EASD 2019: Jak vyřešit staré výzvy moderními prostředky
Ačkoli mezinárodní diabetologické kongresy každoročně ohromují novými impresivními daty o účinnosti moderních antidiabetik a jejich kombinací, roste počet pacientů dosahujících kompenzace diabetu, ale i dalších přidružených onemocnění jen velmi pomalu. Staré výzvy jsou stále aktuální. Na kongresu evropských diabetologů v Barceloně ale bylo dokázáno, že moderní diabetologie neúnavně hledá cesty, jak postupovat kupředu a zlepšovat prognózu pacientů s diabetem.
Podle dat NHANES (JAMA Int Med 2019) dosáhlo mezi lety 2005 až 2016 glykovaného hemoglobinu pod 53 mmol/mol 64 procent amerických diabetiků, krevního tlaku < 140/90 mm Hg 70 procent diabetiků, hodnot LDL cholesterolu pod 2,5 mmol/l 57 procent diabetiků a pozitivní bylo, že 85 procent z nich nekouřilo. Když se v datech NHANES postoupilo více do minulosti, ukázalo se, že mezi lety 1999 až 2002 dosahovalo cílových hodnot glykovaného hemoglobinu přibližně 44 procent diabetiků, tedy ne o mnoho méně než dnes. Podle odborníků, kteří se zúčastnili celodenního odborného sympozia společnosti Novo Nordisk v Barceloně, je třeba překročit vytyčené standardy péče o pacienty a snažit se o individuální přístup, který je dnes díky nabídce moderních léků a technologií skutečně možný. Nestačí však léky, byť superúčinné, důležitý je mezioborový přístup, který pokryje celou škálu potíží pacienta a zajistí jeho edukaci, která je nezbytným předpokladem pochopení vlastní situace a adherence k léčbě. Data (JAMA 2015) jasně ukazují, že diabetici, kteří prodělají infarkt myokardu, budou žít v průměru o šest let méně než diabetici bez kardiovaskulární (KV) příhody a o 12 let méně než nediabetici. Čísla jsou neúprosná při výčtu komplikací, které postihnou nekompenzované pacienty: riziko KV komplikací je dvakrát až třikrát vyšší, prevalence selhání ledvin je až desetkrát vyšší a zvýšen je výskyt některých druhů malignit. Až třetina diabetiků se dočká diabetické retinopatie, která je hlavní příčinou ztráty zraku v produktivním věku. Bylo rovněž spočítáno, že každých 30 vteřin na světě dojde k nízké amputaci v důsledku diabetu.
Hypoglykémie je stále hrozbou
Podle prof. Atheny Philis‑Tsimikasové ze Scripps Whittier Diabetes Institute, San Diego, USA, je potřeba pamatovat i na riziko hypoglykémie, které je stále přítomné a stále brání dosahování těsné kompenzace. Prediktorem rizika hypoglykémie je druh léčby, hypoglykémie v osobní anamnéze, vyšší věk, přítomnost renální insuficience, syndrom nerozpoznání hypoglykémie. Mezi nejčastější symptomy hypoglykémie patří slabost a poruchy koncentrace, pocení a pocity hladu. „Řada nemocných však symptomy zaměňuje za příznaky jiných stavů, například menopauzy, celkové únavy, hladu,“ upozornila prof. Philis‑Tsimikasová. Hypoglykémie zasahují do života pacientů komplexně. Ohrožují nejen jeho zdravotní stav (vliv na srdce, cévy, mozek, riziko pádů), ale i sociální život, sportování, řízení auta, schopnost pracovat a být zaměstnaný. Mezinárodní studie TALK‑HYPO (Diabetes Ther 2019) na vzorku více než 4 000 příbuzných ukázala, že hypoglykémií strádají také blízcí – spolupráce na prevenci hypoglykémií je stojí jejich pracovní i volný čas a hypoglykémie u více než 60 procent z nich vyvolává úzkost a obavy. Je známým faktem, že obavy z hypoglykémií mají i lékaři, což se projevuje tendencí léčit méně intenzivně. „Pacienty by léčilo intenzivněji až 80 procent specialistů, kdyby se nebáli hypoglykémie,“ uvedla prof. Philis‑Tsimikasová. Reakcí na komplexnost a závažnost problému zvaného hypoglykémie je nový výzkumný projekt Hypo‑RESOLVE (Hypoglycaemia – Redefining SOLutions for better liVEs), který sdružuje vědce a klinické pracovníky z devíti evropských zemí a z USA s ambiciózními cíli: vytvořit validní klinickou databázi pacientů s hypoglykémiemi, realizovat klinické studie zkoumající mechanismy hypoglykémie a statistické analýzy hodnotící prediktory a důsledky hypoglykémií. Dalším cílem je také spočítat celkové náklady na léčbu hypoglykémií a jejích následků v Evropě. Projekt získal rozpočet téměř 27 milionů eur od evropských institucí, International Diabetes Federation (IDF) a dalších.
DUAL VIII: delší kontrola glykémie pomocí kombinace inzulinu degludek s liraglutidem
Diabetes 2. typu je progresivní onemocnění s různým stupněm inzulinové rezistence a postupnou ztrátou endogenní sekrece inzulinu. Optimální intenzifikace léčby v čase spočívá v přidání bazálního inzulinu k neinzulinovému antidiabetiku. Výhodnou alternativu intenzifikovaného inzulinového režimu představuje fixní kombinace bazálního inzulinového analoga s agonistou GLP‑1, která se aplikuje pouze jednou denně, postihuje obě základní patogenetické složky rozvoje diabetu 2. typu, snižuje glykovaný hemoglobin, lačnou i postprandiální hyperglykémii, neutralizuje vliv inzulinu na tělesnou hmotnost (a naopak hmotnost snižuje) a snižuje riziko hypoglykémií. Taková je fixní kombinace inzulinu degludek s liraglutidem, která byla v klinickém programu DUAL potvrzena jako efektivní a bezpečná.
Klíčovým předpokladem účinné prevence komplikací diabetu je dlouhotrvající kontrola glykémie. Ideální je proto taková léčba, která udrží kompenzaci dlouhodobě a oddálí nutnost další intenzifikace terapie. Studie DUAL VIII, jejíž výsledky byly představeny na letošním kongresu EASD, srovnávala dobu do intenzifikace léčby mezi skupinou léčenou kombinací bazálního analoga degludeku s analogem GLP‑1 receptoru liraglutidem (IDegLira) a skupinou léčenou bazálním inzulinem glargin (Iglar U100). Tato randomizovaná otevřená studie trvala 104 týdnů a reflektovala podmínky reálné klinické praxe. Jde o první studii, která porovnávala trvání účinku fixní kombinace inzulinu s analogem GLP‑1 s bazálním inzulinem samotným. Celkem bylo zahrnuto 1 012 pacientů s diabetem 2. typu s glykovaným hemoglobinem 53–96 mmol/mol, kteří již užívali perorální antidiabetika (PAD). Cílem 104 týdnů trvající studie bylo zhodnotit délku doby, po kterou bude léčba účinná. Primárním cílem tudíž byla doba od randomizace k intenzifikaci léčby. Rozhodujícím momentem pro intenzifikaci léčby byl glykovaný hemoglobin vyšší než 53 mmol/mol ve dvou po sobě následujících návštěvách od 26. týdne. Pacienti, kteří dosáhli primárního cíle, přerušili užívání studijní medikace. Ukázalo se, že intenzifikaci léčby potřebovalo během trvání studie méně pacientů léčených IDegLira než pacientů léčených inzulinem glargin (37,4 % vs. 66,2 %). U pacientů na IDegLira byl signifikantně delší čas do intenzifikace léčby (medián > 2 roky/~1 rok u inzulinu glargin). IDegLira byl také účinnější v kompenzaci diabetu: významně více pacientů dosáhlo hodnot glykovaného hemoglobinu pod 53 mmol/mol (55,7 vs. 28,5 %) a více jich také dosáhlo těchto hodnot, aniž by jim vzrostla tělesná hmotnost (20,9 vs. 6,3 %). Pacienti na IDegLira také aplikovali v průměru méně jednotek inzulinu než nemocní na inzulinu glargin (36 vs. 51 U; odhadovaný rozdíl mezi terapiemi –14,9 U). Kombinace IDegLira byla také bezpečnější: jí léčení nemocní měli o 56 procent nižší výskyt závažných nebo potvrzených symptomatických hypoglykémií (0,38 vs. 0,86 příhody/pacientorok, p < 0,0001). Léčba kombinací IDegLira se ukázala jako dlouhodobě účinná léčba oddalující potřebu intenzifikace režimu a současně jako léčba bezpečná, významně snižující riziko závažných a symptomatických hypoglykémií.
