Přeskočit na obsah

Dnes už lze přežít dva až tři infarkty


* Působíte dojmem neustále pozitivně naladěného člověka, který snad ani neumí zvýšit hlas. Vzhledem ke skutečnosti, že jste i šéfem kliniky a vedete řadu projektů, není to trochu handicap?

Je a já si to uvědomuji. Bohužel dokážu být protivný jen na své nejbližší příbuzné a známé, na ty se umím rozčílit. Moji nejužší kolegové mi to také vyčítají a říkají, že bych měl přitvrdit. Snažím se, ale moc mi to nejde.

* Na internetu se o vás dá dohledat pozoruhodná informace - jako student medicíny jste měl vždy samé jedničky a na konci studia jste díky tomu byl přijat ministrem školství. Jak se vám něco takového podařilo?

Upřímně řečeno, ani dnes nechápu, že mi tehdy nikdo nedal dvojku. Vím, jak je zkoušení nespravedlivé - někdy umíte všechno a dostanete jedinou otázku, která vám nesedne, a jindy naopak - vybruslíte jako zázrakem. Když zkouším u státnic, tak se studenti někdy trápí nad něčím, o čem moji kolegové tvrdí, že to je prostě základ. Já se tvářím, že souhlasím, a jen se bojím, aby mě nezatáhli do diskuse, protože bych také nedokázal uspokojivě odpovědět. Jindy zase já něco považuji za naprostý základ a zbytek komise mě umravňuje, že už opravdu zabíhám do detailů.

* Jsou dnešní studenti jiní, než jste byli vy?

Úplně jiní. A nemyslím to ve zlém. Rozhodně netrpí nějakou přehnanou úctou k akademickým autoritám, někdy mám pocit, že volně přejdou do tykání a začnou mi říkat Jindro. Ale já mám pro ně pochopení, už proto, že mám dceru medičku. Učím rád, je to ta příjemnější část z mých povinností.

* Několik let jste na výročním sjezdu České kardiologické společnosti pod heslem "Kdo káže vodu a pije víno" sledoval, jak jsou na tom zdravotníci s kardiovaskulárními rizikovými faktory. Sestry z vaší kliniky tam ve zvláštním stánku mimo jiné měřily tlak a odebíraly krev na stanovení lipidového profilu a glykémie. Jaká zjištění o české kardiologické obci vaše sonda přinesla?

Bohužel to, že se příliš neliší od běžné populace. Pozitivní je, že lékaři méně kouří, což už se však nedá říci o sestrách.

* Pokud jde ale o celou populaci, tak ve vyspělých zemích se kardiovaskulární riziko snižuje, došlo k prodloužení očekávané délky života, v České republice skutečně skokově. Do jaké míry jde o úspěch kardiologie?

To je mé oblíbené téma. Během dvacátého století se lidský život prodloužil v průměru o pětadvacet let, což je neuvěřitelné. Na tomto obrovském posunu mají velký podíl kontrola infekcí a zvládnutí kojenecké úmrtnosti - posledních deset až dvacet let jde však z poloviny na vrub kardiologie a druhá polovina připadá na všechny ostatní obory medicíny. Na prvním místě se o to zasloužila preventivní kardiologie - léčba hypertenze, dyslipidémií či arytmií, pak následuje přínos intervenční kardiologie. My už se dožijeme dvou až tří infarktů a také je pravděpodobně přežijeme, což dříve nebývalo.

* Některé parametry české kardiologie vůbec nenapovídají, že jde o postkomunistickou zemi s HDP na 80 % průměru EU - především pokud jde o kvalitu péče o nemocné s akutním infarktem myokardu. Jak se stalo, že zrovna ta je výkladní skříní českého zdravotnictví?

Ano, tento úspěch je téměř hmatatelný. Je za ním obrovské množství práce a entuziasmu generace, která byla silná v devadesátých letech, a také fakt, že tato oblast nebyla finančně limitovaná, jako by se tenkrát nikdo neptal, co to stojí. Jako houby po dešti vyrostla intervenční pracoviště a ukázalo se, že naše republika je tak malinká, že jsme schopni lidi na angiolinky svážet.

* Dá se v tomto segmentu péče ještě vůbec něco zlepšit?

Určitě dá. Vždycky by to mohlo jít rychleji. Rozjíždíme v našem regionu program, jehož cílem je informovat veřejnost, že opravdu na každé minutě záleží. Na jednom okrese, konkrétně Znojmo, se budeme také snažit přesně popsat, jak se pacienti s infarktem pohybují systémem zdravotnictví. Ještě je stále řada z nich primárně transportována na pracoviště nižšího typu. Většinou jde o netypické průběhy či velmi staré nemocné, i ti by však měli být směřováni do centra schopného provést intervenci na koronárních tepnách. Mě samotného překvapilo, že data o 17 000 našich pacientů od roku 2006 ukazují, že sedm procent nemocných s infarktem myokardu nemělo provedenou koronarografii, což je podle mě hrozně moc. Snažíme se retrospektivně zjistit, co to bylo za pacienty - mohli mít bronchopneumonii, karcinom, nějaký důvod tam asi vždycky byl. Jestli ale koronarografii nemá sedm procent pacientů s infarktem myokardu na kardiologické klinice, tak mimo ni to musí být minimálně dvacet procent.

* O čem mluvíte, je stále do značné míry otázka organizace. Vidíte nějakou rezervu pro zlepšení celkových výstupů na úrovni populace ve využití technologií?

Co řeknu, intervenční kardiologové neslyší rádi, ale je to tak. Stenty dosud nemají průkaz, že přispívají k prodloužení života, lhostejno, zda potahované či nepotahované. Procento restenóz a retrombóz je stále značné. Když se dělá srovnání kardiochirurgického zákroku s angioplastikou, tak zatím bypass vítězí. Je zde tedy velký prostor pro vývoj stentů, které by byly bezpečnější. K tomuto cíli směřují obrovské investice, což je jednoznačně dobře.

* A pokud jde o arytmologii?

V arytmologii se teď nesmírně rychle rozvíjejí katetrizační ablace, uvidíme, kam až tento vývoj povede. Dostupnost implantabilních defibrilátorů a resynchronizační terapie by v podmínkách České republiky šla označit skoro jako luxus a myslím si, že není správné, že se zde neřídíme více i jinými než čistě medicínskými hledisky. Problém je, že stále nemáme účinné a bezpečné antiarytmikum, v tom jsme na úrovni osmdesátých let - pořád používáme beta-blokátory a amiodaron. Teď sice nastupuje dronedaron, ale ten má za sebou první pozitivní studii, která zatím ukázala, že snižuje počet hospitalizací pro fibrilaci síní.

* Nástup nových molekul ale není omezený jen v arytmologii

Konec dvacátého století byl ve znamení úžasných objevů ve farmakoterapii kardiovaskulárních onemocnění. Rozšířily se statiny, sartany, inhibitory ACE Avšak za posledních deset let nepřišel nový zásadní lék. Nedokážu si představit novou lékovou skupinu, která by znamenala zcela jiný mechanismus léčby, o němž teď nevíme. Možná se objeví třeba další cesta, jak blokovat systém renin-angiotensin, ale to nebude zásadní zlom. Třeba se ale mýlím, v šedesátých letech si moji rodiče internisté mysleli asi něco podobného a určitě by byli dnešními možnostmi překvapeni.
Než čekat na nové léky, musíme se naučit správně využívat ty stávající. Největší budoucnost je podle mě v sekundární prevenci, v níž vidíme jednoznačně pozitivní trendy. Systematicky jsme se na ni zaměřili u pacientů, kteří k nám chodí na kontrolu po infarktu myokardu. Prevalence kuřáků mezi nimi byla deset procent, což je o polovinu méně, než v roce 2006 udávala studie EUROASPIRE. Stejně tak dobře vypadá kontrola krevního tlaku. Nekontrolovanou hypertenzi má 35 % nemocných, z toho polovina připadá na izolovanou systolickou hypertenzi, u níž stále není zcela jasné, jak hluboce ji vůbec máme snižovat. Rovněž medikace se zlepšila - lékaři vzali za své, že tito lidé musejí užívat inhibitory ACE nebo sartany, stejně jako musejí mít beta-blokátory, statiny a antiagregancia.

* Snadno se pak ale dostáváme k polypragmazii takový nemocný, když má nějakou komorbiditu, a on ji většinou má, se snadno přehoupne přes deset a více přípravků.

Na tuto otázku odpovídám velice rád. Kardiologie se jednoznačně může pochlubit, že používá léky, které prodlužují život, což není úplně samozřejmé. Jestliže něco prodlužuje život, nemluvil bych o polypragmazii. Zmíněné čtyři skupiny musí mít každý pacient po infarktu, perorální antidiabetika určitě také nelze vynechat. Na druhou stranu jsou určitě zbytečně užívány léky, jako je glyvenol, anavenol, milurit, oxyphylin nebo třeba digoxin - i když ten své indikace stále má, pořád ho však užívá více lidí, než ho potřebuje.

* Hovoříme zde o mnoha pozitivních trendech v české kardiologii. Jenže na mezinárodním fóru se její úspěchy jako by ztrácely čím to je?

Nejrůznějším redakčním radám, výborům a vlivným skupinám Češi zrovna nedominují Tohle mě hrozně mrzí. Když se podíváme, kolik v oněch boardech sedí zástupců srovnatelně velkých zemí - Švédů, Norů, Nizozemců, tak pořád máme rezervy. Asi je to dáno přerušenou kontinuitou, tím, jak jsme byli izolovaní. Podobně jsou na tom Slováci či Maďaři, Poláci dopadají možná o něco lépe, je jich ale také čtyřikrát více. A pak také hraje roli jazyková bariéra. Vůbec to není tak banální, jak by se mohlo zdát. Já sám deset let pracuji ve skupině TIMI, která organizuje asi nejvíce klinických studií i v celosvětovém měřítku.
Vede ji profesor Braunwald, což je skutečně mimořádná osobnost. Anglicky myslím umím, rozumím úplně všemu, ale přesto cítím, že kdyby se vedla diskuse v češtině, byl bych mnohem aktivnější - a vůbec to není odbornou stránkou věci. A to profesor Brauwald je o kvalitách české kardiologie hluboce přesvědčen a často o ní mluví. Jde o generační problém, mladá generace na tom bude úplně jinak. Máme už nadějné lékaře, kteří toto neřeší. Nehledě na špičkové mladé české kardiology, kteří pracují v zahraničí - jen na Mayo Clinic je jich asi pět.

* Jen je otázka, kdy se začnou považovat za americké kardiology českého původu Jistě, to je úplně jiný problém. Aby se vrátili, museli bychom jim nabídnout desetinásobný plat, než mohou dnes očekávat.

Dovedu si představit, že někdo na Mayo odborně vyroste, a když mu dáme sto padesát, dvě stě tisíc, tak se vrátí vést kliniku do České republiky.

* Utíkají vám lékaři?

Utíkají. Strašně. Neodcházejí ani tak za hranice jako do privátní sféry, což se týká i těch velmi zkušených. Není se čemu divit, rozdíl v příjmech mezi nemocnicí a soukromou praxí může být propastný.

* Jedním z velkých témat moderní kardiologie jsou registry, vy k nim máte blízko i vzhledem ke skutečnosti, že Institut biostatistiky a analýz, který většinu kardiologických registrů spravuje, je součástí Masarykovy univerzity. Můžete uvést příklad, co zajímavého se z nich dá vyčíst?

Já rád mluvím třeba o registru srdečního selhání AHEAD, který funguje velmi dobře, je také nejstarší, obsahuje už na pět tisíc záznamů. Vidíme v něm například některé překvapivé informace o prediktorech mortality - třeba že u akutního srdečního selhání nemá vliv na přežití přítomnost fibrilace síní, což bych jinak řekl, že není možné. Stejně tak je pozoruhodné, že nejlépe přežívají nemocní se systolickým tlakem nad 160/100 mm Hg a celkovým cholesterolem nad šest. Největší mortalitu naopak mají pacienti s cholesterolem pod tři. To je paradox akutní situace.

* Z tohoto registru vychází i váš poster, jejž jste vezl na letošní zasedání Evropské kardiologické společnosti ve Stockholmu. O co šlo?

O určité rozdíly mezi pohlavími - gender differences. Náš registr například potvrzuje, že ženy mají první srdeční selhání či první infarkt přibližně o sedm let později než muži.

* Čím se to vysvětluje? Protekcí estrogeny?

To by už v této věkové skupině nemělo mít vliv, o protektivním účinku estrogenů se dá hovořit přibližně do věku padesáti let a říká se, že za pět až deset let se ztrácí. My se bavíme o populaci o dekádu starší - průměrný věk českých mužů při prvním infarktu je 59 let a žen 66 let. Ženy jsou prostě lépe udělané a nevíme úplně proč.

* Určitě to platí i pro vaši ženu, která je rovněž profesorkou kardiologie. Takové manželství je asi v česku dosti raritní. Přináší to spíše výhody nebo nevýhody?

Jednoznačně je to dobře. Uvědomili jsme si to třeba ve chvíli, když jsme si v programu kongresu ve Stockholmu zatrhávali, co chceme vidět. Říkal jsem si, že díky tomu, že na něj jedu s manželkou, se těším o sto procent více, než kdybych jel sám.


Zdroj: Medical Tribune

Sdílejte článek

Doporučené