Přeskočit na obsah

Doc. Vymazal: Ani v Praze lékaře neklonujeme

V úterý 23. února jste uvedl, že se Praha pokusí reprofilizovat pro péči o pacienty s COVID-19 ještě padesát lůžek intenzivní péče. Jak to jde?

Velmi obtížně. Už na podzim se vytvořil systém lůžek vyhrazených pro pacienty s covidem na všech úrovních, ať jsou to lůžka pro podávání kyslíku, lůžka s umělou plicní ventilací, nebo lůžka pro pacienty, kteří vyžadují ECMO. Proto teď už nebylo moc z čeho brát. Pro hospitalizaci pacientů s covidem byla zabrána celá oddělení i některá celá pracoviště. Ta přestala fungovat pro svůj běžný účel a věnují se výhradně covidové péči. Reálně možností moc nebylo. I tak jsme ale ještě využili prostory, které mají nemocnice k dispozici. Stáhli jsme na ně personál z jiných pracovišť a tím je posílili.

 

Jaké prostory to jsou?

Ukazuje se, že není až tak velký problém najít nějakou místnost. Díky využití státních hmotných rezerv můžeme osadit přístroji i pracoviště, které není nijak stavebně připravené na intenzivní péči. Nejužším hrdlem tak je odborný personál.

 

Odkud personál berete? Ze stávajících covidárií, nebo jiných oddělení?

Někdy i tím způsobem, že oslabíme jiné covidové oddělení a jedna sestra pak má na starosti větší počet pacientů. To je po roce trvání této choroby už hodně vyčerpávající a demotivující. Personál jede na hraně svých možností. Když jim naložíte ještě víc práce, tak sice nereptají, jsou úžasní, ale je toho na ně opravdu hodně. Spíše tedy bereme personál na jiných odděleních, která tím pádem přestávají fungovat, a všichni se soustředí na tuto péči. Znamená to omezení péče o necovidové pacienty, kteří stonají stejně jako jindy. Na jejich úkor nemocnice reprofilizují, i když si to nezaslouží. Vybíráme vždy mezi dvěma zly, které je to menší. Jsou to spojené nádoby. Když přelejete personál na jedno místo, chybí jinde.

 

Platí tedy, že se ještě v Praze proti úterku dá najít padesát lůžek intenzivní péče?

To platí, v tuto chvíli jich je něco přes třicet. To mluvíme o lůžkách pro poskytování nejnáročnější péče, tedy ARO, JIP a ventilátory. Běžných lůžek s kyslíkovou terapií je relativně dost, ale ze zkušenosti víme, že zhruba každý pátý pacient na kyslíkové terapii se může zhoršit a kdykoli začít vyžadovat vysokoprůtokový kyslík, nebo dokonce umělou plicní ventilaci. Musíme to brát v úvahu a nechávat si určité rezervy.

 

Někteří vaši kolegové z regionů možná měli od Prahy větší očekávání, co se týká rezerv v kapacitách. Slýcháte takové výtky?

Takové signály jsou. Lidí, kteří koordinují jednotlivé regiony, je tolik, kolik krajů v republice, všichni se známe, jsme kolegové v nejlepším smyslu slova. Od některých z nich takové myšlenky zaznívají. Slyšel jsem, že Praha měla dělat víc, ale jen od jednotlivců, a spíše v emotivně vypjatých situacích. Řeč čísel je jednoznačná. Musíme mít na mysli, že ze dvaceti pacientů na kyslíkové podpoře čtyři budou potřebovat intenzivní péči a budou v nemocnici hospitalizováni několik týdnů. Je potřeba si také uvědomit, že ze všech mezikrajových přesunů, kterých bylo přes 400, jich více než sto pojala Praha. Tedy každý čtvrtý mezikrajový transfer mezi nemocnicemi putoval do Prahy. Některé nemocnice, jako Bulovka a Thomayerka, běžně přijímají pacienty ze středních Čech, a dnes i covidové středočeské pacienty. Nálož na Prahu je obrovská. Představa, že když máte velkou nemocnici, tak máte možnost si lékaře neomezeně klonovat, je naprosto chybná.

