Diagnostika a terapie hematospermie

SOUHRN

Hematospermie může být pro pacienty stresujícím příznakem, většina případů však může být účinně řešena praktickými lékaři. Ačkoli se obvykle jedná o benigní záležitost, je nutné pomocí anamnézy, klinického vyšetření, laboratorních testů a ve vybraných případech pomocí dalších diagnostických metod vyloučit závažný patologický stav. U mužů mladších 40 let bez rizikových faktorů (např. anamnézy maligního nádorového onemocnění, známé urogenitální malformace, krvácivých stavů) a u mužů bez dalších doprovodných příznaků je hematospermie často projevem spontánně odeznívajícím a nevyžaduje žádné další vyšetřování ani léčbu, kromě uklidnění pacienta. Mnoho případů hematospermie u mužů mladších 40 let s doprovodnými příznaky postižení dolní části močového traktu lze přisoudit sexuálně přenosným chorobám či dalším urogenitálním infekcím. Diagnosticko‑terapeutický postup lze u těchto nemocných omezit na vyšetření moči a testy na sexuálně přenosné infekce s příslušnou léčbou dle nálezů. U mužů ve věku 40 let a starších je nejčastější příčina hematospermie iatrogenní, jako důsledek instrumentace urogenitálního traktu nebo biopsie prostaty. Recidivující či přetrvávající hematospermie nebo přítomnost doprovodných příznaků (např. horečka, třesavka, úbytek na váze, bolesti kostí) by však měly bezodkladně vést k dalšímu vyšetření, kterése zahajuje vyšetřením prostaty a stanovením koncentrace prostatického specifického antigenu k vyloučení karcinomu prostaty. Další příčiny hematospermie, které je třeba u mužů ve věku 40 let a starších zvážit, zahrnují urogenitální infekce, zánětlivá onemocnění, cévní malformace, lithiázu, nádory a systémová onemocnění zvyšující riziko krvácení.

Summary

Hematospermia can be a distressing symptom for patients, but most cases are effectively managed by a primary care physician. Although the condition is usually benign, significant underlying pathology must be excluded by history, physical examination, laboratory evaluation, and, in select cases, other diagnostic modalities. In men younger than 40 years without risk factors (e.g., history of cancer, known urogenital malformation, bleeding disorders) and in men with no associated symptoms, hematospermia is often self‑limited and requires no further evaluation or treatment other than patient reassurance. Many cases are attributable to sexually transmitted infections or other urogenital infections in men younger than 40 years who present with hematospermia associated with lower urinary tract symptoms. Workup in these patients can be limited to urinalysis and testing for sexually transmitted infections, with treatment as indicated. In men 40 years and older, iatrogenic hematospermia from urogenital instrumentation or prostate biopsy is the most common cause of blood in the semen. However, recurrent or persistent hematospermia or associated symptoms (e.g., fever, chills, weight loss, bone pain) should prompt further investigation, starting with a prostate examination and prostate‑specific antigen testing to evaluate for prostate cancer. Other etiologies to consider in those 40 years and older include genitourinary infections, inflammations, vascular malformations, stones, tumors, and systemic disorders that increase bleeding risk.

KOMENTÁŘ

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Centrum andrologické péče, Praha

Práce kolektivu autorů z Virginia Mason Medical Center je nepochybně velmi pečlivým přehledem informací. Hematospermie není častý problém, některé části stati mají charakter spíše teoretické úvahy. U konkrétního pacienta bude třeba postup upravit dle individuálního nálezu a situace.

K publikovanému textu musíme uvést několik připomínek.

1. Uplatňování rozdílného postupu u věkově ohraničených skupin není optimální, nádorové postižení se může objevit i u muže mladšího než 40 let. U každého muže s hematospermií je nutné vyloučit nádorové postižení a zde bychom měli postupovat stejně jako při hematurii.

2. Hematospermií rozumíme i nález hematinu v ejakulátu, který pacient většinou nepovažuje za krev, protože má zbarvení rezavohnědé. Častější je tento nález u starších mužů, u nichž se sekret semenných váčků a prostaty vyprazdňuje pomaleji. Častou příčinou je nižší frekvence ejakulací a horší průchodnost semenných cest při různém stupni hyperplazie prostaty.

