehenní kosti nebo bederní páteře. 2,3,6 K vyšetření BMD je možno použít také kvantitativní výpočetní tomografii, její použití však omezuje expozice záření a cena. Kvantitativní ultrasonografie patní kosti a periferní DEXA, které měří denzitu kostního minerálu v patě, prstu a předloktí, jsou mobilnější a levnější techniky než centrální DEXA a lze je použít k předpovědi rizika fraktury. Jejich výsledky však s centrální DEXA korelují pouze nedostatečně, a nelze je proto použít ke stanovení diagnózy; nebyl ani prokázán jejich přínos při dlouhodobém sledování léčby.10 Biochemické markery kostního obratu v séru a moči se v současnosti pro stanovení diagnózy nedoporučují.6,11

Vyšetření při podezření na sekundární osteoporózu

Počet žen po menopauze s osteoporózou, která je způsobena sekundární příčinou, není znám, je však považován za nízký. K zjištění častých příčin sekundární osteoporózy často stačí pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření.

Pokud však klinické vyšetření nevede k podezření na sekundární příčinu, je v současné době málo důkazů opravňujících další vyšetřování žen po menopauze.12

U žen před menopauzou a v perimenopauze má naproti tomu přibližně 50 % přidruženou základní příčinu. 12 Nejsou k dispozici žádné doporučené postupy založené na důkazech použitelné jako vodítko při vyšetření sekundární příčiny osteoporózy. 11,12 Pokud není u žen před menopauzou a v perimenopauze na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření zjištěna žádná jasná etiologie, mělo by být zváženo provedení základního laboratorního vyšetření (tab. 37).

Screening a diagnóza osteoporózy u mužů

Ve Spojených státech amerických je osteoporotická fraktura v průběhu života zjištěna u jednoho z osmi mužů, což odpovídá 30 % všech zlomenin krčku kyčelního kloubu a 18 % celkových ročních nákladů v souvislosti s osteoporózou.1,4 Muži mají téměř dvakrát vyšší úmrtnost na fraktury krčku kyčelního kloubu než ženy.1,4,13 Vzhledem k omezeným údajům o screeningu, diagnóze a léčení osteoporózy u mužů je většina publikovaných doporučení založena na názoru odborníků.7,12 National Osteoporosis Foundation a International Society for Clinical Densitometry doporučují screening u všech mužů ve věku 70 let a starších, a u mužů ve věkové skupině 50–69 let, kteří mají rizikové faktory (doporučení USPSTF se ke screeningu u mužů nevyjadřují).2,13 Na základě nedávno publikovaného systematického přehledu doporučuje také American College of Physicians periodické hodnocení rizika osteoporózy a DEXA u starších mužů se zvýšeným rizikem.14 Není jasné, zda je používání skóre T ≤ −2,5 jako diagnostického kritéria osteoporózy u mužů odůvodněné, nicméně se používá jako standard.12,13 Přibližně u 50 % mužů s osteoporózou se zjišťuje sekundární příčina, což je legitimním důvodem pro další vyšetření, které zahrnuje pečlivou anamnézu a fyzikální vyšetření.7,12 Kromě léčení všech základních příčin jsou intervence navrhované odborníky podobné intervencím u žen, popsaným dále.

Indikace pro léčbu

Doporučení, které pacienty s osteoporózou máme léčit, se různí.2,6 National Osteoporosis Foundation doporučuje léčbu žen po menopauze a mužů, kteří mají v osobní anamnéze frakturu krčku kyčelního kloubu nebo obratle, skóre T ≤ −2,5 nebo nízkou hodnotu kostní hmoty (skóre T mezi –1 a –2,5) a desetiletou pravděpodobnost fraktury krčku kyčelního kloubu nejméně 3 % nebo desetiletou pravděpodobností jakékoli závažné fraktury nejméně 20 %.2 Desetiletá pravděpodobnost zlomeniny se zjišťuje pomocí metody Světové zdravotnické organizace pro hodnocení rizika fraktur (http://osteoed. org/tools.php). Doporučení Světové zdravotnické organizace jsou méně konkrétní a liší se od doporučení National Osteoporosis Foundation. Doporučují léčit osoby s osteoporózou nebo rizikem osteoporózy.6 Tabulka 4 shrnuje účinnost různých farmakologických přístupů k léčbě.15–24 Tabulka 5 shrnuje údaje týkající se preskripce léčiv schválených americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA).25

Nefarmakologická léčba

Prevence pádů

Základem prevence pádů je mnohostranný přístup zaměřený na poruchy vidění, poruchy rovnováhy a abnormality chůze, kognitivní poruchy a závratě. Bezpečnost může zvýšit kvalitní osvětlení, odstranění neupevněných koberců a instalace záchytných/opěrných madel v blízkosti van, toalet a na schodiště.26 Prospěšné je odborné posouzení bezpečnosti v domácnosti a rehabilitační léčba.27 Zásadní význam má ukončení podávání léčiv, která mohou mít nepříznivý vliv na stupeň bdělosti a rovnováhu.26,27 Používání (pěnových) chráničů kyčlí se již nepokládá za účinné.28,29

Vápník

Výsledky studií účinnosti vápníku při snížení rizika fraktur nejsou jednoznačné, nedávno provedená metaanalýza však prokázala snížení počtu fraktur u podskupiny starších žen při dodržování léčebného režimu suplementace vápníku ve ≥ 80 %.30 U všech žen s osteoporózou se doporučuje denní příjem nejméně 1 200 mg vápníku. 2,12 Detailní seznam potravinových zdrojů vápníku je k dispozici na http://www.nos.org.uk, v části Building Healthy Bones.

Většina žen po menopauze přijímá nedostatečné množství vápníku, proto je třeba jej suplementovat. Pro optimální absorpci při suplementaci vápníku by jedna dávka měla obsahovat ≥ 500 mg elementárního vápníku, což znamená nutnost užívat větší počet denních dávek. Uhličitan vápenatý je nejlevnější, vyžaduje pro vstřebávání kyselé prostředí a měl by se užívat současně

s jídlem. Citrát vápenatý je dražší a nemusí se užívat v době jídla. Všechny vápníkové přípravky mohou způsobit zácpu a podráždění trávicího traktu.7 Současné užívání s jinými léčivy může významně snížit jejich vstřebávání, což se týká především levothyroxinu, fluorochinolonů, tetracyklinu, fenytoinu, inhibitorů ACE, železa a bisfosfonátů. Tyto léky by měly být užívány několik hodin před vápníkovými přípravky nebo několik hodin po nich.7

Vitamin D

National Osteoporosis Foundation doporučuje pro osoby ve věku 50 let a starší 800–1 000 IU vitaminu D denně.2 Bylo prokázáno, že denní příjem nejméně 700–800 IU vitaminu D pomáhá předejít frakturám krčku kyčelního kloubu u starších osob;31 odpovídající počet osob, které je třeba léčit, abychom snížili riziko (number needed to treat – NNT), je 45 při dvouleté až pětileté léčbě.15 Vzhledem k tomu, že příjem tohoto množství vitaminu D potravou je obtížný, je důležitá jeho suplementace. U pacientů s prokázanou deficiencí vitaminu D obvykle postačuje jako účinná léčba perorální ergokalciferol (vitamin D2) v dávce 50 000 IU týdně po dobu osmi týdnů. Poté by měla následovat udržovací dávka 50 000 IU jednou za dva až čtyři týdny nebo perorální cholekalciferol (vitamin D3) v dávce 1 000 IU jednou denně. Cílem léčení je dlouhodobě trvající sérová koncentrace 25‑hydroxyvitaminu D > 30 ng/ml (74 nmol/l).32

Měření sérových koncentrací po léčbě je důležité vzhledem k možnému riziku toxických účinků vitaminu D, není však znám optimální interval pro vyšetřování. Existuje větší počet alternativních léčebných strategií při deficienci vitaminu D.32

Farmakoterapie

Bisfosfonáty

Perorální bisfosfonáty tlumí aktivitu osteoklastů a mají silný antiresorpční účinek. Randomizované klinické studie prokázaly snížení počtu zlomenin obratlů a krčku kyčelního kloubu při léčbě alendronátem16,33,34 a risedronátem.17,21,33,34 Účinnost alendronátu a risedronátu byla prokázána také u mužů35,36 a při osteoporóze v důsledku užívání glukokortikoidů.37,38

Jak pravidelné denní, tak intermitentní podávání ibandronátu má prokazatelný účinek na snížení počtu fraktur pouze v páteři.20,34 S rostoucím věkem se snižuje hodnota NNT v prevenci všech typů zlomenin.9

Léčení bisfosfonáty pacientům usnadňuje režim jedné týdenní nebo měsíční dávky. Ale i tak je nedodržování léčebného režimu časté a je spojeno s horšími výsledky léčby.39 Perorální bisfosfonáty je nutno zapít sklenicí vody. Ke snížení rizika nežádoucích účinků v horním gastrointestinálním traktu je navíc požadováno, aby pacient 30 až 60 minut po užití léku neulehl na lůžko, ani v této době neužil jiné léky, nepil nápoje, ani nejedl.

Optimální trvání léčby bisfosfonáty nebylo stanoveno. Výsledky nedávné studie ukazují, že pětileté užívání placeba následované po pětiletém užívaní alendronátu nevedlo k žádnému zvýšení incidence nevertebrálních ani kyčelních fraktur ve srovnání s užíváním alendronátu po dobu deseti let. Zvýšil se však počet zlomenin obratlů.40 To ukazuje, že u žen s relativně nízkým rizikem (tj. žádná fraktura obratle v osobní anamnéze a pouze mírné snížení skóre T) je možno zvážit přerušení léčby bisfosfonáty.

Intravenózní bisfosfonáty, které v současné době FDA schválil k léčbě osteoporózy u žen po menopauze, jsou kyselina zoledronová v dávce 5 mg ročně (prokazatelné snížení počtu fraktur obratlů a krčku kyčelního kloubu) 18,34 a ibandronát v dávce 3 mg jednou za tři měsíce (průkaz zvýšení BMD pouze pro intravenózní formu; u perorálního ibandronátu bylo prokázáno snížení fraktur obratlů).41 Užívání těchto léčiv může být, i při jejich vysoké ceně, velmi žádoucí alternativou u pacientů s vysokým rizikem při nesnášení nebo nedodržování perorální léčby nebo při hospitalizaci pro frakturu krčku kyčelního kloubu.

V poslední době se objevily obavy týkající se možného spojení bisfosfonátů s osteonekrózou čelisti. Dosavadní pozorování ukazují, že tato vzácná komplikace je nejčastěji spojena s častými infuzemi intravenózních bisfosfonátů u pacientů se zhoubným nádorem.42

Raloxifen

Raloxifen, selektivní modulátor estrogenového receptoru, je schválen pro léčbu osteoporózy u žen po menopauze. Raloxifen je agonistou estrogenových receptorů v kostech a tukové tkáni a antagonistou estrogenových receptorů v prsu a děloze. Účinně snižuje incidenci zlomenin obratlů, nebyla však prokázána jeho účinnost v kyčelním kloubu.22,33,34 Raloxifen je často spojen se zvýšeným výskytem vazomotorických příznaků. Přestože zvyšuje riziko žilních tromboembolických příhod, je u žen s osteoporózou po menopauze indikován ke snížení rizika invazivního karcinomu prsu. Pravděpodobně je jeho použití nejvhodnější u žen s osteoporózou po menopauze, které nesnášejí bisfosfonáty, nemají vazomotorické příznaky a anamnézu žilních tromboembolických příhod a mají vysoké skóre rizika karcinomu prsu.

Kalcitonin

Kalcitonin v nosním spreji je inhibitor resorpce schválený pro léčbu osteoporózy žen po menopauze v dávce 200 IU aplikované denně střídavě do obou nosních otvorů. Bylo prokázáno, že snižuje výskyt kompresivních fraktur obratlů, ale ne fraktur nevertebrálních ani krčku stehenní kosti.23,34 Třebaže kalcitonin má u akutních a chronických kompresivních fraktur obratle mírné analgetické účinky,43 není jeho podávání považováno za léčbu první linie osteoporózy, protože jsou k dispozici účinnější léky.7

Teriparatid

Teriparatid je rekombinantní lidský parathormon s velmi silným anabolickým účinkem v kosti. V dávce 20 μg denně podávané podkožně po dobu až dvou let snižuje teriparatid počet vertebrálních a nevertebrálních fraktur. 24,34

Nežádoucími účinky mohou být ortostatická hypotenze, přechodná hyperkalcémie, nauzea, bolest kloubů a křeče nohou. Potkani vystavení vysokým dávkám mají zvýšené riziko osteosarkomu. Teriparatid je proto kontraindikován u pacientů s rizikem kostních nádorů, například při Pagetově nemoci, po předchozím ozářením skeletu nebo s nevysvětleným zvýšením koncentrace alkalické fosfatázy.

Teriparatid je schválen pro léčení žen po menopauze se závažným úbytkem kostní hmoty, mužů s osteoporózou s vysokým rizikem fraktur a osob, u nichž nedošlo ke zlepšení při terapii bisfosfonáty. Jedna studie naznačila, že k udržení získaného BMD je vhodné na léčbu teriparatidem navázat léčbou bisfosfonáty.44

Hormonální terapie

Studie provedené v rámci Women’s Health Initiative potvrdily, že estrogen samotný nebo v kombinaci s progesteronem snížil riziko fraktur krčku kyčelního kloubu a obratlů, bylo však zjištěno, že tento přínos nepřevážil nad nevýhodou zvýšeného rizika cévní mozkové příhody, žilních tromboembolických příhod, ischemické choroby srdeční a karcinomu prsu, a to ani u žen se zvýšeným rizikem fraktur. 19 Bylo prokázáno, že nižší dávky konjugovaných ekvinních estrogenů a estradiolu zlepšují BMD, nebylo však prokázáno snížení rizika fraktur, 45 přičemž nejsou k dispozici údaje o bezpečnosti. FDA doporučuje hormonální terapii osteoporózy pouze u žen se středními až závažnými vazomotorickými příznaky, při použití nejnižší účinné dávky a po co možná nejkratší dobu.

Kombinovaná léčba

Při použití bisfosfonátů současně s parathormonem se účinek obou látek na BMD nesčítá,44 bisfosfonáty však mají aditivní účinky na BMD v kombinaci s hormonální terapií.45,46 Nebyla zatím prokázána přímá účinnost těchto kombinací vzhledem k frakturám. Výzkum probíhá dále, avšak kombinovaná terapie se mimo klinické studie nebo po vyšetření druhoatestovanými odborníky zatím uplatňuje pouze omezeně.

Monitorování léčby

Nejsou k dispozici žádné spolehlivé důkazy, které by umožnily vypracovat doporučení pro sledování pacienta po stanovení diagnózy a zahájení léčby. Jako rozumné se jeví alespoň jedno posouzení odpovědi na léčbu, ne později než po 24 měsících. Častější vyšetřování může být na místě v případech zrychleného úbytku kosti, například při chronickém podávání glukokortikoidů. Pro posouzení úspěchu léčby je nejspolehlivější nepřítomnost fraktury, nicméně jako zástupný ukazatel účinnosti léčby lze použít stabilitu nebo nárůst BMD. Pokles BMD může být způsoben nedodržováním léčby, nedostatečnou suplementací vápníku a vitaminu D, nezjištěnou sekundární příčinou osteoporózy nebo selháním léčby.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS ■ AM FAM PHYSI CIA N 2009;79:193–200.

LITERATURA

1. U. s. department of Health and Human services. Bone health and osteoporosis: a report of the surgeon general (2004). http://www.surgeongeneral. gov/library/bonehealth/content. html. accessed december 7, 2008.

2. National Osteoporosis Foundation. Physician´s guide to prevention and treatment of osteoporosis. http://www.nof.org/professionals/Clinicians_ Guide. htm [registration required]. accessed december 7, 2008.

3. U. s. Preventive services Task Force. screening for osteoporosis in postmenopausal women: recommendations and rationale. rockville, md.: agency for Healthcare research and Quality; september 2002. http://www.ahrq. gov/clinic/3rduspstf/osteoporosis/osteorr. htm. accessed december 7, 2008.

4. amin s, Felson dT. Osteoporosis in men. rheum dis Clin North am 2001; 27(1): 19 - 47.

5. Feldstein a, elmer PJ, Orwoll e, Herson m, Hillier T. Bone mineral density measurement and treatment for osteoporosis in older individuals with fractures: a gap in evidence-based practice guideline implementation. arch intern med 2003; 163(18): 2165 - 2172.

6. Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific Group. Geneva, switzerland; 2003. http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_ Trs_ 921. pdf. accessed december 7, 2008.

7. mauck kF, Clarke BL. diagnosis, screening, prevention, and treatment of osteoporosis. mayo Clin Proc 2006; 81(5): 662 - 672.

8. Lydick e, Cook k, Turpin J, melton m, stine r, Byrnes C. development and validation of a simple questionnaire to facilitate identification of women likely to have low bone density. am J manag Care 1998; 4(1): 37 - 48.

9. Nelson Hd, Helfand m, Woolf sH, allan Jd. screening for postmenopausal osteoporosis: a review of the evidence for the U. s. Preventive services Task Force. ann intern med 2002; 137(6): 529 - 541. http://www.ahrq. gov/clinic/3rduspstf/osteoporosis/osteosumm1.htm.accessed december 7, 2008.

10. Nayak s, Olkin i, Liu H, et al. meta-analysis: accuracy of quantitative ultrasound for identifying patients with osteoporosis. ann intern med 2006; 144(11): 832 - 841.

11. Osteoporosis in postmenopausal women: diagnosis and monitoring. evidence report/technology assessment No. 28. rockville, md.: agency for Healthcare research and Quality; February 2001. http://www.ahrq. gov/clinic/epcsums/osteosum. htm. accessed december 7, 2008.

12. NiH Consensus development Panel on Osteoporosis Prevention, diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. Jama 2001; 285(6): 785 - 795.

13. international society for Clinical densitometry. Updated 2005 official positions of the international society for Clinical densitometry. http://www.iscd.org/Visitors/pdfs/isCd_ OP-2005withendorsementtext. pdf. accessed december 7, 2008.

14. Qaseem a, snow V, shekelle P, Hopkins r Jr, Forciea ma, Owens kd, for the Clinical effic acy assessment subcommittee of the american College of Physicians. screening for osteoporosis in men: a clinical practice guideline from the american College of Physicians [published correction appears in ann intern med 2008; 148(11): 888]. ann intern med 2008; 148(9): 680 - 684.

15. Bischoff-Ferrari Ha, Willett WC, Wong JB, Giovannucci e, dietrich T, dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin d supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Jama 2005; 293(18): 2257 - 2264.

16. Black dm, Cummings sr, karpf dB, et al. randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture intervention Trial research Group. Lancet 1996; 348(9041): 1535 - 1541.

17. mcClung mr, Geusens P, miller Pd, et al., for the Hip intervention Program study Group. effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N engl J med 2001; 344(5): 333 - 340.

18. Black dm, delmas Pd, eastell r, et al., for the HOriZON Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N engl J med 2007; 356(18): 1809 - 1822.

19. Cauley Ja, robbins J, Chen Z, et al., for the Women´s Health initiative investigators. effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women´s Health initiative randomized trial. Jama 2003; 290(13): 1729 - 1738.

20. Chesnut CH iii, skag a, Christiansen C, et al., for the Oral ibandronate Osteoporosis Vertebral Fracture Trial in North america and europe (BONe). effects of oral ibandronate admi nistered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone miner res 2004; 19(8): 1241 - 1249.

21. Heaney rP, Zizic Tm, Fogelman i, et al. risedronate reduces the risk of first vertebral fracture in osteoporotic women. Osteoporos int 2002; 13(6): 501 - 505.

22. ettinger B, Black dm, mitlak BH, et al. reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. mutiple Outcomes of raloxifene evaluation (mOre) investigators. Jama 1999; 282(7): 637 - 645.

23. Chesnut CH iii, silverman s, andriano k, et al. a randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. PrOOF study Group. am J med 2000; 109(4): 267 - 276.

24. Neer rm, arnaud Cd, Zanchetta Jr, et al. effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N engl J med 2001; 344(19): 1434 - 1441.

25. U. s. Food and drug administration. drugs @Fda. http://www.accessdata. fda. gov/scripts/cder/drugsatfda/. accessed december 7, 2008.