 

Podle veřejných údajů z Dispečinku intenzivní péče v ČR plánovala Praha reprofilizovat pro COVID-19 celkem 349 lůžek intenzivní péče, ale podařilo se zatím reprofilizovat jen 123. Čím je daný ten rozdíl? Byly ty plány nereálné?

Neřekl bych, že byly úplně nereálné. Každou konkrétní nemocnici, zvláště tu velkou fakultní, musíme vnímat s ohledem na to, k jakému účelu je určená. Čím více je v regionu fakultních nemocnic, tím více se tu odehrává unikátních programů centrové péče. Tím je z logiky věci část kapacit obsazená. Některé nemocnice nemůžete pro pacienty s covidem použít, například pražský IKEM covidové pacienty zvenčí nepřijímá, stará se jen o své pacienty, kteří jím onemocnějí. Je to přirozené. Mají mnoho imunosuprimovaných pacientů, to se musí respektovat. Když v jakékoli fakultní nemocnici probíhá unikátní léčba jako transplantace plic nebo specializovaná onkologická operativa, případně specializovaná gynekologická operativa, neurochirurgie a podobně, tak jsou to typy služeb, které nejdou odkládat.

 

Taková specifika ten původní plán nerespektoval?

Myslím, že v některých ohledech to nebylo úplně domyšlené, koneckonců, mýlit se je lidské. V tuto chvíli děláme maximum pro to, abychom našli rovnováhu, aby každý, kdo onemocní, byl ošetřen, a kdokoli s covidem, kdo to potřebuje, byl přijat do nemocnice. To se zatím daří.

 

Dělají se v Praze ještě plánované operace?

Operace, které se dají odložit, aniž by se cokoli stalo, se samozřejmě nedělají. Na to nebyl v poslední době prostor nikdy. Můžeme se ale bavit o tom, co jde odložit a co ne. Ta hranice velmi nejasná. Pokud je kýla velikosti palce, můžete s ní mnoho dalších let žít. Pokud už je to kýla velikosti pěsti, může do toho kdykoli vniknout střevní klička a z odložitelného výkonu se najednou stane výkon, který s trochou nadsázky zachraňuje život. Nejde říct šmahem, které výkony jdou odložit.

Elektivní operativa je omezena od března. To je rok. Řada případů, které před rokem snesly odklad, se klinicky zhoršila. Dnes nás dobíhá to, co se odkládalo s vidinou, že to počká, až bude líp. Najednou to už odklad nesnese. Pokud se někdo měl dočkat výměny kyčelního kloubu na podzim a dosud se na něj nedostalo, je jasné, že se jeho stav zhoršuje. Je to odkladný výkon, když pacient nemůže vstát z postele, když nemůže chodit ani po bytě, protože ho to bolí? V daný okamžik už to podle mě je neodkladné.

 

Co v této souvislosti znamená, když ministr zdravotnictví na tiskové konferenci oznámí, že v případě zhoršení epidemické situace navrhne omezit nemocniční péči jen na akutní stavy ohrožující bezprostředně život?

Kdybychom se k takovému postupu měli uchýlit, což zatím není potřeba, tak člověka, který má zlomenou nohu, v nemocnici nepřijmou, i kdyby byla operace vhodná. Dají mu sádru a pošlou ho domů, řešit se to bude až někdy, což je devastující.

 

Jak tedy takové vyjádření vnímat?

Je to určitý signál. Nemůžete to číst slovo od slova, ale jako signál v určitém kontextu, v jakém žijeme. V tuto chvíli nejsme v situaci, že bychom museli jít až takto na dřeň.

 

Jak je to se zřizováním příjmových míst předtím, než budou pacienti hospitalizováni? Jak to má fungovat?

Tento koncept je vymyšlen zhruba měsíc. Je škoda, že ještě není uveden do praxe. Zhruba každý druhý člověk, který přijíždí do nemocnice s covidem, tam nepotřebuje ležet. Nemocnice, které mají dostatečné vlastní kapacity, pacientovi na urgentním příjmu provedou určitá vyšetření a rozhodnou, koho přijmou a koho odešlou do domácího léčení. V případě, že se do nemocnice začne valit pacientů víc, jsou dvě možnosti, jak jí ulevit. Buď posílit personál urgentního příjmu – to například u nás v Motole děláme, ale jsme limitováni fyzickým prostorem, který je k dispozici. Druhá varianta je vytipovat polikliniky, které mají ambulantní specialisty, rentgen, laboratoř a další vybavení. Tam můžou záchranky vozit pacienty místo na urgentní příjem nemocnice. Provede se tam základní vyšetření, zda má pacient covid, proč se mu špatně dýchá, udělá se rentgen plic… Pokud to klinický stav vyžaduje, odveze je teprve po tomto vyšetření sanita do nemocnice. To by nemocnicím opravdu výrazně ulevilo. V Praze je tento model před spuštěním. Kromě toho je také před spuštěním výzva, aby se více zapojili do práce v nemocnicích.

 

Proč tak dlouho trvá, než se příjmová místa na poliklinikách zavedou?

Všechno je připraveno, v Praze jsou vytipovány konkrétní polikliniky, ale ještě tomu nebyl nastaven potřebný právní rámec.

 

Je problém, jak jim tuto službu zaplatit?

To problém není. Všeobecná zdravotní pojišťovna projevila v této věci obdivuhodnou pružnost a akceptovala, co bylo potřeba.

 

Užijete dnes pomoc ambulantních specialistů, i když se nabídnou třeba jen na víkendové služby nebo na tři odpoledne v týdnu?

Každá pomoc je dobrá. Nejsme v situaci, že bychom si mohli vybírat. Kdokoli bude mít chuť se zapojit, pro každého se práce najde. I kdyby měl třídit na urgentním příjmu těžší a lehčí případy. Nebo může očkovat. Cokoli. Možností je hodně.

 

Ministr zdravotnictví také uvedl, že v případě zhoršení situace by se musely využít kapacity nemocnic, které doposud nebyly zapojeny, a jmenoval Nemocnici Na Homolce, IKEM a CKTCH. Plánují se nějaké změny pro Homolku a IKEM?

Ale tyto nemocnice se do řešení covidu zapojují celou dobu. IKEM pomáhá na několika frontách. Svoje pacienty si nechává, když onemocnějí covidem, takže nezatěžuje ostatní nemocnice. Kromě toho přijímá na všechny typy lůžek necovidové pacienty, odlehčuje tím ostatním nemocnicím od necovidové péče. Navíc poskytují přístroje ECMO. Jen u nás v Motole teď máme půjčené tři jejich stroje. Nedávno se zprostředkovávala zápůjčka na nějaké mimopražské pracoviště. Říct o IKEM, že není zapojen, to je lež. Co se týče Homolky, nevím, proč se jí tak často nasazuje psí hlava. Homolka pomáhá a dělá to, co má. Je to relativně malá nemocnice, a přitom v aktuální situaci nabídla až patnáct reprofilizovaných lůžek. Ve středu se zařizoval transfer pacienta z Karlovarského kraje na Homolku na ECMO.

 

Co se ještě v Praze osvědčilo v organizaci péče?

Hodně nám v Praze pomáhají oddělení následné intenzivní péče. Díky posíleným úhradám od pojišťoven mohou poskytovat péči o ventilované covidové pacienty. Ideální schéma je, že pacient je deset jedenáct dní na umělé plicní ventilaci v nemocnici, a pokud nevyžaduje žádnou jinou orgánovou podporu a není v kritickém stavu, přeloží se do tohoto zařízení, kde v péči pokračují. Díky tomu může nemocnice přijímat nové zhoršené pacienty. Celé je to provázaná síť, která v rámci Prahy funguje skvěle. Nejspíš to funguje ve všech krajích, kdyby ne, měli bychom větší problémy, než máme.

 

Jak se vám v Motole osvědčil klinický informační systém ICIP, uvolňuje vám v dnešní době ruce?

ICIP je software pro elektronickou dokumentaci, nemusíme vést tu klasickou „papírovou“. Je jasné, že i v současné době významně šetří čas a ulevuje od administrativy.

 

Jak se dneska díváte na období před rokem, kdy se u nás začaly objevovat první případy COVID-19?

Byla výhoda, že jsme se na jaře připravili na masakr, který nenastal. Novináři tehdy přinášeli katastrofické zprávy z jiných zemí a všichni jsme se báli, nejen zdravotníci. Byli jsme připraveni. Za celou jarní vlnu leželo v Motole na intenzivní péči osm lidí s covidem. V tuto chvíli jich je přes dvě stě. Ta doba nám pomohla naučit se logistiku jako oblékání plášťů, střídání se ve směnách, odběry… Díky tomu je teď mezi personálem JIP a ARO nejméně nakažených covidem, protože umějí dobře zacházet s osobními ochrannými pomůckami.

 

Jsou jasná doporučení, pro které pacienty s covidem je účelná intenzivní péče a pro které není?

Takové doporučení není, a ani být nemůže. Stanovit, jaká péče je pro kterého pacienta jen prodlužováním utrpení, dystanázií, to je na zodpovědnosti konkrétního lékaře nebo týmu lékařů, tedy typicky ošetřujícího lékaře, jeho nadřízeného a ještě třetího lékaře. Zhodnotit je třeba kvalitu života pacienta, jeho zdravotní stav, terapeutické možnosti, které máme, a jestli mu to kvalitu života zvýší.

 

Vyvíjí se váš odborný názor na to, pro které skupiny pacientů s COVID-19 je například umělá plicní ventilace neúčelná?

Samozřejmě se to na základě zkušeností, které s tímto onemocněním máme, vyvíjí. Když vidíme, že jsme poskytli určitý typ péče dvaceti lidem a žádnému nepomohl, jednadvacátému ji dávat nebudeme. Rozhodně to není tak, že bychom postupy měnili na základě jakéhokoli tlaku, to bych chtěl zdůraznit. Vyvíjí se i názor na podávání některých léků. Na jaře vypadalo nadějně zhruba pět přípravků, na podzim nám zůstal víceméně jen remdesivir, který je nadále k dispozici. Teď se mluví o monoklonálních protilátkách a jejich kombinaci s dalšími látkami, jako je kasirivimab a imdevimab od firmy Regeneron a bamlanivimab od firmy Eli Lilly. Skupina odborníků při ministerstvu zdravotnictví definovala kritéria pro jejich podání na základě zkušeností ze světa.

 

Docent Balík na konferenci Academy of Health Care Management uvedl, že na jeho covidovém oddělení začali k covidovým pacientům používat méně ochranných pomůcek, nenosí celotělový empír ani rukavice. Jednak nevidí důvod chránit personál, který buď covid prodělal, nebo je očkovaný, jednak by podle něj mohla tato změna pomoci proti superinfekcím. Jak se na to díváte?

Na Karlově náměstí mají trochu jiný přístup, než jaké jsou odborné závěry ze zbytku světa. Na našem pracovišti jsme vždy používali maximální ochranu. S výjimkou kombinace FFP2 a štítu, to považuju za nesmysl, v tom se slevilo. Zároveň nepovažuju za zásadní rozdíl mezi respirátory FFP2 a FFP3, důležitější je správné nasazení respirátoru. Respirátory normy KN95 ale podle mě nestačí. Jsou signály, že nesplňují parametry FFP2. Divím se, že vláda nařizuje nosit respirátory, ale nakupuje je v Číně.

To, že je personál promořen, případně očkován, je dobře. Jenže ani očkování neochrání stoprocentně. Navíc se objevují nové varianty viru. SARS-CoV-2 stejně jako každý jiný virus mutuje, i když pomaleji než například chřipkové viry. Spoléhat na prodělanou chorobu nebo očkování podle mě není dobře. Když ochranné prostředky k dispozici jsou, je zaměstnavatel povinen je personálu poskytnout. Jako šéf kliniky bych nesouhlasil s tím, aby k nejtěžším pacientům chodil personál, aniž by byl náležitě ochráněn. Plášť, respirátor FFP2 a rukavice považuji za základ, pod který bych nešel.

 

Z jednotlivých pracovišť přicházejí rozporuplné informace o průběhu infekce novými variantami SARS-CoV-2. Je podle vás průběh jiný?

Neoddiskutovatelné je, že se věkový průměr pacientů s těžkým průběhem snižuje. Do jaké míry je to tím, že ubývá nejstarších pacientů, a do jaké míry tím, že přibývá mladších, to je k diskusi. Pravda je, že se setkáváme s mladšími ročníky a že řada z nich nesplňuje typické parametry covidového pacienta s těžkým průběhem z loňského jara nebo podzimu. Nemusejí to zkrátka být morbidně obézní pacienti s deseti dalšími interními chorobami. Jsou to i relativně zdraví lidé. Také to, že průběh onemocnění je jiný, mohu potvrdit. Zatímco na podzim jsme byli rádi, že pacienti byli na UPV deset nebo čtrnáct dní, teď se pobyt na JIP o týden i o dva prodloužil. I to je důvod, proč jsou nyní JIP přetížené. Tok pacientů přes tyto jednotky je zpomalený. Jak velkou roli v tom hrají mutace viru a jestli má vliv naše imunita po prodělaném covidu, třeba bezpříznakovém, to se těžko dá odhadnout.

 

Už byli nějací pacienti z Prahy s covidem převáženi do jiného regionu? A očekáváte to v příštích dnech nebo týdnech?

V tuto chvíli nebyl žádný pacient, který by byl primárně hospitalizován v Praze, převážen do jiného regionu. Samozřejmě vracíme po zlepšení jejich stavu pacienty, které jsme přijímali z jiných krajů, abychom jim pomohli. Jestli tomu tak bude v budoucnu, to bych nechtěl spekulovat. Nebylo by nic pozoruhodného, kdyby se i z Prahy transportovali pacienti jinam. V tuto chvíli to ale není potřeba.

Jak se bude epidemická situace vyvíjet, to záleží na mnoha faktorech. V současnosti mám z centrálního dispečinku informace, a nechci to zakřiknout, že požadavků na převozy ubývá. Nejspíše to odráží to, že nemocnice se dokáží postarat o větší počet nemocných.

 

Celkově kapacity nemocnic v Česku i kapacity intenzivní péče v Česku jsou v mezinárodním kontextu poměrně vysoké. Přesto jsme se dostali do takovéto situace. Jak je to možné?

Tohle je do jisté míry hysterie a manipulace s čísly. V celé republice je neustále rezerva 15 procent kapacit, to jsou stovky lůžek. Bylo období, kdy byl totálně přetížený Moravskoslezský kraj, byla doba, kdy byl přetížený Zlínský kraj a nemocnice v Olomouckém kraji byly na hraně. Pacienti byli v té době překládáni směrem na západ republiky. Celkové rezervní kapacity byly tou dobou stejné a zvládli jsme to. Teď jsme několik týdnů intenzivně řešili překlady pacientů z Karlovarského kraje. Když poklesly volné kapacity v Praze podobně, jako předtím v jiných regionech, mluví se o tom jako o tragédii. Tomu nerozumím. Vidím za tím potřebu novinářů hledat ve všem drama, i když všichni mají dramat plné zuby. I některé výstupy politiků jsou v situaci, kdy bychom potřebovali uklidňovat, nešťastné.

 

Co třeba považujete za nešťastné?

Například téma překladů pacientů do zahraničí. To podle mě zvedli politici v Karlovarském kraji, aby se tvářili, jak zachraňují životy. O naše nemocné jsme schopni se postarat sami, kapacita německých příhraničních nemocnic je zanedbatelná v porovnání s našimi rezervními kapacitami. Ve finále to uráží české zdravotníky. Neříkám, že bychom měli zahraniční pomoc a priori odmítat. Do Motola a Fakultní nemocnice Brno měli být na jaře přivezeni pacienti z Francie a Německa, byli jsme připraveni. Nakonec k tomu nedošlo. Mít zahraniční výpomoc jako rezervu je fajn, ale v tuto chvíli to není medicínsky potřeba.

 

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Tinnitus: co neškodí, je akceptovatelné

7. 12. 2021

Tinnitem trpěli Beethoven, Michelangelo, van Gogh, leccos o něm ví také třeba Michal Pavlíček nebo Jáchym Topol. Na to, zda jsou příčiny šelestu v…