Digitalizace ve zdravotnictví – plány a realita

„Věřím, že v nadcházejících letech bude hrát velmi významnou roli digitalizace, čímž jistě neprozrazuji žádné tajemství. Podle predikcí bude mít na lidské životy podobný dopad jako agrární nebo průmyslová revoluce. Bude mít disruptivní vliv na všechny aspekty naší společnosti, a to samozřejmě včetně zdravotnictví, které je na cestě digitalizace jedním z nejvíce ovlivněných odvětví,“ uvedl Dr. Nikolaos Dagres z Deutsches Herzzentrum der Charité, Německo, na satelitním sympoziu společnosti Biotronik, které bylo součástí odborného programu XXXIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti.

Jak úvodem připomněl Dr. Dagres, jedním z důvodů, proč je třeba hledat efektivnější strategie v péči o pacienty, je stárnutí populace, které se týká všech evropských států. Druhým významným důvodem je pak udržitelnost systémů zdravotnictví. „Digitální transformace je prostředkem, jak udržet krok s výdaji na zdravotní péči, které v posledních třech dekádách významně rostou – například v Německu se podíl HDP na tyto výdaje zvýšil z přibližně devíti na 13 procent. A to je stav, který samozřejmě nejsme schopni dlouhodobě udržet,“ komentoval s tím, že tradiční systém nebude schopen řešit výzvy, potřeby a očekávání naší společnosti ve zdravotnictví v nadcházejících letech. „Náklady skutečně raketově rostou a překračují rámec toho, co si budeme moci dovolit financovat. Navíc nejen v Evropě, ale v celém světě stále existují regiony s omezenou dostupností a kvalitou či nerovným přístupem k poskytované zdravotní péči, kde právě digitalizace může být řešením, pokud bude zavedena rozumně a dobře. Zároveň se stále častěji potýkáme s nedostatkem lékařů, sester i dalších nelékařských profesí. A co je důležitější, podle prognóz se tento stav v příštích letech ještě zhorší. Budeme tedy muset léčit více pacientů s více komorbiditami a s méně personálem,“ zdůraznil Dr. Dagres a dodal, že efektivní implementace stávajících technologií je velmi pomalá, takže je nezbytné ji urychlit.

Zmínil se přitom o práci Boniniho et al., publikované v Expert Review of Medical Devices 2022, ve které vedoucí pracovníci ve zdravotnictví hodnotili umělou inteligenci (AI) jako nejpřevratnější technologii v tomto oboru, neboť pomáhá s prediktivní diagnostikou, při potvrzování užívání léků, výrazně urychluje klinické studie apod. Za další disruptivní inovace označili experti internet věcí, 3D tisk, robotiku a augmentovanou realitu. „Je zřejmé, že digitální technologie ovlivní všechny prvky tradiční zdravotní péče. To pravděpodobně povede k rozvoji nových prostorů pro zdravotní péči a pro nás kardiology je důležité si uvědomit, že to bude mít také podstatný vliv na náš obor,“ konstatoval Dr. Dagres s tím, že kardiovaskulární medicína bude hlavním katalyzátorem zavádění digitálních technologií, které se uplatní jak v prevenci, diagnostice či léčbě kardiovaskulárních onemocnění, tak v oblasti výzkumu, vzdělávání, regulací a prosazování zájmů.

AI analýza EKG či řeči pro včasnou diagnostiku KV onemocnění

„Vzpomínám si na jednání pracovní skupiny pro doporučené postupy managementu fibrilace síní Evropské kardiologické společnosti, kde se vedly bouřlivé diskuse o tom, co doporučíme ohledně aplikace digitálních technologií. A nakonec do praxe přicházejí a je skvělé, že tyto inovace nejsou poháněny pouze akademickou sférou, ale zejména jinými faktory, velkými technologickými společnostmi,“ poznamenal Dr. Dagres.