26. Tinetti me. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N engl J med 2003; 348(1): 42 - 49.

27. Gillespie Ld, Gillespie WJ, robertson mC, Lamb se, Cumming rG, rowe BH. interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane database syst rev 2003;(4): Cd000340.

28. Parker mJ, Gillespie WJ, Gillespie Ld. effectiveness of hip protectors for preventing hip fractures in elderly people: systematic review. BmJ 2006; 332(7541): 571 - 574.

29. kiel dP, magaziner J, Zimmerman s, et al. efficacy of a hip protector to prevent hip fracture in nursing home residents: the HiP PrO randomized controlled trial. Jama 2007; 298(4): 413 - 422.

30. Prince rL, devine a, dhaliwal ss, dick im. effects of calcium supplementation on clinical fracture and bone structure: results of a 5-year, double-blind, placebo-controlled trial in elderly women. arch intern med 2006; 166(8): 869 - 875.

31. Cranney a, Horsley T, O´donnell s, et al. effectiveness and safety of vitamin d in relation to bone health. evidence report/technology assessment No. 158. rockville, md.: agency for Healthcare research and Quality; august 2007. http://www.ahrq. gov/downloads/pub/evidence/pdf/vitamind/vitad. pdf. accessed december 7, 2008.

32. Holick mF. Vitamin d deficiency. N engl J med 2007; 357(3): 266 - 281.

33. marcus r, Wong m, Heath H iii, stock JL. antiresorptive treatment of postmenopausal osteoporosis: comparison of study designs and outcomes in large clinical trials with fracture as an endpoint. endocr rev 2002; 23(1): 16 - 37.

34. macLean C, Newberry s, maglione m, et al. systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. ann intern med 2008; 148(3): 197 - 213.

35. ringe Jd, Faber H, Farahmand P, dorst a. effic acy of risedronate in men with primary and secondary osteoporosis: results of a 1-year study. rheumatol int 2006; 26(5): 427 - 431.

36. Orwoll e, ettinger m, Weiss s, et al. alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N engl J med 2000; 343(9): 604 - 610.

37. adachi Jd, saag kG, delmas Pd, et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind placebo-controlled extension trial. arthritis rheum 2001; 44(1): 202 - 211.

38. Wallach s, Cohen s, reid dm, et al. effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue int 2000; 67(4): 277 - 285.

39. siris es, Harris sT, rosen CJ, et al. adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 Us claims databases. mayo Clin Proc 2006; 81(8): 1013 - 1022.

40. Black dm, schwartz aV, ensrud ke, et al., for the FLex research Group. effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture intervention Trial Long-term extension (FLex): a randomized trial. Jama 2006; 296(24): 2927 - 2938.

41. Delmas Pd, adami s, strugala C, et al. intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one-year results from the dosing intravenous administration study. arthritis rheum 2006; 54(6): 1838 - 1846.

42. Woo sB, Hellstein JW, kalmar Jr. Narrative review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws [published correction appears in ann intern med 2006; 145(3): 235]. ann intern med 2006; 144(10): 753 - 761.

43. Silverman sL, azria m. The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture. Osteoporos int 2002; 13(11): 858 - 867.

44. Black dm, Bilezikian JP, ensrud ke, et al., for the PaTH study investigators. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N engl J med 2005; 353(6): 555 - 565.

45. Lindsay r, Gallagher JC, kleerekoper m, Pickar JH. effect of lower doses of conjugated equine estrogens with and without medroxyprogesterone acetate on bone in early postmenopausal women. Jama 2002; 287(20): 2668 - 2676.

46. Greenspan sL, resnick Nm, Parker ra. Combination therapy with hormone replacement and alendronate for prevention of bone loss in elderly women: a randomized controlled trial. Jama 2003; 289(19): 2525 - 2533.

---------------------------------------------------------------------------------------

Komentář

DIAGNOSTIKA A LÉČBA OSTEOPORÓZY U NÁS A VE SPOJENÝCH STÁTECH AMERICKÝCH

Vladimír Palička

Výskyt osteoporózy, která patří k civilizačním chorobám s nejvyšším výskytem (prevalencí), se mezi vyspělými zeměmi příliš neliší. Ve všech také představuje významný problém zdravotní, sociální i finanční a lidský. Jednotlivé země se však liší v přístupu k diagnostice, prevenci a léčbě. V návaznosti na článek Mary Sweet v tomto čísle Medicíny po promoci je potřeba komentovat, v čem se situace v České republice liší od ostatních zemí světa a v čem jsou názory, postupy, ale i možnosti stejné.

Základní shody

Prakticky ve všech zemích se jako diagnostické a většinou i rozhodovací kritérium pro léčbu používá výsledek měření hustoty (denzity) kostního minerálu v osovém skeletu, obvykle v bederní páteři nebo proximálním femuru a jeho částech. Panuje všeobecný souhlas, že rozhodovacím limitem pro osteoporózu je hodnota Tskóre . - 2,5, a to i přes to, že tato hodnota byla stanovena SZO jako rozhodovací limit pouze pro epidemiologické účely a pouze pro ženy. Nedostatek lepších kritérií vedl k tomu, že tato hodnota je obvykle rozhodovací i pro stanovení diagnózy a nasazení odpovídající terapie.

V současné době převládá souhlasný názor, že stanovení kostní minerální denzity ultrazvukovým vyšetřením periferního skeletu, které může pravděpodobně poskytnout zajímavé údaje o kvalitě kostní struktury či její pevnosti, je pro diagnostiku nepoužitelné.

Panuje rovněž shoda, že laboratorní ukazatele jsou velmi vhodným doplňujícím ukazatelem a mohou výrazně napomoci v diferenciálně diagnostických úvahách a při zjišťování, zda jde o primární, postmenopauzální osteoporózu, nebo o osteoporózu sekundární, nejsou ale ukazatelem diagnostickým.

Typy medikamentózní terapie jsou v České republice prakticky stejné jako v jiných zemích světa a lze s potěšením konstatovat, že všechny skupiny účinných léčiv jsou u nás dostupné. Jednotlivé země se však velmi výrazně liší ve stupni úhrady diagnostiky a léčby osteoporózy. Zatímco antiresorpční léčba je u nás hrazena při potvrzené diagnóze zdravotními pojišťovnami prakticky vždy, ale současně vždy s různým stupněm spoluúčasti pacienta, osteoanabolická léčba deriváty parathormonu je v České republice daleko více omezována a limitována než ve většině zemí světa (centrální indikační schvalovací komise, velmi výrazně limitovaný počet pacientů, kterým může být léčba poskytnuta). Obecně rovněž panuje shoda, že je daleko ekonomičtější a výhodnější pro pacienta osteoporóze a jejím komplikacím předcházet, než je následně léčit.

Výrazné neshody

V návaznosti na poslední větu předchozího odstavce je nutno konstatovat, že v České republice je prozatím věnována prevenci osteoporózy daleko menší pozornost než ve většině vyspělých zemí světa. Nedostatečná aktivita pacientských organizací, malá pozornost veřejných činitelů a většiny politiků staví naši republiku na dolní stupně pomyslných žebříčků v této oblasti. Snaha zvýšit uvědomění pacientů a jejich aktivní zájem o vlastní zdraví se prosazují velmi pomalu, stále mnohdy převládá pocit: "Platím si celý život zdravotní pojištění, tak se o mé zdraví starejte." V článku Diagnostika a léčba osteoporózy M. G. Sweet v tomto čísle Medicíny po promoci je tento rozdíl markantně patrný.

Podstatný rozdíl je v tom, že aktivní screening, vyhledávání rizikových a ohrožených pacientů v České republice prakticky neexistuje. Zatímco v USA je součástí medicínských doporučení provádění aktivního screeningu osteoporózy u všech žen nad 65 let věku (a u všech žen mezi 60 a 64 lety, které mají rizikové faktory) vyšetřením kostní minerální hustoty dvouenergiovou absorpciometrií (DXA), nic takového u nás není oficiálně praktikováno. Je pochopitelné, že takový aktivní screening (DXA osového skeletu) by přinesl výrazný záchyt nemocných a prudce zvýšil počet žen, které by oprávněně vyžadovaly léčbu. Je otázkou pro manažery plátců zdravotní péče, zda by tento přístup byl ve svých důsledcích ekonomický, nebo ne. Zvýšení nákladů na diagnostiku a léč bu potvrzených pacientů (pacientek) s osteoporózou by bylo jistě alespoň částečně vyváženo snížením nákladů na léčbu osteoporotických zlomenin, komplikací zdravotního stavu a případné následné dlouhodobé ústavní i sociální péče. Medicínský přínos je podle zkušeností z jiných zemí nepochybný.

