Farmakologické ovlivnění HDL cholesterolu u pacientů s diabetem 2. typu
Odhaduje se, že prevalence ischemické choroby srdeční (ICHS) se u pacientů s diabetes mellitus (DM) 2. typu pohybuje v rozmezí 26–35 %. Podle epidemiologických studií je roční incidence fatální nebo nefatální koronární příhody u pacientů s DM 2. typu 1–3 %, což je dvakrát více než u nediabetické populace. Studie z doby před masivním užíváním statinů udávají riziko úmrtí (mortalita obecná i mortalita kardiovaskulární) u pacientů s diabetem ve srovnání se stejně starými osobami bez diabetu významně vyšší, a to dvaapůlkrát u mužů a dokonce až čtyřikrát u žen. Zavedení nových diagnostických, intervenčních a léčebných metod bylo provázeno významným poklesem mortality na ICHS v obecné populaci, u osob s DM k tomuto pozitivnímu trendu dochází až v poslední době. Podle práce z roku 2004 (populace Framinghamské studie) došlo u pacientů s DM v poslední době k padesátiprocentní redukci četnosti kardiovaskulárních onemocnění. Absolutní riziko však u osob s DM zůstává nejméně dvakrát vyšší proti nediabetické populaci. Cholesterol je jeden z hlavních rizikových faktorů rozvoje ICHS v obecné populaci. U rizikové populace snížení koncentrace LDL cholesterolu významně redukuje mortalitu – snížení LDL cholesterolu o 1,03 mmol/l sníží riziko ICHS o 25 %. Na základě nejnovějších studií byly definovány přísněji cílové hodnoty pro koncentrace LDL cholesterolu – u rizikové populace (typicky osoby s diabetem 2. typu) by měly být hodnoty LDL cholesterolu nižší než 2,5 mmol/l (terapeutický cíl). Přitom na stejné úrovni celkové cholesterolémie, popřípadě koncentrace LDL cholesterolu, stále přetrvává zvýšené kardiovaskulární riziko, a proto musí být u pacientů s diabetem podmíněno ještě jinými příčinami. Vedle hyperglykémie jsou vlastní příčinou vysoké prevalence a incidence ICHS u DM 2. typu důsledky inzulinové rezistence, které můžeme popsat jako symptomy syndromu inzulinové rezistence (Reavenův syndrom X), nověji nazývaného syndromem metabolickým. Hyperglykémie (a tedy i DM 2. typu) je jednou z manifestací tohoto syndromu. Neplatí to však opačně – tedy pouhá hyperglykémie bez jiných příznaků neznamená přítomnost metabolického syndromu. Pacientů, kteří splňují kritéria metabolického syndromu, je mezi diabetiky 2. typu okolo 80 %. Průměrný efekt snížení rizika kardiovaskulárních příhod a mortality dosažitelný statiny u diabetiků 2. typu se pohybuje okolo 25 % v relativním vyjádření u pacientů v primární prevenci. Přes tento úspěch není výsledkem snížení mortality diabetické populace na úroveň osob bez diabetu léčených v primární prevenci. Tato skutečnost je imperativem a výzvou pro hledání takových způsobů intervence, které vyváží handicap přítomnosti diabetu ve vztahu ke kardiovaskulárnímu riziku. Koncentrace HDL cholesterolu je snížena typicky v důsledku přítomnosti inzulinové rezistence. Studie VA-HIT prokázala inverzní korelaci mezi koncentrací HDL cholesterolu a rizikem kardiovaskulárních příhod. Jednou z nadějných cest snížení kardiovaskulárního rizika se tedy zdá být ovlivnění koncentrace HDL cholesterolu. Dvě velké studie (PROactive a FIELD) přinesly v poslední době výsledky, které zčásti odpovídají na klinický přínos této cesty. Fibráty
Fibráty snižují koncentrace triglyceridů o 20–50 % a zvyšují koncentraci HDL cholesterolu o 10–35 %. Účinek na koncentrace LDL cholesterolu je nekonstantní. Fibráty stimulují oxidaci mastných kyselin v buňkách svalových a jaterních, což vede ke snížené produkci VLDL v játrech a zvýšení aktivity lipoproteinové lipázy ve svalech s následným zvýšením katabolismu lipoproteinů bohatých na triglyceridy. Vlastní účinek fibrátů je zprostředkován vazbou na receptory PPARα, v jehož důsledku se zvyšuje exprese genů pro lipoproteinovou lipázu, snižuje se exprese genů pro apo C-III a zvyšuje exprese genů pro apo A-I. Studií, které prokazují klinický účinek ve smyslu ovlivnění rizika kardiovaskulárních komplikací při léčbě fibráty, je poměrně dost, nicméně z hlediska síly výpovědi se nemohou zatím rovnat výsledkům klinických studií se statiny, většinou nejde o primárně mortalitní studie s výjimkou níže uvedené studie FIELD (tab. 1).
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 9/2005, strana 71
Zdroj: