Dietní léčba pacientů s diabetem

Souhrn

Dietní léčba diabetika je významným pilířem terapie diabetu a její význam nabývá stále na významu, zvláště v terapii diabetu 2. typu. Rovněž tak se přikládá stále větší význam postprandiální glykémii, která může být dietoterapií zásadním způsobem ovlivněna. Navíc můžeme dodržováním správných doporučení k výživě snížit riziko kardiovaskulární mortality, zvláště u obézních diabetiků 2. typu. V článku jsou probrány cíle dietní léčby diabetu, výživová doporučení, rozložení živin ve stravě diabetiků, zdůrazněn význam redukčních diet u diabetiků s nadváhou a dále stručně zmíněn glykemický index potravin – využití potravin s pomalým vstřebáváním cukru, možnost ovlivnění postprandiální glykémie, speciální potraviny pro diabetiky a náhradní sladidla, vitaminy, suplementa i příjem alkoholu. Ve strategii dietní léčby diabetu se velký důraz klade na individualizaci diety, spolupráci pacienta a edukaci, protože dodržování výživových doporučení v léčbě diabetu obvykle vyžaduje větší změny v životním stylu nemocného.

Úvod

Dieta patří mezi základní léčebná opatření v léčbě diabetu. Nejde však o dietu v pravém slova smyslu, tomu odpovídají i výživová doporučení přijatá Českou diabetologickou společností, která se shodují s pravidly racionální výživy.

Hodnota glykémie u diabetika je bezpochyby závislá na jídle, druhu i frekvenci stravy. Ideálně by měl být přívod jídla ovlivňován věkem, typem diabetu, pohlavím, současnou hmotností i fyzickou aktivitou pacienta.

Cíle dietní léčby diabetu

■ Zlepšení kompenzace onemocnění při dietě sladěné s vlastní produkcí inzulinu, s léčbou inzulinem nebo perorálními antidiabetiky a fyzickou aktivitou.
■ Zachování přiměřené tělesné hmotnosti a normálních hodnot krevního tlaku.
■ Zabránit nepřiměřeným výkyvům glykémie, prevence hypoglykémie a normalizace glykémie po jídle.
■ Dosažení normálního složení krevních lipidů.
■ Prevence a léčba pozdních komplikací diabetu, především aterosklerózy.

A to vše při zachování co nejlepšího psychického stavu diabetika a co nejlepší kvality jeho života.1,3 V praxi to znamená motivovat pacienta, volit u každého pacienta individuální přístup k dietní a pohybové léčbě, věnovat patřičnou pozornost edukaci pacientů. Pro zlepšení compliance pacientů v dietní léčbě je třeba brát v úvahu individuální zvyklosti pacientů a zvláště věnovat patřičnou pozornost sledování všech monitorovaných parametrů léčby. Nezastupitelnou roli má samokontrola diabetika.

Výživová doporučení léčby diabetu

Celková energie a hmotnost

Pro dospělé diabetiky s přijatelnou hmotností není nutné podrobné doporučení regulace příjmu energie. Při redukci hmotnosti jsou nutné změny životního stylu a především zvýšení fyzické aktivity; nemocný s diabetem by se měl minimálně pětkrát týdně 30 minut věnovat cvičení, resp. 30 minut běhu denně, u starších doporučujeme asi hodinu chůze denně. Pro osoby s nadváhou až obezitou doporučujeme obvykle individualizovanou dietu, snížení nejméně o 500–1 000 kcal/ den proti dosavadnímu příjmu, abychom docílili reduk- ce hmotnosti o 1–2 kg za měsíc. I mírná redukce 5 až 9 kg bez ohledu na výchozí hmotnost zlepšuje kompenzaci diabetu, snižuje rezistenci na inzulin a příznivě ovlivňuje dyslipidémii a hypertenzi. U diabetu primárně nezačínáme farmakoterapií obezity, tu zvažujeme u obézních pacientů s BMI > 27 kg/m2 především u těch, u nichž zjišťujeme další rizikové faktory aterosklerózy. V současnosti nabývají na významu bariatrické chirurgické metody redukující objem žaludku nebo balonkové – endoskopické metody, které ovlivňují kapacitu žaludku. Tuto terapii indikujeme u vhodných pacientů s BMI nad 35 kg/m2.

Diety s velmi sníženým energetickým obsahem kolem 800 kcal (VLCD – Very Low Calory Diets) se doporučují spíše krátkodobě po dobu čtyř týdnů. Jedná se často o komerčně vyráběné preparáty, kterými se nahrazuje běžná strava. Jsou indikovány spíše u extrémně obézních pacientů nebo tam, kde obezita přináší zdravotní problémy.

Pokud by pacient měl hubnout o 1–2 kg měsíčně, snižuje se energetický příjem oproti dosavadnímu o 2 100 kJ za den. Existují jídelníčky s omezením na 100 g sacharidů (3 340 kJ), 125 g sacharidů (4 200 kJ) a 135 g sacharidů (5 000 kJ) za den.

Diety s výrazně sníženým obsahem energie mají být doprovázeny strukturovaným programem pro udržení redukované hmotnosti a jsou prováděny ve speciálních centrech. V redukčních dietách jsou zvláště výhodné vlákniny. Nerozpustná vláknina má pouze malý metabolický účinek, zpomaluje vyprazdňování žaludku, snižuje chuť k jídlu a upravuje pasáž. Rozpustná vláknina (hemicelulóza, pektin, lignin, gely) zvyšuje viskozitu potravy, snižuje celkový i LDL cholesterol, neovlivňuje koncentraci HDL cholesterolu, snižuje koncentraci triglyceridů, zpomaluje vyprazdňování žaludku a snižuje podíl vstřebaných živin v tenkém střevě (obr. 1).