Jako příklad uvedl práci Hughese et al., publikovanou v JAMA Cardiology 2021, která prokázala, že konvoluční neuronová síť byla schopna interpretace 12svodového EKG na srovnatelné úrovni jako zkušení kardiologové. „Ukazuje se, že lze takto mj. predikovat pravděpodobnost nízké ejekční frakce, hypertrofickou kardiomyopatii a analýzou EKG v klidovém sinusovém rytmu lze zjistit riziko vzniku fibrilace síní,“ uvedl Dr. Dagres. Dodal rovněž, že např. AI analýzou fonendoskopie je možné určit věk, pohlaví, krevní tlak či to, zda daný člověk kouří. Jinou zajímavou aplikací může být digitální rozpoznávání obličeje, které může pomoci s přesnou identifikací pacienta, jeho okamžitou lokalizací v nemocnici nebo s bezkontaktním posouzením srdečního rytmu a frekvence. Probíhají studie zaměřené na vnímání bolesti pomocí analýzy obrazů obličeje, např. u pacientů na jednotkách intenzivní péče nebo během zákroků. Tato data je pak možné propojit s dalšími parametry, včetně podávané léčby. „Rozvíjí se také analýza řečových signálů, pomocí níž lze detekovat srdeční selhání,“ poznamenal Dr. Dagres s odkazem na práci Reddyho et al., zveřejněnou v Computer Speech & Language 2021. Ukazuje se totiž, že řečový vzorec u dokumentovaného srdečního selhání nebo u pacienta s blížící se dekompenzací se liší od řečového vzorce u jedince bez postižené srdeční funkce. Totéž platí pro fibrilaci síní, kdy v řeči dochází k náhlým změnám, které nejsou slyšitelné uchem, dokážou je však detekovat algoritmy strojového učení a na základě toho rozpoznat přítomnost této arytmie (Golovchier et al., JCE 2022). „To znamená, že celý diagnostický sektor se kompletně změní,“ komentoval Dr. Dagres.

DigiCare2030 – německá cesta k digitální klinice

V poslední části své prezentace představil projekt DigiCare2030 z berlínské univerzitní nemocnice Charité, který se zabývá vývojem konceptu digitalizace pro nemocniční zařízení. „Je zřejmé, že ve zdravotnictví existuje obrovské množství různých aplikací digitálních technologií. Chybí však systematický popis a ucelený koncept pro implementaci modelu ‚digitální kliniky‘ do praxe. V současné době máme v Charité skvělou příležitost se této výzvy chopit, protože stavíme nové kardiologické centrum. I proto vznikl projekt DigiCare2030, aby nám pomohl zavést co nejširší spektrum relevantních digitálních inovací a zároveň nám ponechal otevřené dveře pro budoucí vývojové trendy v této oblasti,“ vysvětlil Dr. Dagres. Na projektu, který je financován německým spolkovým ministerstvem pro hospodářství a ochranu klimatu, se podíleli zdravotničtí profesionálové, odborníci na lékařskou informatiku, digitální bezdrátovou komunikaci, strojové učení, robotiku a podobně, kteří poskytli kombinovaný pohled na potenciál digitálních technologií v nemocnicích. Definovány přitom byly tři klíčové oblasti pro využití těchto inovací, tedy pro řízení lidských zdrojů (s ohledem na stárnutí populace a nedostatek specializovaného personálu), virtualizaci péče (přístup k virtuální péči a komunikaci, přechod k ambulantní léčbě) a pro bezpečnost pacientů (zvýšení kvality léčby, snížení počtu chyb v medikaci). Digitální technologie pak byly rozděleny do tří hlavních skupin – robotika, snímání (senzory) a digitální monitorování a informační a komunikační technologie, včetně aplikací umělé inteligence. „Poté jsme zahájili diskusi se všemi zainteresovanými stranami, to znamená s lékaři, zdravotními sestrami, odborníky na technologie, zástupci průmyslu, kardiologické společnosti, pacientů, managmentu a nemocniční administrativy i se zástupci zdravotních pojišťoven a tvůrci politik,“ poznamenal Dr. Dagres a dodal, že proběhly workshopy, na nichž byly prezentovány příklady použití moderních digitálních technologií, konkrétně inteligentní monitorování pacientů, automatizovaná logistika léků, digitální řízení pracovních sil a kognitivní prostředí (prostory pro pacienty s kognitivními poruchami).

Konečným cílem je vytvořit implementační koncept obsahující sedm prvků – kompletní monitorování pacientů v nemocnici (nejen na lůžku, ale i mimo ně), systémy pro podporu klinického rozhodování při diagnostice a léčbě, plně automatizovanou logistiku léků, přepravy technologií, úklidu apod., moderní digitální řízení pracovních sil, vytvoření zdravotních prostorů pro pacienty a personál, ambulantní léčbu s virtuálními konzultacemi (přechodem z nemocniční na ambulantní péči) a také vybudování sítí mezi zdravotnickými zařízeními.

„Asi není pochyb o tom, že digitální revoluce zásadním způsobem změní a transformuje sektor zdravotní péče. Kardiologie se přitom stane jedním z hlavních oborů, které budou takto ovlivněny, a je nutné počítat s tím, že změny se projeví ve všech fázích a oblastech klinické praxe,“ konstatoval závěrem Dr. Dagres s tím, že pro úspěšnou implementaci jsou zapotřebí komplexní koncepce, nikoli izolované pohledy na jednotlivé aplikace.

Novelizace zákona o elektronizaci zdravotnictví v ČR

Do tuzemské reality vrátil účastníky sympozia prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., přednosta Kardiologické kliniky Fakulty zdravotnických studií UJEP v Ústí nad Labem a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. Připomněl nejprve novelizaci zákona č. 325/2021 Sb., o elektronizaci zdravotnictví, kterou se mj. kmenový registr pacientů rozšiřuje o údaje uvedené v lékařském posudku o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, dále o údaje o tom, že je pacient držitelem oprávnění k nakládání se zbraněmi a střelivem nebo držitelem muničního oprávnění. „Mnohem důležitější je však sdílený zdravotní záznam, který obsahuje dvě komponenty. První je emergentní zdravotní záznam zahrnující krevní skupinu, alergie a nežádoucí reakce na léčiva a přehled léčivých přípravků, které pacient užívá. Druhou jsou pak jeho výsledky preventivních a screeningových vyšetření, což je velmi podstatné pro běžnou klinickou praxi,“ komentoval prof. Táborský s tím, že novelizovaný zákon také ošetřuje další rozvoj EZKarty, registru oprávnění či elektronické žádanky.

Jak dále uvedl, v ČR běží centrální projekty posilující zavedení systémové digitalizace, které jsou realizovány na úrovni ministerstva zdravotnictví (Národního centra elektronického zdravotnictví) a jsou zaměřeny na podporu digitálních služeb, zajištění a rozvoje interoperability, sekundárního využití zdravotních dat a taktéž na podporu kybernetické bezpečnosti resortu. Dohromady se jedná o dvacet projektů. „Základem interoperability a bezpečné výměny pacientských údajů je standardizovaná zdravotnická dokumentace. Samozřejmě záleží na tom, jaký zdravotnický informační systém používáte, ale ty modernější už jsou schopny vytvářet strukturovanou zprávu se všemi náležitostmi, které standardizace vyžaduje, takže je vhodným podkladem pro výměnu dat,“ podotkl prof. Táborský.

