Familiární hypercholesterolemie v kazuistice

SOUHRN

Familiární hypercholesterolemie (FH) je dědičné onemocnění, které prokazatelně zvyšuje riziko vzniku aterosklerotických komplikací. Prevalence tohoto onemocnění je vyšší mezi kardiologickými pacienty než u běžné populace. Považujeme proto za správné vzhledem k dosažitelné a účinné léčbě, aby byli pacienti včas diagnostikováni a adekvátně léčeni podle stratifikace kardiovaskulárního rizika. V případě progredující aterosklerózy je tak možné předejít kardiovaskulárním komplikacím. Základem léčby by měl být statin podávaný ve vysoké a účinné dávce v kombinaci s ezetimibem. Při splnění úhradových kritérií by měla být léčba doplněna o inhibitory PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9). Všem pacientům s FH poskytují péči pracoviště projektu MedPed (Make early diagnosis to Prevent early deaths in Medical Pedigrees).

Klíčová slova: familiární hypercholesterolemie · kardiovaskulární riziko · statin · inhibitory PCSK9

SUMMARY

Familial hypercholesterolemia (FH) is a hereditary disease that evidently increases the risk of atherosclerotic complications. The prevalence of this disease is higher among cardiac patients than in the general population. We therefore consider it appropriate, given the currently available and effective treatment, for patients to be diagnosed early and adequately treated according to the cardiovascular risk. Cardiovascular complications can thus be prevented in the case of progressing atherosclerosis. Treatment should be based on a high and effective dose of statin in combination with ezetimibe and, at the same time, with PCSK9 inhibitors meeting all reimbursement criteria. All patients with FH are provided with care by the MedPed project (Make early diagnosis to Prevent early deaths in Medical Pedigrees).

Key words: familial hypercholesterolemia · cardiovascular risk · statin · PCSK9‑inhibitors

ÚVOD

Familiární hypercholesterolemie (FH) je charakterizována sníženou clearance částic LDL cholesterolu (cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě, LDL‑C) a je zároveň nejčastějším monogenně dědičným metabolickým onemocněním (tab. 1). U tohoto onemocnění je výrazně sníženo vychytávání částic LDL‑C v porovnání se zdravými jedinci, a to v důsledku autozomálně dominantní (velmi vzácně i recesivní) mutace v jednom ze tří genů, které jsou nezbytné k vazbě LDL částice na LDL receptor na povrchu hepatocytu.¹ Počet pacientů s heterozygotní formou, respektive s frekvencí výskytu FH je vyjádřen poměrem je 1 : 250 (homozygotů 1 : 160 000–300 000). Podle dostupných informací je v České republice okolo 40 000 nemocných s heterozygotní konstitucí a 30–60 homozygotů.² Ne všichni pacienti však mohou být identifikováni, a to vzhledem k překryvu tíže laboratorní poruchy u homozygotů FH a heterozygotů s těžkou formou FH (severe FH). Za urychlení vývoje postižení aterosklerotických tepen může zvýšená koncentrace LDL‑C v krvi, která zvyšuje jak morbiditu, tak mortalitu svých nositelů. Proto jsou pacienti s FH při stejné hodnotě LDL‑C ohroženi až pětkrát vyšším rizikem výskytu aterotrombotické příhody než pacienti s jinou dyslipidemií.³