Tuky

Tuky snižujeme v dietní léčbě diabetu na méně než 35 % energetického příjmu, při nadváze na méně než 30 % z denního energetického příjmu. Redukce celkového množství tuku, cholesterolu a saturovaného tuku snižuje u diabetiků výskyt kardiovaskulárních onemoc- nění. Důležitější než objem celkového tuku je složení mastných kyselin. Dle množství dvojných vazeb lze dělit mastné kyseliny na nasycené, saturované mastné kyseliny, mononenasycené (monoenové) mastné kyseliny a vícenenasycené (polyenové) mastné kyseliny. Nasycené mastné kyseliny, které jsou zastoupeny především kyselinou stearovou, palmitovou a myristovou, jsou jak silně trombogenní, tak výrazně aterogenní. Monoenové mastné kyseliny, které jsou obsaženy především v řepkovém, olivovém a podzemnicovém oleji, mají naopak antiaterogenní a antitrombogenní účinek. V dietě by měly představovat asi jednu třetinu celkově přijatých tuků.

Polyenové mastné kyseliny, které jsou obsaženy v rybím tuku a rostlinných olejích, mají antiaterogenní a antitrombogenní účinek podobně jako monoenové mastné kyseliny, např. kyselina α-linolenová, která je obsažena ve slunečnicovém oleji. Výhodné jsou i mastné kyseliny v rybím tuku, např. kyselina eikosapentaenová (ω-3 mastné kyseliny), které sice nejsou antiaterogenní, ale jsou vysoce antitrombogenní. Kyselina linolová není již tak výhodná, přestože má účinky antiaterogenní, neboť zvyšuje agregaci trombocytů, což může mít u některých akutních kardiovaskulárních příhod nepříznivý účinek. Polyenové mastné kyseliny by měly představovat rovněž asi jednu třetinu celkového denního přívodu lipidů.

Pokud má diabetik vyšší koncentraci LDL cholesterolu, nemá obsah cholesterolu v jeho dietě překračovat 300 mg, resp. při vysoké koncentraci LDL cholesterolu 200 mg. V této situaci jsou doporučovány fytosteroly. Denní dávka 3 g fytosterolů vede ke snížení LDL cholesterolu o 10–15 %.

Sacharidy

Spotřeba sacharidů, především ve formě složených sacharidů a vlákniny má tvořit 45–60 % celkového energetického příjmu. Pro pacienty léčené inzulinem mají být dávky sacharidů rozděleny asi do šesti porcí, naopak u diabetiků 2. typu doporučujeme rozdělit dávku do čtyř porcí s vynecháním druhé večeře. Doporučujeme 20–35 g vlákniny denně, alespoň pětkrát denně jíst zeleninu nebo ovoce. Sacharózu můžeme doporučit maximálně do denní dávky 30 g/den, přihlédneme však k jejímu vlivu na glykémii, lipidémii a hmotnost pacienta.

Bílkoviny

Příjem bílkovin doporučujeme v množství 1,0–1,5 g bílkovin/kg normální hmotnosti, tj. 10–20 % celkové energie. Při renální insuficienci doporučujeme 0,8 g bílkovin/kg normální hmotnosti. Ani u manifestní nefropatie nikdy nedoporučujeme snížení bílkovin pod 0,6 g bílkovin/kg normální hmotnosti, protože hrozí malnutrice.

Výměnné jednotky

Výměnná jednotka je takové množství určitého druhu jídla, které přibližně stejně ovlivní koncentraci glykémie. V České republice je za jednu výměnnou jednotku považováno 12 g sacharidů, v zahraničí to bývá někdy 10 g sacharidů. Těchto 12 g je obsaženo v různých váhových množstvích jednotlivých potravin; je tak umožněna výměna jedněch potravin za jiné. Množství a rozložení výměnných jednotek na jednotlivá jídla by mělo odpovídat doporučením k diabetické dietě. U dětí se počítá na den 10 výměnných jednotek a jedna jednotka na každý rok věku. Spotřeba narůstá u dívek do 13 let a u chlapců do 16 let. Dále však závisí i na fyzické zátěži a energetickém výdeji. Jestliže diabetik kompenzovaný inzulinem sní více výměnných jednotek, než odpovídá diabetické dietě, je možné si připíchnout krátkodobý inzulin. Udává se, že na jednu přidanou výměnnou jednotku ráno a v poledne se připichují dvě jednotky inzulinu a večer pak jedna jednotka.

Glykemický index

Různé druhy potravin ovlivňují glykémii odlišnými cestami. Je to dáno složením potravin, obsahem a druhem sacharidů, ale i technologickým zpracováním. Potraviny mohou být děleny podle toho, jakou mají schopnost zvyšovat glykémii. Pro srovnání se zkoušenou potravinou bylo použito 50 g bílého pečiva – chlebová jednotka (německy Broteinheit – BE). V USA, Kanadě a Austrálii se používá pro srovnání 50 g čisté glukózy, tj. glukózové jednotky. Číselné rozdíly jsou označovány jako glykemický index. Čím větší číslo, tím rychleji poroste glykémie.15 Glykemický index potravin lze využít ve snaze ovlivňovat postprandiální glykémii.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci Suppl. 2/2007 , strana 44

Zdroj: