ECMO a koagulace – tanec na špičce ledovce

Praha v letošním roce hostila sedmý ročník evropské konference zabývající se mimotělními terapiemi v podpoře života EuroELSO 2018. Samozřejmou součástí byl nespočet přednášek na téma extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) z různých pohledů. Lunch sympozium firmy CSL Behring připomnělo jednu z nejčastějších komplikací provázejících průběh terapie pomocí ECMO. Poruchy srážlivosti, a to jak krvácení, tak riziko vzniku trombů, jsou při užití mimotělního oběhu velice častým jevem. Na toto téma hovořili MUDr. Tomáš Kotulák, Ph.D., z Kliniky anesteziologie a resuscitace IKEM, a Dr. Dirk Lunz z Oddělení anesteziologie a kritické péče Univerzitní nemocnice v Regensburgu.

Metoda ECMO byla poprvé úspěšně použita v roce 1972 u 22letého pacienta se syndromem akutní dechové tísně (ARDS), mladý muž v kritickém stavu byl napojen 75 hodin. Od té doby uběhlo mnoho vody a využití ECMO se výrazně rozšířilo. Spolu s navýšením počtu výkonů ale došlo i ke vzestupu výskytu komplikací, nejen kvůli prostému zvýšení počtu pacientů plynoucímu z přibývajícího počtu center, ale i díky rozšíření indikací použití ECMO. Venovenózní (V‑V) systém se používá u život ohrožujícího respiračního selhání, kde je funkce srdce dostačující, vzrůstá zájem o užití V‑V ECMO jako mostu k transplantaci plic. V případě nedostatečného srdečního výdeje nebo plicního a srdečního selhání v kombinaci se volí arteriovenózní systém (A‑V).

Pacienta napojeného na ECMO charakterizuje stav balancující mezi krvácením a zvýšenou tvorbou trombů. Svou roli zde hraje mnoho faktorů vyplývajících ze samotného využití přístroje, z pacientova stavu a z lékařských zásahů. Z tohoto důvodu je kontrola, prevence a případná léčba koagulopatie kruciální. Krvácení se nejčastěji objevuje v místě chirurgického ošetření nebo kanylace, dále je častá plicní a gastrointestinální hemoragie. Nejvíce obávané a závažné je však spontánní intrakraniální krvácení, kde se přežití pohybuje v rozmezí 8–30 %.

Příčin krvácení může být mnoho, například aktivace nebo konzumpce destiček v okruhu ECMO způsobuje trombocytopenii. V těchto případech se kombinuje faktor přístroje se sklonem nemocného k nízkému počtu destiček z důvodu závažného stavu. Cílem terapie je udržení počtu trombocytů nad hranicí 100 000/µl, při známkách krvácení nebo před chirurgickým výkonem je podán trombocytární náplav. Další, byť ne tak častou příčinou krvácení je nízká koncentrace fibrinogenu spojená s hyperfibrinolýzou. Vzhledem k tomu, že fibrinogen není v těle skladován a secernován v případě potřeby, je nutné ho při nedostatku suplementovat, kupříkladu koncentrátem Haemocomplettan‑P^®CSL Behring nebo kryoprecipitátem. Nízká koncentrace faktoru XIII je také častou komplikací, která je léčitelná substitucí koncentrátem faktoru XIII (Fibrogammin‑P, CSL Behring; v ČR není registrován) nebo kryoprecipitátem. Hemolýza kriticky nemocných se vyskytuje u 18 % pacientů na ECMO. Koncentrace volného hemoglobinu v plazmě (PFHb, plasma free hemoglobin) je zvýšena právě při intravaskulární hemolýze a lze ho využít k diagnostice a sledování rozpadu erytrocytů. Volný hemoglobin je pro organismus toxický pro endoteliální buňky. Precipitace volného hemoglobinu může způsobit akutní ledvinné poškození a přes vychytávání oxidu dusnatého (NO) hemoglobin způsobuje vazokonstrikci. Vysoké procento nemocných se také potýká se získaným von Willebrandovým syndromem, jenž byl poprvé popsán jako Heydův syndrom, a to ve spojitosti s těžkou stenózou aortální chlopně. Dochází k poklesu vysokomolekulárních multimerů von Willebrandova faktoru (VWF), který je strukturálně a funkčně defektní, v důsledku toho dochází ke krvácivým komplikacím a je zde i vysoké riziko krvácení při chirurgickém výkonu. Diagnostika se opírá o základní koagulační testy doplněné o speciální vyšetření VWF antigenu (VWF:Ag) a VWF:R Co (ristocetin kofaktor) a o analýzu funkce krevních destiček, eventuálně schopnosti vazby VWF na kolagen (collagen binding assay). V případě poruchy je namístě zvážit pokračování v terapii ECMO, upravit rychlost pumpy. Lze podat desmopresin, faktor VIII a VWF‑C (Haemate‑P^®, CSL Behring) nebo čerstvou mraženou plazmu či kryoprecipitát.

Jednotky intenzivní péče v poslední době využívají k vyšetření koagulace tromboelastografii přístrojem TEG nebo ROTEM. Vyšetření probíhá z plné krve, ROTEM odhaluje poruchy u různých složek koagulačního systému a dokáže určit, zda je potřeba terapeuticky zasáhnout. Nemocní na ECMO jsou vysoce rizikoví a každý zásah by měl být pečlivě zvážen, jelikož může křehkou rovnováhu mezi krvácením a hyperkoagulačním stavem posunout a přivodit zbytečné komplikace. Základem péče o pacienta s ECMO je správná indikace a každodenní evaluace nutnosti pokračování v terapii, jelikož ECMO je dobrým nástrojem ke zvládnutí stavu kritického pacienta, ale nese s sebou určitá rizika, jež je třeba často zvažovat.

Zdroj: MT