Zcela odlišná je situace v USA, i co se týče preventivní léčby. Tak jako u nás neexistuje aktivní, závaznými doporučeními a postupy verifikovaný screening osteoporózy, je zcela negováno preventivní podávání antiresorpčních či jiných látek. Shodné postupy máme pouze v nefarmakologické prevenci - snaha o omezení pádů a jejich prevence, doporučení týkající se zdravé výživy a zdravého životního stylu či dostatku vápníku a vitaminu D ve stravě. Mnohé země navíc fortifikují mléko a mléčné výrobky vitaminem D, což ovšem není běžná praxe v České republice.

Žádný z plátců zdravotní péče u nás však nehradí (ani částečně) preventivní farmakoterapii. Obecná shoda v doporučeních je pouze v hormonální substituční terapii, která je považována za prevenci vzniku a rozvoje osteoporózy, ale není považována za její léčbu. Zatímco FDA doporučuje podávání bisfosfonátů, raloxifenu, kalcitoninu, a dokonce i teriparatidu v preventivních indikacích, v českých zemích - je ale nutno říci, že ani v mnoha dalších evropských zemích - není takové podávání součástí odborných doporučení. Dokonce ani podávání vápníku či vitaminu D z rozpočtu zdravotních pojišťoven z preventivních indikací není u nás doporučené.

Existuje možné řešení?

Finanční situace státu a rozpočet plátců zdravotní péče prozatím v žádném případě s preventivním podáváním léků u pacientů s osteopenií v České republice nepočítá. Neplníme tím ani doporučení National Osteoporosis Foundation (NOF), která v určitých indikacích, tedy především při přítomnosti významných rizikových faktorů, doporučuje aktivní screening, který by pochopitelně v případě pozitivního výsledku měl být následován léčbou, včetně farmakoterapie. Toto doporučení má nezpochybnitelnou logiku, zvláště pak s přihlédnutím k tomu, že značná část "osteoporotických" fraktur vzniká u osob s osteopenií. Společnost pro metabolická onemocnění skeletu definovala ve svých doporučeních rizikové faktory, které by měly vést k aktivnímu vyhledávání osob ohrožených vznikem osteoporózy. I u těchto osob však zůstává terapeutickým limitem hodnota Tskóre . - 2,5, s jedinou výjimkou, kterou je osteoporóza indukovaná glukokortikoidy.

Možným řešením této situace, která je prozatím medicínsky nesprávná nebo alespoň velmi diskutovatelná, by mohla být implikace metody FRAX, tedy individuální kalkulace rizika vzniku osteoporotické zlomeniny v příštích deseti letech. Metoda, vyvinutá v rámci aktivit SZO, je snadno aplikovatelná, především v populacích, které mají definované rizikové faktory a především populační údaje o jejich výskytu a vazbě k frakturám. To prozatím v České republice chybí; jistě by bylo možné v začátku tento problém vyřešit použitím dat z populací zemí nám etnicky a stylem života blízkých. Výpočet individuálního rizika nevyžaduje jako nezbytnou součást hodnotu kostní minerální denzity, a není tedy vázán na vyšetření "celotělovým denzitometrem"; je možné jej provést s pouhou znalostí základních anamnestických a antropometrických údajů a je velmi jednoduchý a dostupný na běžných webových stránkách. Co prozatím chybí, je návrh postupu podle individuálního rizika fraktury a především dohoda s plátci a organizátory zdravotní péče, že změníme mechanistická kritéria diagnostického rozhodování podle změřené hodnoty Tskóre a začneme s individuálním přístupem.

PROF. MUDR. VLADIMÍR PALIČKA, CSC.
OSTEOCENTRUM, ÚSTAV KLINICKÉ BIOCHEMIE A DIAGNOSTIKY, LF UK A FN HRADEC KRÁLOVÉ

Zdroj: Medicína po promoci