Familiární hypercholesterolémie a lipoprotein(a)
Lipoprotein(a) – Lp(a) je geneticky determinovaný rizikový faktor kardiovaskulárních (KV) onemocnění – jeho zvýšené koncentrace jsou asociovány se zvýšeným rizikem aterosklerotických KV příhod. Měření Lp(a) je doporučeno provést jednou za život a toto vyšetření by měli absolvovat všichni pacienti s předčasnou ICHS v osobní či rodinné anamnéze či s rekurencí KV příhod při nízkých koncentracích LDL cholesterolu v krvi. Má‑li lékař pacienta s podezřením na familiární hypercholesterolémii (FH) a tento pacient má také vysoké hodnoty Lp(a), je vhodné provést tzv. korekci hodnoty LDL‑C a teprve potom zhodnotit, zda jedinec splňuje kritéria pro FH.
O problematice Lp(a) a jeho vlivu na naměřené koncentrace LDL cholesterolu (LDL‑C) v krvi jak u běžné populace, tak u populace osob s FH hovořil na 25. kongresu o ateroskleróze loni v prosinci prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc., z II. interní kliniky FN u svaté Anny v Brně.
Za hraniční hodnotu Lp(a) se považuje 0,3 g/l (30 mg/dl či 75 nmol/l). Výskyt Lp(a) v populaci nemá gaussovské rozdělení, naprostá většina populace má hodnoty relativně nízké a jen asi u 20 procent se vyskytují hodnoty od 50 mg/dl, které lze považovat za rizikové z pohledu výskytu KV onemocnění. Měření Lp(a) je doporučeno provést jednou za život, protože je geneticky determinován, a toto vyšetření by měli absolvovat všichni pacienti s předčasnou ICHS v osobní či rodinné anamnéze či s rekurencí KV onemocnění při nízkých koncentracích LDL‑C. Jak upozornil prof. Soška, pokud má pacient hodnoty Lp(a) vyšší než 180 mg/dl, řadí se automaticky do kategorie vysokého rizika aterosklerotických KV onemocnění. Lp(a) zvyšuje riziko vzniku trombu na aterosklerotickém plátu.
Koncentrace Lp(a) úzce souvisí s koncentrací LDL‑C. Lp(a) je částice LDL, na níž je navázána bílkovinná složka apo(a). Stejně jako LDL částice tedy logicky nese LDL‑C. „Měříme‑li v laboratoři LDL cholesterol, měříme současně i cholesterol v Lp(a). Při vysokých hodnotách nám Lp(a) falešně nadhodnocuje výsledek měření LDL cholesterolu. V takovém případě by se z hodnot LDL cholesterolu měl odečíst cholesterol nesený částicemi Lp(a),“ doporučil prof. Soška.
Jedinci s FH mají častěji než běžná populace vysoké hodnoty Lp(a) – udává se, že zvýšený Lp(a) má 30 až 35 procent pacientů s FH. Vysoké koncentrace Lp(a) jsou spojeny s vyšším rizikem infarktu myokardu (IM), stenózy aorty a případně i cévní mozkové příhody– riziko IM je u osob s vysokou koncentrací Lp(a) zvýšeno přibližně třikrát ve srovnání s osobami s nižší hodnotou (za vysokou hodnotu se považuje více než 50 mg/dl neboli 105 nmol/l). Co způsobuje, že je Lp(a) spojen s tímto vyšším rizikem srdečních příhod, není v současné době známo. Jak už bylo uvedeno, koncentrace Lp(a) je, podobně jako FH, dědičná a nesouvisí s dietou, cvičením ani obezitou. Profesor Soška zdůraznil, že u pacientů s FH by měla být hodnota Lp(a) vždy změřena, jednak proto, že jim může dále zvyšovat KV riziko, a jednak proto, že lidé s vysokou koncentrací Lp(a) mohou být velmi podobní lidem s FH – vzhledem k tomu, že se jedná o dědičné onemocnění, mohou mít lidé s vysokým Lp(a) v rodině časné IM, podobně jako rodiny s FH.
Mohou zvýšené hodnoty Lp(a) ovlivnit diagnostiku FH? To je poměrně nová problematika, ale ukazuje se, že současné metody stanovení LDL‑C, na jejichž základě se diagnostikuje FH, od sebe neumožňují oddělit množství cholesterolu neseného v částicích LDL a množství cholesterolu neseného v částicích Lp(a). Jinak řečeno, při laboratorním měření cholesterolu v krvi se stanovuje součet cholesterolu neseného LDL částicemi a cholesterolu neseného Lp(a) částicemi. U pacientů, kteří mají vysoký Lp(a), tak dojde k nadhodnocení skutečné výše jejich LDL‑C. Mohou tak být nesprávně zařazeni mezi nemocné s FH, i když jejich skutečná výše LDL‑C tomu neodpovídá. Co lze dělat? Prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc., doporučuje, že v případě, že má lékař pacienta, u něhož má podezření na FH, a tento pacient má také vysoké hodnoty Lp(a), je vhodné provést tzv. korekci hodnoty LDL cholesterolu – z laboratorní hodnoty LDL‑C se odečte podíl cholesterolu, který připadá na Lp(a), a teprve potom se provede kategorizace, zda pacient splňuje, či nesplňuje kritéria pro FH.
Pokud je k dispozici genetické vyšetření na FH, které u pacienta prokazuje mutaci v genu pro LDL receptor či apoB, potom rozdíly v koncentracích cholesterolu nesených LDL částicemi a Lp(a) částicemi nehrají významnou roli, genetické vyšetření je silnější argument pro stanovení diagnózy FH. Pokud ale mutace v genech není známa a pacient třeba ani nemá šlachové xantomy, a diagnostika tedy stojí významně na tom, jaké má pacient koncentrace LDL cholesterolu, potom zde výše Lp(a) může hrát významnou roli.
Léčba ke snížení hodnot Lp(a) je kontroverzní. V současné době neexistují žádné klinické studie, které by prokázaly, že snížení Lp(a) snižuje výskyt IM nebo mozkových příhod. Hodnoty Lp(a) lze dnes snížit pomocí aferézy nebo pomocí moderních léků, inhibitorů PCSK9, které v ČR již řada pacientů užívá. Nejrozšířenější hypolipidemika, statiny, nemají na Lp(a) žádný vliv. Všechny tyto uvedené terapie současně snižují LDL cholesterol v krvi. Probíhají klinické studie s novými léky, které snižují hodnoty Lp(a) bez snížení LDL cholesterolu – tyto studie by měly pomoci objasnit úlohu léčby Lp(a).
Shrnuto, každý nemocný s podezřením na FH by měl mít vyšetřenu také koncentraci Lp(a), neboť ta může zkreslit diagnózu FH. Mezi léčebné postupy, které je třeba zvážit při vysoké koncentraci Lp(a), patří statiny ke snížení LDL cholesterolu a prevenci srdečních příhod (to je zvláště důležité, pokud má pacient FH) a protisrážlivé léky, pokud se předpokládá, že zvýšená koncentrace Lp(a) způsobuje problémy se srážlivostí krve. Ani jedna z těchto léčebných metod nesnižuje Lp(a), ale pomáhá předcházet následkům jeho vysoké koncentrace.