Hlavní vstupní bránou do digitálního světa zdravotnictví podle něj bude Národní portál elektronického zdravotnictví (NPEZ) s pacientskou a lékařskou částí, který bude centrálně přístupný pro všechny občany ČR a kde budou publikovány různé služby. „Na tomto webu, který by měl být spuštěn v druhé polovině letošního roku, bude k dispozici kromě zdravotnické dokumentace například i pacientský souhrn, očkování, předepsané recepty a poukazy, žádanky nebo přání pacienta. K tomu, aby vše fungovalo, musíme mít k dispozici kmenové zdravotnické registry – ať už jde o registr pacientů, registr poskytovatelů zdravotních služeb, nebo o registr zdravotnických pracovníků,“ dodal prof. Táborský. Jedním z důležitých segmentů elektronického zdravotnictví je dostupnost a výměna výsledků laboratorních vyšetření, přičemž by měly být papírové žádanky brzy nahrazeny elektronickými, které by měly být viditelné i pro zdravotní pojišťovny. Vystavení elektronické žádanky bude možné několika způsoby, např. prostřednictvím NPEZ, a to nejen na biochemická vyšetření, ale i na zobrazovací vyšetření či další metody. Každý lékař bude mít přehled o svých pacientech, jaká vyšetření a kde absolvovali a s jakými výsledky. „Co nás ale určitě čeká od září letošního roku, je výrazná proměna EZKarty, která se z elektronického očkovacího průkazu transformuje do komplexního nástroje digitální medicíny. Tato aplikace by tedy měla umožnit mobilní vstup do světa elektronického zdravotnictví – do zdravotnické dokumentace, termínů kontrol, segmentu laboratorních vyšetření či k dalším službám,“ naznačil prof. Táborský.

Klíčová je podle něj podpora projektů pro inovační technologie ve zdravotnictví, včetně vytvoření jak organizačního a legislativního, tak i hodnoticího a úhradového rámce telemedicíny a mHealth. „Snahou je, aby smysluplné věci z oblasti digitální péče byly nejen technicky realizovatelné, ale také hrazené,“ dodal. Poznamenal přitom, že ČR má výrazné nedostatky v dostupnosti elektronických záznamů ve zdravotnické dokumentaci. V roce 2023 dosáhla v této oblasti skóre 51,06 bodu, což ji řadilo na předposlední místo mezi státy EU. Aktualizace strategie elektronického zdravotnictví by tak měla Česku napomoci dosáhnout cíle, podle kterého mají mít občané EU do roku 2030 plný přístup k elektronickým záznamům. „Ministerstvo zdravotnictví rovněž vytvořilo analýzu vybraných evropských strategií elektronického zdravotnictví. Etalonem kvality se zdá být Dánsko, kde existují dva systémy elektronizace a kde jsou využívány různé formy telemedicíny, například aplikace pro těhotné, pro praktické lékaře nebo monitorovací aplikace pro seniory,“ komentoval prof. Táborský.

Vzniknou centra digitální medicíny?

Zmínil se dále o nových doporučených postupech pro distanční medicínu horšícího se srdečního selhání, které jsou dostupné na webu Národního institutu kvality a excelence zdravotnictví. V této souvislosti připomněl, že v roce 2019 žilo v ČR více než 360 000 pacientů s diagnózou srdečního selhání v minulosti, v roce 2040 by jich podle predikce mohlo být až 2,5násobně více. „Vzhledem k demografickému vývoji české populace je pro další období nutné kalkulovat s podstatným nárůstem počtu jedinců s anamnézou srdečního selhání, a to až o 50–60 procent každých 10 let,“ zdůraznil prof. Táborský a dodal, že je třeba tyto pacienty co nejdéle udržet v domácím prostředí a preventovat u nich epizody dekompenzace, které jsou negativním prognostickým faktorem. Zároveň je nutné vytvořit příslušné výkony pro úhradu těchto telemedicínských postupů, aby se zmíněné doporučené postupy dostaly do běžné klinické praxe.

Závěrem prof. Táborský konstatoval, že cílem je poskytnout návod ke vzniku center digitální medicíny napříč medicínským spektrem v ČR – od všeobecných praktických lékařů až po superspecializovaná pracoviště – včetně úhrad. „Budeme usilovat o to, aby centra digitální medicíny byla součástí dalšího věstníku ministerstva zdravotnictví pro kardiovaskulární centra,“ uzavřel prof. Táborský s tím, že rok 2025 je zásadní pro reálné nasazení telemedicíny do klinické praxe.