Heterozygoti FH mají koncentraci LDL‑C zvýšenou asi 2–3krát v porovnání se zdravou populací. O familiární hypercholesterolemii můžeme tedy uvažovat při koncentraci LDL‑C vyšší než 5 mmol/l (při splnění ostatních laboratorních kritérií – koncentrace celkového cholesterolu > 8 mmol/l a triglyceridů < 3 mmol/l). Homozygoti FH mají koncentraci LDL‑C zvýšenou až 10krát oproti zdravým dospělým. U homozygotů se vyskytuje koncentrace LDL‑C okolo 13 mmol/l a vyšší.^4,5 Za vysoce rizikové faktory můžeme považovat kouření, mužské pohlaví, pozitivní rodinnou anamnézu předčasné ischemické choroby srdeční (ve věku do 55 let u mužů a do 60 let u žen), koncentraci lipoproteinu (a) [Lp(a)] vyšší než 75 nmol/l, koncentraci HDL cholesterolu (cholesterol v lipoproteinech o vysoké hustotě, HDL‑C) nižší než 1 mmol/l, diabetes mellitus, hypertenzi, chronickou renální insuficienci (glomerulární filtrace < 0,5 ml/s/1,73 m²) a index tělesné hmotnosti (BMI) vyšší než 30 kg/m² a časný výskyt hypercholesterolemie ve věku před čtyřicátým rokem (tab. 2).⁶

KAZUISTIKA

Popisujeme případ 43letého muže, rekreačního sportovce, který má v osobní anamnéze pouze výskyt alergické rinitidy a v dětství podstoupil operaci appendixu. Jinak bez jiných onemocnění, úrazů a operací. Při pravidelné preventivní prohlídce před čtyřmi lety byl laboratorně vyšetřen s nálezem hodnoty celkového cholesterolu 7,46 mmol/l. Následně byla zahájena terapie rosuvastatinem v dávce 10 mg jednou denně. Pacient ji snášel poměrně dobře, ale zhruba po dvou měsících terapie se pro další dávku léků nedostavil. Při následné preventivní prohlídce po dvou letech uvedl, že se cítil dobře a nevěděl o nutnosti dlouhodobého užívání léků. Snažil se dodržovat dietu a užíval pouze některé potravinové doplňky. Podle laboratorních výsledků mu byla naměřena hodnota celkového cholesterolu 7,93 mmol/l, LDL‑C 5,61 mmol/l, HDL‑C 1,11 mmol/l. Pacientovi bylo doporučeno znovu zahájit terapii statinem; tu odmítal a po tříměsíční dietě požadoval opakovanou kontrolu lipidogramu. S odstupem tří měsíců mu byla znovu provedena kontrola lipodogramu, kde byla zjištěna progrese stavu. Hodnota celkového cholesterolu byla 8,26 mmol/l, LDL cholesterolu 5,96 mmol/l a HDL cholesterolu 0,98 mmol/l. Po detailní analýze rodinné anamnézy bylo zjištěno, že jeho otec zemřel ve 43 letech na akutní infarkt myokardu a matka se léčí s dyslipidemií. Po telefonické konzultaci s lipidologickou paradnou bylo dohodnuto, že pacient bude předán do péče nejbližšího centra MedPed; tam mu byla stanovena diagnóza familární hypercholesterolemie (FH). U pacienta byla opět zahájena terapie rosuvastatinem v dávce 20 mg jednou denně. Vzhledem k diagnóze bylo doporučeno také vyšetření dětí, jehož výsledkem byl pozitivní nález FH u 12leté dcery, která byla následně dispenzarizována v pediatrické části Med‑ Ped. Podle posledních výsledků lipidogramu došlo díky terapii rosuvastatinem v dávce 20 mg jednou denně u referovaného pacienta ke zlepšení hodnot celkového cholesterolu na 4,89 mmol/l, LDL‑C na 2,83 mmol/l a HDL‑C na 1,86 mmol/l.

DISKUSE

V kazuistice popisujeme pacienta s diagnózou familiární hypercholesterolemie, u kterého jsme se přesvědčili, že při tomto onemocnění jsou režimová opatření nedostatečná. Z tohoto případu jasně vyplývá, že účinná léčba statinem je v tomto případě nejen nezbytná, ale především nevyhnutelná.^7,8 Je nutné zdůraznit, že užívání statinů je celoživotní a intenzivní. Navíc rodiny s výskytem takové zátěže vyžadují vyšetření všech pokrevních příbuzných s cílem identifikace postižených osob, kterým je nutné nabídnout včasnou léčbu. Za zatím velmi málo probádanou považujeme otázku možností prevence vzniku aterotrombotických cévních komplikací ovlivňováním koncentrace cholesterolu u gravidních žen, neboť navzdory tomu, že se experimentální data o vztahu cholesterolemie matky a rizika aterosklerózy plodu jeví jako extrémně zajímavá, k terapeutickému využití strategií bezpečných pro matku i plod je jistě ještě dlouhá cesta. Z hlediska rovnováhy těchto faktorů lze s evropskými doporučeními pro plošný screening KV rizika souhlasit.^9,10 Na druhé straně, průzkum realizovaný v ordinacích českých praktických lékařů u pacientů ve věkových kategoriích, kdy evropské autority doporučují plošné stanovení KV rizika, ukázal vysokou prevalenci silných rizikových faktorů, a dokonce i nezanedbatelné zastoupení osob s manifestním onemocněním. Proto se aktuální uspořádání strategie k časné identifikaci rizikových osob v ČR jeví jako správné. Začíná už v dětském věku, kdy pediatrovy dotazy na rodinnou anamnézu rodičů a prarodičů mohou vést k identifikaci nejen postiženého dítěte, ale i jeho rodičů a dalších rodinných příslušníků.¹¹

ZÁVĚR

Každý praktický lékař se ve své praxi bude s pacienty s FH určitě setkávat, a to zcela jistě častěji, než je obecná prevalence heterozygotů FH v běžné populaci. Ze všeho nejdůležitější je tyto pacienty identifikovat. Záleží na každém lékaři, jestli se problematice FH bude věnovat sám, či s pomocí nejbližší lipidologické poradny, nebo zda pacienta po předchozí dohodě odešle do nejbližšího a nejvhodnějšího centra projektu MedPed. Tato centra se o pacienta s FH ráda postarají.

LITERATURA

1. Hyánek J. Hypercholesterolemie v těhotenství – patobiochemické a patofyziologické zajímavosti pro vývoj aterosklerózy a její hodnocení v metabolické ambulanci. Klin Biochem Metab 2013;4:208–214.

2. Zarek J, Koren G. The Fetal Safety of Statins: A Systematic Review and Meta‑Analysis. J Obstet Gynaecol Can 2014;36:506–509.

3. Chmelík Z, Vrablík M, Vaclová M, Lánská V. Vysoká prevalence kardiovaskulárních rizikových faktorů a neuspokojivá kontrola hladin LDL‑cholesterolu v populaci 40letých mužů a 50letých žen v České republice. Athero Rev 2016;1:111–115.

4. Galliver M. Media coverage of statins may have led to 2000 cardiovascular events. BMJ 2016;353:i3630. doi: 10.1136/bmj.i3630.

5. Vrablík M, Freiberger T, Bláha V, et al. Souhrn konsenzu panelu expertů European Atherosclerosis Society k otázce diagnostiky a klinickému vedení nemocných s familiární hypercholesterolemií. Hypertenze & kardiovaskulární prevence 2015;4:44–48.

6. Šatný M, Vrablík M. Moderní kombinační léčba ke snížení kardiovaskulárního rizika. Practicus 2018;4:21–23.

7. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis 2016;252:207–274.

8. Vrablík M. Léčba hypertenze k dlouhodobé spokojenosti pacienta i lékaře. Practicus 2015;14:23–24.

9. Napoli C, Ignarro LJ. Nitric oxide and atherosclerosis. Nitric Oxide 2001;5:88–97.

10. Palinski W, D’Armiento FP, Witztum JL, et al. Maternal hypercholesterolemia and treatment during pregnancy influence the long term progression of atherosclerosis in off spring of rabbits. Circ Res 2001;89:991–996.

11. Napoli C, Witztum JL, Calara F, et al. Maternal hypercholesterolemia enhances atherogenesis in normocholesterolemic rabbits, which is inhibited by antioxidant or lipid‑lowering intervention during pregnancy: an experimental model of atherogenic mechanisms in human fetuses. Circ Res 2000;87:946–952. 12. Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. ESC/EAS 2016.

Zdroj: MT