3. Pro záchyt infekčního agens je kromě kultivace moči třeba provést také kultivační vyšetření ejakulátu. Nález v moči a v ejakulátu se může lišit, může být odlišné agens i citlivost na antimikrobiální terapii. Čistě infekčně podmíněné hematospermie jsou vzácné, častější je infekce jedním z několika faktorů.

4. Pokud je vyloučena nádorová příčina, případná infekce léčena a přesto se hematospermie objevuje, je třeba doporučit vyšetření evakuační schop nosti semenných cest a prostaty (komparativní vysokofrekvenční transrektální ultrasonografie před ejakulací a po ejakulaci) a vyšetření hormonálního prostředí pacienta. K vyvolání hematospermie může napomoci dysbalance mezi androgeny a estrogeny.

Kasuistika

Nepříliš častý a netypický případ hematospermie ukazuje následující kasuistika.
Pacient R. M., narozen v roce 1954. - V r. 1980 a 1989 - bez problémů dvě děti v předchozím manželství.

- V r. 2000 nové manželství, špatný spermiogram (koncentrace spermií 250 000-300 000/ml).

- V r. 2001 - klinické sexuologické vyšetření, terapie Pregnylem (hCG) s následnou IVF, porod zdravé dcery.

- V r. 2007 snaha o další dítě, azoospermie. - Klinické vyšetření: drobná testes, dilatace a multiplikace vén plexu pampiniformis l. sin. výrazná při zatlačení a vestoje.

- Pacient pozoroval zmenšení objemu varlat během posledních 8-9 let.

- Ultrasonografie 12 MHz, dynamické dopplerovské vyšetření varlat (CFM, duplex): dg. varicocele testis l. sin.

- Genetické vyšetření 46XY, bez mutace CFTR, bez mikrodelecí chromosomu Y.

- Celková koncentrace testosteronu 17,42 nmol/l, LH 5,1, FSH 15,0.

- Po terapii tamoxifenem 2 × 10 mg po dobu čtyř měsíců: spermiogram - ojedinělé spermie (1 živá), po dalších čtyřech měsících azoospermie. Celková koncentrace testosteronu 24,6 nmol/l, LH 6,9, FSH 19,6.

- Po dvou měsících terapie hCG 7 500 j. i.m./týden - azoospermie, hematospermie. Pacient bez dysurií, bez bolestí, bez teplot. Celkový testosteron 25,60 nmo/l, LH 1,9, FSH 3,4, E2 0,18, tPSA 1,26, fPSA 0,35, f/tPSA 28 %. Kultivace ejakulátu: Corynebacterium sp., Streptokoky sk. gama, E. coli. Obrazová dokumentace ukazuje výsledky transrektální ultrasonografi e 7,5 MHz.

- Mikrochirurgický odběr zárodečné tkáně z varlat proveden v červnu 2009 s histologickým výsledkem: hypospermatogeneze gr. I. s nálezem do 10 elongovaných spermatid na kanálek s poruchou organizace zárodečného epitelu.

- Provedena asistovaná reprodukce IVF-ICSI, následné embryotransfery bez gravidity partnerky.

- Hematospermie jako důsledek současné hormonální léčby, hyperplazie prostaty a infekce léčeny vysazením hormonální terapie, Ofloxinem p.o., Ascorutinem, s ejakulací dvakrát týdně v pravidelných intervalech. Následoval rychlý ústup krvácení.

Shrnutí

Nediagnostikovaná varikokéla, která vznikla během posledních 8-9 let, vedla k sekundární infertilitě muže. Pokud by byla diagnostikována a léčena v době, kdy pár navštívil pracoviště asistované reprodukce poprvé, mohl by mít druhé dítě buďto spontánně, nebo s pomocí IVF bez nutnosti mikrochirurgického od běru zárodečných buněk z varlat.

Zdroj: Medicína po promoci