ONSET 9: opět slibné výsledky pro rychlý aspart
Podání prandiálního inzulinu je dalším krokem v intenzifikaci léčby diabetu, běžně doporučovaným diabetikům 2. typu, kteří nedosahují kompenzace glykémie po jídle navzdory léčbě PAD či bazálním inzulinem. Fiasp je nový rychlý inzulin aspart, který kontinuálně prokazuje svou účinnost ve studiích ONSET. V Barceloně byly představeny výsledky studie ONSET 9, v nichž byl Fiasp srovnáván s inzulinem NovoRapid/NovoLog. Multicentrická, dvojitě zaslepená, treat‑to‑target studie trvala 16 týdnů a zahrnovala pacienty, kteří již dostávali tzv. dlouhý inzulin, bazální analog degludek a případně také metformin. Pacienti byli randomizováni buď k přidání Fiasp, nebo NovoRapid/NovoLog. Ukázalo se, že při léčbě inzulinem Fiasp došlo k signifikantnímu snížení glykovaného hemoglobinu ve srovnání s NovoRapid/ NovoLog. Fiasp se také ukázal jako superiorní vůči NovoRapid/NovoLog ve snižování postprandiální glykémie jednu hodinu po jídle. Dosáhl signifikantních výsledků. Navíc při léčbě Fiasp docházelo ke statisticky významně nižšímu výskytu potvrzených závažných hypoglykémií, které vyžadují terapeutický zásah. „Fiasp by měl být preferovaným rychlým inzulinem při terapii bazál‑bolus díky jeho účinnosti a větší bezpečnosti z hlediska výskytu závažných a potvrzených symptomatických hypoglykémií,“ uvedl na sympoziu Novo Nordisk prof. Stephen C. Bain, Diabetes Research Unit Cymru, Swansea University Medical School, Velká Británie. Doplnil, že v Evropě je možné Fiasp podávat i pediatrické populaci pacientů.
SUSTAIN 8: přímé srovnání semaglutidu s kanagliflozinem
Zavedení agonistů receptoru GLP‑1 do léčby diabetu 2. typu znamenalo velký průlom – podařilo se díky nim nejen zlepšit kompenzaci diabetu, ale ovlivnit i další metabolické parametry, zejména hmotnost. Agonisté receptoru GLP‑1 navíc v posledních letech prokazují, že mají kardiovaskulární benefity, což je pro polymorbidní pacienty s vysokým až velmi vysokým KV rizikem velmi dobrá zpráva. Nejsilnější dostupné neinzulinové antidiabetikum je agonista GLP‑1 semaglutid. Má vysokou, 94% homologii s lidským GLP‑1, je připraven stejnou technologií jako liraglutid a je odolný vůči štěpení enzymem DPP‑4. Vzhledem k dlouhému biologickému poločasu je možné podávat semaglutid jen jednou týdně. Semaglutid byl testován v klinickém programu SUSTAIN, který stále vydává nová data. Na kongresu EASD v Barceloně jich bylo představeno hned několik. Agonisté GLP‑1 a glifloziny jsou podle aktuálních konsensů doporučeny v druhé linii léčby po metforminu a úpravě životního stylu, existuje však jen málo přímých srovnání účinnosti a bezpečnosti těchto lékových skupin. Proto byly ve studii SUSTAIN 8 porovnány účinky semaglutidu s inhibitorem SGLT‑2 kanagliflozinem. Studie zahrnovala 788 osob s diabetem 2. typu průměrného věku 56,6 roku, 46 procent tvořily ženy. Pacienti užívali metformin a jejich glykovaný hemoglobin se pohyboval mezi 53 a 91 mmol/mol. Nemocní byli randomizováni buď k podávání 1 mg semaglutidu jednou týdně subkutánně, nebo k podávání kanagliflozinu 300 mg per os jednou denně. Celkem 52 týdnů trvající studie zahrnovala 8 týdnů titrace a 44 týdnů léčby. Sledovány byly především rozdíly v glykovaném hemoglobinu a tělesné hmotnosti. Ukázalo se, že uživatelé semaglutidu dosáhli 1,5% snížení glykovaného hemoglobinu po 52 týdnech léčby ve srovnání s průměrným 1% poklesem u osob léčených kanagliflozinem (p < 0,0001). Pacienti léčení semaglutidem měli v 66 procentech případů glykovaný hemoglobin nižší než 53 mmol/mol, zatímco u těch léčených kanagliflozinem mělo tytéž hodnoty 45 procent pacientů (p < 0,0001). Celkem 53 procent pacientů užívajících semaglutid mělo glykovaný hemoglobin 47,5 mmol/mol nebo méně, 24 % pacientů léčených kanagliflozinem mělo glykovaný hemoglobin 47,5 mmol/mol nebo méně (p < 0,0001).
Dospělí pacienti s diabetem 2. typu randomizovaně přiřazení k léčbě agonistou GLP‑1 semaglutidem dosáhli tedy většího snížení glykovaného hemoglobinu a více redukovali tělesnou hmotnost než pacienti léčení inhibitorem SGLT‑2. Nemocní léčení semaglutidem zhubli v průměru 5,3 kg za 52 týdnů, zatímco pacienti na kanagliflozinu zhubli průměrně 4,2 kg (p = 0,0029).
Post hoc analýza studie SUSTAIN 9 testovala bezpečnost a účinnost semaglutidu přidaného k inhibitoru SGLT‑2
Jak už bylo řečeno, účinnost a bezpečnost semaglutidu u pacientů s diabetem 2. typu byla zkoušena v rozsáhlém klinickém programu SUSTAIN, v němž byl semaglutid srovnáván nejen s placebem, ale i s jinými agonisty GLP‑1, s inhibitorem DPP‑4 sitagliptinem, s kanagliflozinem nebo referenčním inzulinem glargin. Semaglutid byl testován buď v monoterapii, nebo jako přídatná léčba k PAD nebo bazálnímu inzulinu. Studie SUSTAIN 9 srovnávala semaglutid v dávce 1 mg s placebem po přidání k výchozí léčbě inhibitorem SGLT‑2 u pacientů, kteří již užívali (nebo neužívali) metformin či sulfonylureu. Ve zkratce, studie ukázala, že změny glykovaného hemoglobinu během 30 týdnů (primární cíl) byly větší při léčbě semaglutidem vs. placebo, stejně jako změny tělesné hmotnosti (sekundární cíl). Při kombinaci semaglutidu s gliflozinem nebyla zaznamenána žádná bezpečnostní rizika. V Barceloně byly představeny výsledky post hoc analýzy této studie, která se zaměřila na to, zda účinek semaglutidu na glykovaný hemoglobin a tělesnou hmotnost bude stejný bez ohledu na to, jaký inhibitor SGLT‑2 nemocní dostali. Sledován byl i profil nežádoucích účinků. Komparátorem bylo placebo. Pacienti užívali empagliflozin, kanagliflozin nebo dapagliflozin, ev. další glifloziny dostupné jen v Japonsku. Ukázalo se, že mezi druhem gliflozinu a konečným léčebným efektem není statisticky významná interakce. Očekávatelně se ukázalo, že nemocní na semaglutidu dosáhli větší redukce glykovaného hemoglobinu a tělesné hmotnosti ve srovnání s placebem. Profil nežádoucích účinků se nelišil mezi jednotlivými podskupinami podle druhu gliflozinu přidaného buď k semaglutidu, nebo k placebu.
Studie SUSTAIN 10: semaglutid versus liraglutid ve snižování glykovaného hemoglobinu a hmotnosti
Cenné poznatky pro reálnou klinickou praxi přinesly výsledky studie SUSTAIN 10, která mezi sebou srovnávala dvě účinná analoga receptoru GLP‑1, liraglutid a novější semaglutid, a to u 577 diabetiků dosud léčených PAD (metformin, sulfonylurea, gliflozin). Liraglutid patří v Evropě k nejpředepisovanějším zástupcům inkretinů a nejobvyklejší je právě testovaná dávka 1,2 mg jednou denně. Semaglutid byl ve studii podáván v dávce 1 mg týdně. Pacienti ve studii SUSTAIN 10 byli typičtí, jejich průměrný věk činil 59,5 roku, tělesná hmotnost 97 kg a průměrný glykovaný hemoglobin byl 66 mmol/mol. Z hlediska pohlaví mírně převažovali muži. Pacienti, randomizovaní k jedné ze dvou terapií, byli sledováni po dobu 30 týdnů. Kromě kompenzace diabetu a tělesné hmotnosti byla hodnocena také spokojenost s léčbou pomocí dotazníku Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire.
Ukázalo se, že pokles glykovaného hemoglobinu byl větší u nemocných léčených semaglutidem (průměrný pokles glykovaného hemoglobinu o 1,7 procentního bodu vs. 1 procentní bod na liraglutidu, p < 0,0001, ETD –0,69 procentní bod). Na semaglutidu dosáhlo 80,4 procenta pacientů glykovaného hemoglobinu pod 53 mmol/mol ve srovnání s 45,9 procenta pacientů na liraglutidu (OR = 5,98; p < 0,0001) a 58,5 procenta vs. 24,8 procenta dosáhlo hodnoty ≤ 47,5 mmol/mol (OR = 4,84; p < 0,0001). Pacienti na semaglutidu zhubli průměrně o 5,8 kg, na liraglutidu o 1,9 kg (ETD –3,83 kg; 95% CI –4,57 až –3,09; p < 0,0001). Úbytku tělesné hmotnosti o nejméně pět procent dosáhlo 55,9 procenta nemocných na semaglutidu a 17,7 procenta na liraglutidu (OR = 5,89; p < 0,0001), ale pacienti hubli i více: nejméně desetiprocentní redukce dosáhlo 19 procent osob na semaglutidu a 4,4 procenta na liraglutidu (OR = 4,99; p < 0,0001). Kompenzace diabetu (glykovaný hemoglobin < 53 mmol/mol) bez závažných nebo potvrzených symptomatických hypoglykémií a bez přírůstku hmotnosti dosáhlo 75,6 procenta pacientů na semaglutidu a 36,8 procenta na liraglutidu (OR = 6,07; p < 0,0001). Zlepšení subjektivní spokojenosti s léčbou bylo dosaženo u obou skupin. Nežádoucí účinky vyžadující rychlou léčbu (treatment‑emergent adverse events) se vyskytly u 70 procent pacientů na semaglutidu a 66 procent na liraglutidu (5,9 % a 7,7 % závažných), žádné ale nebyly fatální. Nejčastěji se vyskytovaly nežádoucí účinky v oblasti trávicího traktu (44 % u semaglutidu a 38 % u liraglutidu). Nežádoucí účinky vedly k ukončení léčby jen u malého procenta nemocných (11 % u semaglutidu a 6,6 % u liraglutidu).
Autoři studie shrnuli, že semaglutid podávaný v dávce 1 mg týdně byl superiorní vůči liraglutidu 1,2 mg denně ve snižování glykovaného hemoglobinu a tělesné hmotnosti. Bezpečnostní profil byl srovnatelný mezi oběma léky, kromě gastrointestinálních nežádoucích účinků, které byly o něco vyšší u pacientů léčených semaglutidem.
Studie SCALE: Účinek liraglutidu v dávce 3 mg na kompenzaci obézních diabetiků 2. typu Liraglutid v dávce 1,8 mg nebo nižší podávaný jednou denně společně s bazálním inzulinem je etablovanou a účinnou léčbou diabetu 2. typu. Liraglutid ve vyšší dávce 3 mg je už i v České republice schválen pro léčbu diabetiků s obezitou, u nichž se standardními postupy nedaří tělesnou hmotnost snížit. Na kongresu publikovaná studie SCALE zkoumala účinnost a bezpečnost liraglutidu 3 mg v kombinaci s bazálním inzulinem u diabetiků s BMI ≥ 27 kg/m2 (průměr byl 36 kg/m2), kteří byli současně léčeni intenzivní behaviorální terapií (IBT). Tato dvojitě zaslepená 56týdenní studie randomizovala téměř 400 lépe a hůře kompenzovaných pacientů (glykovaný hemoglobin 42–85 mmol/mol, průměr 62 mmol/mol) a podávala jim buď liraglutid 3 mg, nebo placebo. Dávky inzulinu byly u všech osob titrovány každý týden s cílem dosáhnout stejných cílů glykémie nalačno (průměrné hodnoty byly 8 mmol/l). Jednalo se o komplikovanější pacienty průměrného věku 57 let, u nichž diabetes trval nejméně 12 let. Ukázalo se, že průměrný rozdíl v glykovaném hemoglobinu od začátku léčby do 56. týdne byl –1,09 procenta u liraglutidu vs. –0,55 procenta u placeba (odhadovaný rozdíl mezi terapiemi – ETD je –0,53, p < 0,0001). Průměrný rozdíl v glykémii nalačno mezi začátkem a koncem studie byl –1,02 mmol/l na liraglutidu vs. –0,64 mmol/l na placebu (ETD –0,39, p = 0,1502). Na konci studie bylo rovněž zaznamenáno zlepšení v sedmibodovém glykemickém profilu měřeném selfmonitoringem. U pacientů na liraglutidu došlo k průměrnému dennímu poklesu o 2,2 mmol/l, zatímco u osob na placebu to bylo o 1,5 mmol/l (ETD –0,69, p = 0,0032). U pacientů na liraglutidu došlo také k menšímu navýšení počtu jednotek inzulinu během trvání studie: 2,8 U vs. 17,8 U na placebu (ETD –15 U, p < 0,0001). Počet pacientů, kteří dosáhli složeného cíle glykovaného hemoglobinu pod 53 mmol/l a ≥ 5% úbytku tělesné hmotnosti, byl významně vyšší ve skupině léčené liraglutidem než placebem (39,0 % vs. 13,9 %, OR = 3,94, p < 0,0001). A podobně, složeného cíle glykovaného hemoglobinu pod 53 mmol/l, ≥ 5% úbytku tělesné hmotnosti a žádné potvrzené hypoglykémie dosáhlo 17,8 procenta pacientů na liraglutidu a 6,2 procenta na placebu (OR = 3,28, p = 0,0006). Potvrzená závažná hypoglykémie se vyskytla v poměru 4,25 příhody/pacientorok na liraglutidu a 2,99 příhody/pacientorok na placebu u pacientů, kteří užívali sulfonylureu. Pokud ji neužívali, byl poměr 2,90 vs 4,75 příhody/pacientorok ve prospěch léčby liraglutidem.
Studii SCALE lze shrnout tak, že nedostatečně kompenzovaní obézní diabetici dosahovali lepší kontroly glykémie, pokud byli léčeni liraglutidem v dávce 3 mg a intenzivní kognitivní terapií nad rámec dosavadní terapie, než když měli placebo a kognitivní terapii. Navíc tito nemocní dosáhli lepší kompenzace bez zvýšeného rizika hypoglykémií a s menším navýšením počtu jednotek bazálního inzulinu. Léčba liraglutidem uspěla také na poli obezitologickém, nemocní dosáhli klinicky relevantního snížení tělesné hmotnosti.
Hlas dat z reálné klinické praxe
Dr. Marc Evans z University Hospital Llandough, Cardiff, Velká Británie, připomněl sílící tendence porovnávat výstupy z kontrolovaných klinických studií s daty z reálné klinické praxe (RWE), jejichž relevance v posledních letech sílí. RWE hodnotí skutečný dopad léčby na neselektovanou populaci pacientů, a poskytuje tak cenné informace o účinnosti a bezpečnosti léčby, stejně jako o její nákladové efektivitě, vlivu na kvalitu života pacientů a o perzistenci a adherenci. „Výsledky zaznamenané v klinických studiích nejsou vždy pozorovány také v klinické praxi. Asi největší podíl na tom má nízká adherence nemocných k léčbě,“ uvedl dr. Evans. Randomizace je v RWE studiích nahrazována metodou tzv. propensity score matching, která spočívá ve srovnávání párů ze skupin s podobnými výchozími charakteristikami. „V případě liraglutidu se ukazuje, že dosahuje v klinické praxi srovnatelných výsledků jako v klinických studiích,“ konstatoval dr. Evans. Např data ze skandinávského diabetologického registru (Lancet Diab Endocrinol 2019) ukázala na vzorku více než 23 000 nemocných, že liraglutid je spojen s významně nižším rizikem MACE (závažných nežádoucích KV příhod) než inhibitor DPP‑4. Studie SPARE, prezentovaná letos na kongresu Americké diabetologické asociace (ADA), hodnotila výsledky pacientů, kteří dosud nebyli léčeni analogy GLP‑1 receptoru a byla jim nasazena léčba semaglutidem jako součást jejich standardní terapie diabetu 2. typu. Primárním cílem byly změny glykovaného hemoglobinu, sekundárně byla sledována také hmotnost, lačná a postprandiální glykémie a další faktory. Do studie bylo zahrnuto 766 pacientů, kteří užívali buď semaglutid 0,5 mg, nebo semaglutid 1 mg. Pacienti byli navíc hodnoceni i podle toho, jakou konkomitantní léčbu užívali (1–3 PAD, bazální inzulin). Oproti výchozímu stavu došlo na konci sledování k signifikantnímu poklesu glykovaného hemoglobinu, tento pokles byl srovnatelný mezi uvedenými podskupinami a nelišil se ani mezi různými dávkováními semaglutidu. Celkem 44 procent pacientů dosáhlo hodnot pod 53 mmol/mol a 77 procent pod 63 mmol/mol. Podskupiny také dosáhly srovnatelného snížení hmotnosti. Skoro 30 procent nemocných dosáhlo redukce hmotnosti o 5 procent nebo více, 5,6 procenta redukce o 10 procent a více. Dr. Evans shrnul také výsledky americké RWE studie se semaglutidem, rovněž prezentované letos na kongresu ADA, a výsledky RWE studií SURE, které mapovaly účinnost semaglutidu v závislosti na lokální klinické praxi. Opět byla kromě kompenzace diabetu sledována tělesná hmotnost a změny kvality života. „Zmíněné studie se semaglutidem z reálné klinické praxe svými časnými daty potvrzují to, co bylo o tomto analogu GLP‑1 zjištěno v klinických studiích,“ uzavřel dr. Evans.
Nová progresivní doporučení ESC a EASD 2019
Na závěr se sluší připomenout to hlavní z letos publikovaných doporučených postupů pro léčbu diabetu, která jsou konsensem Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro studium diabetu (EASD). Klíčové je to, že zohledňují nové důkazy získané z kardiovaskulárních outcomových studií. Z tohoto důvodu jsou u pacientů s KV onemocněním aterosklerotického původu nebo s vysokým a velmi vysokým KV rizikem preferovány již v první linii inhibitory SGLT‑2 a agonisté receptoru GLP‑1, které mají silný průkaz KV benefitu u diabetiků 2. typu (významná redukce MACE). U dosud neléčených pacientů je možné začít buď metforminem, nebo uvedenými léky; pokud není dosaženo cílového glykovaného hemoglobinu, léčba má být intenzifikována. U pacientů již léčených metforminem lze inhibitory SGLT‑2 nebo agonisty receptoru GLP‑1 přidat hned a léčbu případně dále intenzifikovat podle kompenzace. Podpoření této léčby formou guidelines je mimořádně důležité, protože by mohlo zrychlit její implementaci do skutečné klinické praxe. Např. americká data totiž zatím ukazují, že méně než devět procent pacientů s diabetem a KV onemocněním aterosklerotického původu užívá léky, které mohou zlepšit jejich KV prognózu. Diabetiků se bezprostředně dotýkají také nová doporučení ESC/EAS pro management dyslipidémií, která ve skupinách s velmi vysokým a vysokým KV rizikem ještě snížila cílové hodnoty LDL cholesterolu a vznesla požadavek na současné snížení hodnot alespoň o 50 procent výchozích koncentrací LDL cholesterolu.
Zdroj: MT